頭暈眩暈的鑒別診斷及治療資料

1、頭暈,2006年中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)2009年頭暈的診斷流程建議2010年眩暈診治專家共識(shí),頭暈的概念,眩暈 特異性癥狀 周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻 覺(jué)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重失衡 不穩(wěn)或不安全感，站立和行走困難，無(wú)旋轉(zhuǎn)頭重腳輕 漂浮、暈或搖擺感暈厥前 一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué),頭暈的主要病因,,頭暈,,眩暈,非眩暈,前庭周圍性是前庭中樞性的4～5倍,約占半

2、數(shù),頭暈的分類,根據(jù)病變部位及眩暈性質(zhì)不同分為 1.系統(tǒng)性頭暈（前庭性頭暈） 前庭系統(tǒng)病變所致，是眩暈的主要原因，可伴眼球震顫、平衡及聽(tīng)力障礙。根據(jù)病變部位又分前庭周圍性眩暈和前庭中樞性眩暈。 2.非系統(tǒng)性頭暈 前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等。特點(diǎn)是頭昏眼花，輕度站立不穩(wěn)，無(wú)眩暈或眼震，通常不伴惡心、嘔吐。,,,眩暈,

3、神經(jīng)通路,,前庭周圍性眩暈,BPPV（良性位置性眩暈位）前庭神經(jīng)元炎Meniere病迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤半規(guī)管感染半規(guī)管進(jìn)水運(yùn)動(dòng)病淋巴周圍瘺,良性位置性眩暈(BPPV),橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管,良性位置性眩暈 (BPPV),A.發(fā)作時(shí)機(jī):總在體位變化時(shí)(起床、躺下、抬低頭時(shí))與頭位有關(guān)B.持續(xù)時(shí)間:多數(shù)在一分鐘以內(nèi)C.眼震特點(diǎn):疲勞性位置性眼震D.伴發(fā)癥狀:伴有劇烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀E.發(fā)作后基本恢

4、復(fù)正常 無(wú)聽(tīng)力喪失F. Dix-Hallpike試驗(yàn)：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈治療：耳石手法復(fù)位,前庭神經(jīng)元炎,急性發(fā)病,病前有病毒感染史兒童相對(duì)較少自主神經(jīng)癥狀劇烈（嘔吐、心悸、出汗等）持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗(yàn))治療：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停止前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練,梅尼埃病,突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈低頻聽(tīng)力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽(tīng)力喪失可

5、以進(jìn)展妊娠婦女易患治療：限鹽飲食（無(wú)確定）、利尿藥物（沒(méi)有確切證據(jù)）、頸部位置調(diào)整、倍他司汀,前庭中樞性眩暈,眩暈合并神經(jīng)癥狀體征“椎基動(dòng)脈供血不足(VBI)”腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見(jiàn)原因,VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)”。這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，如將頭暈/眩暈和一過(guò)性意識(shí)喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生

6、當(dāng)作VBI的重要病因。診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。,,關(guān)于PCI,后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。 其主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況。頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀?；?/p>

7、于以上認(rèn)識(shí)國(guó)際上已用PCI概念取代了VBI概念。大量的臨床研究證明骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI，頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要原因,絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horn

8、er綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)。,PCI常見(jiàn)臨床癥狀,可能損害前庭的藥物：卡馬西平苯妥英鈉汞/鉛/砷等重金屬有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒,藥物源性眩暈,常見(jiàn)的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素和紫霉素磺胺類 順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥,藥物源性眩暈,其他少見(jiàn)的中樞性眩暈,偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩

9、暈,偏頭痛性眩暈,25% 的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽(tīng)力問(wèn)題伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光/畏聲、視覺(jué)先兆）治療：止吐、抗暈、安定曲坦類、麥角類,目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采用排除法特征：頭暈或眩暈伴頸部疼痛；發(fā)作多在頸部活動(dòng)后；部分患者轉(zhuǎn)頸征陽(yáng)性；頸部影像學(xué)異常；多有頸部外傷史；排除了其他疾病。治療建議：糾正不良的頭頸部姿勢(shì) 、理療、局部封閉,頸性眩暈,其它頭暈相關(guān)疾病,非系統(tǒng)性頭暈,頭昏頭腦不清晰感，自身

10、不穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙的恐怖感入睡困難、激惹等焦慮癥狀，早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀。需要排除器質(zhì)性 治療：抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。,全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感—血液病(白血病貧血等)—內(nèi)分泌病(低血糖、甲減或甲亢進(jìn)等)—心臟疾病，射血減少，低血壓性—各種原因的體液離子、酸堿度紊亂—眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等),暈 厥,定義：是突然發(fā)生的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)，是

11、由于大腦一時(shí)性廣泛性供血不足所致。分類及常見(jiàn)疾病1．血管神經(jīng)性暈厥   常見(jiàn)于血管抑制性暈厥，又稱自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽性暈厥等。  2．心源性暈厥   常見(jiàn)于嚴(yán)重的心律失常，心臟停搏及心肌缺血等。 3．腦源性暈厥   常見(jiàn)于供應(yīng)腦部的主要血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一過(guò)性腦缺血所

12、致。如椎—基底動(dòng)脈供血不足、偏頭痛、低血糖、嚴(yán)重貧血、失血及脫水等。,眩暈的治療,病因治療至關(guān)重要近1/4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理,治療原則,常用的前庭抑制劑 抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜、眩 暈停、倍他司汀等 抗膽堿能：東莨菪堿 苯二氮卓類止吐劑 苯酰胺衍生物：胃復(fù)安 吩噻嗪類：氯丙嗪 丁苯酮,發(fā)作期常用藥物,前庭抑制劑主要通過(guò)抑制神經(jīng)遞

13、質(zhì)而發(fā)揮作用 應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立 當(dāng)患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用 不能用于前庭功能永久損害的患者 非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑,前庭抑制劑的應(yīng)用問(wèn)題,其它藥物,其它制劑：鈣拮抗劑、尼麥角林、乙酰亮氨酸個(gè)別報(bào)道：巴氯芬、卡馬西平、加巴噴丁某些中成藥,對(duì)象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長(zhǎng)期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無(wú)效目的：是通過(guò)訓(xùn)練，重建視覺(jué)、本體覺(jué)和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少

14、振動(dòng)幻覺(jué)常用訓(xùn)練方法：適應(yīng)、替代、習(xí)服、awthorne-Cooksey訓(xùn)練等,前庭康復(fù)訓(xùn)練,后循環(huán)缺血,按照急診處理立即抗血小板治療可以他汀治療積極血管檢查盡早二級(jí)預(yù)防決不能當(dāng)作“慢性缺血”予以“活血化瘀”,精神障礙性頭暈治療,藥物選擇：TCA（三環(huán)抗抑郁藥） SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 ）SNRI（選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑） 療程6-12月,重要經(jīng)驗(yàn),癥狀重于體征，多為周圍性體征

15、重于癥狀，多為中樞性奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I）,眩暈,其他頭暈,伴神經(jīng)癥狀和體征,耳科檢查,,,,,N,頭外傷,,Y,盯聆/鼓膜,正常聽(tīng)覺(jué)癥狀,,美尼爾病迷路炎,,Y,Hallpike（II）,,N,BPPV,Epley復(fù)位（II）,,+,前庭神經(jīng)炎,,--,發(fā)熱,,,,N,CT/MRI（III）

16、,,CT/LP（I）,,Y,N,基底動(dòng)脈偏頭痛,腫瘤卒中,,--,,+,,CT（I）,骨折出血顱高壓,迷路震蕩,,,+,--,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I）,眩暈,其他頭暈,,,異常生命體征,脫水低血容量心律失常感染高血壓,,,Y,胸痛，胸悶，起博器，高血壓等,EKG（III）,,N,站立頭暈,,Y,,N,體位性低血壓氧飽和度妊娠試驗(yàn),,Y,用藥,,N,藥物血濃度,,Y,神經(jīng)功能缺陷,,CT/M