頭暈眩暈的臨床診斷

1、1,頭暈/眩暈的臨床診斷,2,暈 ！,3,內容,,4,頭暈/眩暈的概念,頭昏：頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經系統(tǒng)定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。頭暈：自身搖晃不穩(wěn)為主，運動狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉，可有神經系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。頭暈有時比眩暈病情嚴重。眩暈：一種運動性幻覺，感覺自身或外界物體在旋轉、升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經系統(tǒng)體征。,5,眩暈的解剖基

2、礎,平衡三聯 維持正常的空間位象有賴于視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系深感覺：傳導肢體關節(jié)與體位姿勢的感覺前庭系統(tǒng)：辨認機體的方位和運動速度 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,6,內耳迷路：橢圓囊、球囊（耳石）+半規(guī)管（壺腹嵴）前庭神經前庭神經核腦干內有關纖維（前庭-脊髓束、網狀-脊髓束和內側縱束 ）丘腦的腹后

3、外側核大腦皮質前庭代表區(qū)（顳上回的后上半部，顳-頂交界處，島葉的上部 ）,,,,,,,周圍性眩暈,,中樞性眩暈,前庭系統(tǒng)的解剖結構,7,頭暈/眩暈的病因分類,周圍性生理性（暈動癥)BPPV前庭神經元炎迷路炎Meniére 病迷路瘺中樞性腦干 TIA/梗死腫瘤MS空洞癥顳葉癲癇偏頭痛其他心臟、胃腸、中毒、藥物、貧血、低血壓,眩暈鑒別原因,貧血血粘度高-腦部供血不足動脈硬化-腦供血、供氧不足，

4、引起頭暈頸椎病-頸椎增生擠壓頸部椎動脈高血壓心臟病冠心病血液疾病白血病、惡性貧血、血液高凝疾病其他,9,區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNED,周圍性,中樞性,10,頭暈/眩暈的鑒別,11,,癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性,12,頭暈/眩暈的臨床表現,空間運動的幻覺 旋轉(最常見)：天旋地轉感 水平：搖擺不穩(wěn)感 垂直：波浪起伏，下落感 多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經癥候 嚴重時不敢睜眼 可

5、有或無眼震、共濟失調,少數可伴神經系統(tǒng)定位體征 無意識障礙,13,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現,良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥頭位變化時發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗誘發(fā)發(fā)作時間特點: 數秒-20s,多在10s以內,很少>40s可有眼震(水平或旋轉)、伴惡心嘔吐位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉性；可復發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感無中樞癥候聽力檢查及溫度試驗正常,14,頭暈/

6、眩暈常見疾病臨床表現,前庭性偏頭痛（偏頭痛性眩暈）可有先兆(眩暈可為)，視癥狀反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，可有嘔吐、畏光、喜靜持續(xù)1小時內(數十秒至數小時)，一般經過休息后或睡眠(次日)好轉無或有明顯頭痛偏頭痛形式的轉變女:男=4-5:1,年齡20~50歲診斷標準參考2012年Barany學會及國際頭痛學會共識文件,15,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現,精神性眩暈或頭暈“眩暈”時間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多[軀體化癥狀

7、]受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應行精神狀態(tài)評估,16,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現,精神性眩暈或頭暈——慢性主觀性頭暈CSD臨床表現①主觀性頭暈或不穩(wěn)：持續(xù)（>3個月）感到非旋轉性頭暈，可能包括下述一種或一種以上模糊的描述：頭昏；頭重腳輕感；經常感覺不穩(wěn)，但其他人感覺不明顯；感覺“頭內部”旋轉，對周圍可見物體的運動沒有任何感知；感覺地板從下往上移動；感覺自身與所處環(huán)境

8、分離。②對運動高度敏感：持續(xù)（>3個月)對自身運動高度敏感（沒有方向特異性）和對環(huán)境中物體移動高度敏感。③視覺性眩暈：在有復雜視覺刺激的環(huán)境中（例如，雜貨店或購物中心）或完成精細的視覺任務時（例如，操作電腦）癥狀加重。大多數CSD患者（93％)有精神障礙，與其CSD癥狀顯著相關。,17,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現,慢性主觀性頭暈病史和體格檢查：無活動性的神經耳科及其他神經系統(tǒng)疾病、無明確導致頭暈的治療或藥物。既往史包括曾有

9、導致真性眩暈發(fā)作或共濟失調的疾病，上述癥狀消失后仍有眩暈或共濟失調發(fā)作神經影像學檢查：顱腦神經影像學檢查正常平衡功能檢查：正?；蜉p度異常但不足以作出診斷（輕度異常指既往患神經系統(tǒng)疾病后恢復且平衡功能檢查顯示前庭功能障礙完全代償，以及該檢查異常無法解釋臨床癥狀,18,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現,精神性眩暈或頭暈,19,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現,后循環(huán)缺血（TIA、梗塞）臨床上僅以眩暈為主要表現應在以下基礎上才考慮PCI： 年齡

10、>50歲 眼底、身體周圍血管有動脈硬化的表現 有頸椎病、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病等危險因素 起病急，癥狀達到高峰期間不足5分鐘或在半小時之內 有輕微的腦干、小腦癥狀,20,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現,椎基底動脈TIA患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高起病比較急，癥狀持續(xù)短暫＜24h，多數在1小時內， 有時可持續(xù)數分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等,21,頭暈/眩暈常見疾病臨床表

11、現,腦干或小腦梗塞/出血眩暈、復視、眼震；眼運動障礙構音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙頭暈不穩(wěn)感、共濟失調、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力，肢體麻木,22,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現,前庭神經(元)炎前驅癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側輕癱或全癱,23,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現,

12、梅尼埃病(Ménière) 膜迷路積水、分隔內外淋巴膜周期性破裂內外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹反復發(fā)作眩暈，每次數小時（至少20分鐘）聽力減退(隨發(fā)作次數而明顯)耳鳴耳內悶脹感溫度試驗：半規(guī)管功能低下,24,頭暈/眩暈的診斷流程,25,頭暈/眩暈的治療流程,26,·,良性陣發(fā)性位置性眩暈,27,良性陣發(fā)性位置性眩暈 BPPV,概念：前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內耳石的變性與脫落

13、，又黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦攘馨鸵褐?，隨著頭部的運動，這些變性的顆粒就會撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。BPPV的臨床表現有5個特征：（1）潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘后才出現眩暈；（2）旋轉性：眩暈具明顯的旋轉感，患者視物旋轉或閉目 有自身旋轉感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內自行停止；（4）轉換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩

14、暈癥狀逐漸減輕。,28,BPPV的臨床分型,垂直規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈 上半規(guī)管 后半規(guī)管水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈 前半規(guī)管,29,BPPV各型征象,垂直性良性陣發(fā)性位置性眩暈 （ Dix-Hallpike位置性試驗）突發(fā)強烈旋轉性眩暈及眼震。通常發(fā)生于頭部突然向一側轉動或做伸頸動作時，改變頭位后眩暈可減輕或消失。眼震通常持續(xù)數秒鐘，一般在3

15、0秒內。眩暈持續(xù)時間可稍長，多在1分鐘內停止。反復做激發(fā)頭位活動時眩暈及眼震可逐漸減輕或消失，即具疲勞性 。,30,Dix-Hallpike誘發(fā)試驗,Dix-Hallpike位置性試驗：患者坐于檢查床上，檢查者位于患者前方，雙手把持其頭部，向右轉45°，保持此頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°，頭位始終保持右轉45°不變，觀察眼震和眩暈情況，本體位保持30-60s，眼震

16、消失后立即坐起再查眼震，觀察30s。然后依同法檢查另一側。,陽性反應：患耳向下時誘發(fā)出眩暈和眼震，恢復坐位時會再出現眩 暈和眼震，但眼震方向與前一誘發(fā)體位時相反。,31,BPPV各型征象,水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈眩暈發(fā)作亦較短暫，平臥位突然向左右側翻身或站立及步行中突然快速向兩側轉頭時出現眩暈，做頭部的垂直運動如抬頭或彎腰矢狀面運動則不引起眩暈。與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，約2～

17、3秒，持續(xù)時間略長,無明顯疲勞性，嚴重時可伴惡心。 仰臥位轉頭試驗陽性,32,仰臥位轉頭試驗,檢查方法：患者端坐于檢查臺上，繼之由檢查者輔助其迅速平臥，隨后將頭先后向左側或右側旋轉90°，觀察眩暈及眼震的情況。典型的水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈在仰臥側頭試驗時僅經歷短暫幾秒潛伏期，即迅速出現劇烈的旋轉性眩暈和向地性眼震，持續(xù)時間30-60秒，屢次重復本試驗均無疲勞性 。,33,BPPV的治療,非手術治療

18、 一般治療 耳石復位法 手術治療,34,BPPV的治療,一般治療①心理治療:消除患者恐慌和焦慮情緒②避免采取誘發(fā)眩暈的體位③藥物治療：不應作為首選方法，酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經的興奮性，從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經癥狀。 常用的藥物有鈣離子拮抗劑如西比靈等，抗膽堿能藥物，抗組織胺藥，多巴胺受體拮抗劑，苯二氮卓類藥物等，類組胺作用藥物，中藥等,35,BPPV的治療

19、,手法復位Epley手法Semont管石解脫法Barbecue翻滾法,36,Epley手法,Epley手法：①患者坐于治療臺上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向患側扭轉45°；②頭逐漸轉正，然后繼續(xù)向健側偏45°；③將患者頭部連同身體向健側翻轉，使其側臥于治療臺上，頭部偏離仰臥位達135°；④坐起，頭前傾20度。完成上述4個步驟為1個治療循環(huán)，每一體位需保持30～60秒。然后，重復整個手法2次以

20、上。耳石復位法后第一年的復發(fā)率約為30%，部分病例需要再次治療。此種治療法不適合老年患者及頸椎病患者。,垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管)BPPV,37,Semont管石解脫法,方法：①患者坐于床沿,雙腳下垂,頭向健側轉45°,并在隨后的步驟中均維持此頭位;②患者由坐位快速向患側側臥,此時后枕部靠床而鼻尖朝上;③將患者由患側側臥位迅速經坐位變成健側側臥位,此時前額或鼻尖靠床而后枕部朝上;④緩慢坐起,頭略前傾。,注意事項：①在每個

21、步驟均應停留足夠長時間,一般應維持至眼震消失或旋轉感消失后再保持1 min;②對仍有眩暈的患者,應多次循環(huán)復位,盡量使患者在每個步驟均無眩暈出現;③在每次體位改變時,尤其從第2步向第3步移動時速度應盡量快。Semont方法治療后囑患者在2 d內盡量保持直立頭位,避免抬頭、低頭和彎腰等動作,睡眠時取健側半臥位。第3天電話隨訪或來院復診,如眩暈消失或Dix-Hallpike誘發(fā)試驗陰性則判斷手法復位成功,對仍有眩暈發(fā)作的患者再次行Semon