如何做好患者的護(hù)理評估

1、,,如何做好患者的護(hù)理評估,護(hù)理評估,病情觀察和護(hù)理評估是護(hù)士最主要的臨床能力找準(zhǔn)問題是高級護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)培養(yǎng)解決問題的臨床思維精細(xì)護(hù)理是建筑在科學(xué)護(hù)理的基礎(chǔ)上的核心問題：改善患者的結(jié)局循證護(hù)理改善患者的結(jié)局：手術(shù)備皮或壓瘡護(hù)理,提出問題？,1、評估的原則2、評估工具的方法3、評估結(jié)果的運(yùn)用4、如何培養(yǎng)管床護(hù)士的評估能力,評估的分類,癥狀、體征評估：嘔血與黑便的評估系統(tǒng)評估：危重患者的評估,常見癥狀及護(hù)理診斷,嘔血

2、與黑便便血黃疸腹瀉,體液不足組織灌注量改變焦慮不舒適自我形象紊亂腹瀉有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn) 低于機(jī)體需要量,,,,,嘔血與黑糞,昨晚暴飲暴食后出現(xiàn)中上腹劇痛，1h后疼痛緩解。今晨解柏油樣黑便，1次，約600g，呈糊狀，伴口渴，無嘔血，即來院急診。,病史：,嘔血與黑糞,3月前因暴飲暴食后出現(xiàn)柏油樣黑便，經(jīng)洛賽克等治療，1周后癥狀消失，即自行停藥。 2月前因飲大量啤酒出現(xiàn)中上腹不適，常在餐后3小時(shí)出現(xiàn)饑

3、餓樣疼痛，進(jìn)食后緩解，伴噯氣、泛酸，夜間痛醒，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)。,病史：,嘔血與黑糞,病人，男性，45歲，今晨解柏油樣黑便，約600g，呈糊狀，即來院急診。 PE：神清，面色稍蒼白，四肢稍冷，BP：90/60mmHg，HR：102次/分，齊，腹軟，全腹無壓痛，未及腫塊，收治病房。,最可能的醫(yī)療診斷？最重要的3個(gè)護(hù)理問題？,嘔血與黑糞,消化性潰瘍伴上消化道出血經(jīng)治療后癥狀消失， 1周后大便OB（－）,Case Study—N

4、ursing Diagnosis,體液不足(fluid volume deficit)合作性問題：出血活動(dòng)無耐力(activity intolerance)知識缺乏(knowledge deficit) 處理治療計(jì)劃不當(dāng)/無效（management of therapeutic regimen, ineffective),以上部位,,上消化道出血,屈氏韌帶,病變出血,,,,,血液自口腔嘔出,嘔血與黑糞,消化器官--食管胃十

5、二指腸肝膽胰,,嘔血的顏色,鮮紅色暗紅色咖啡色血紅蛋白 胃酸作用 酸化正鐵血紅蛋白,,嘔血與黑糞,,關(guān)系：嘔血 黑糞 黑糞 嘔血,,,,黑糞：--部分血液經(jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便。,嘔血與黑糞,腸道內(nèi)：血紅蛋白 + 硫化物 = 硫化亞鐵,結(jié)合,形成,,一、消化系統(tǒng)疾病食管疾病-- *** V曲張破裂、U、Ca、食管炎、

6、 食管黏膜撕裂、異物 大量嘔血--- V曲張破裂、異物戳穿主動(dòng)脈胃及十二指腸疾病-- **** PU、胃炎、* Ca、*** V曲張破裂、 **急性胃黏膜損害、脫垂等,嘔血與黑糞,病 因,,病 因,嘔血與黑糞,一、消化系統(tǒng)疾病肝膽道疾病--- 肝硬化門靜脈高壓引起V曲張破裂、肝癌 膽道感染、結(jié)石、蛔蟲、膽道手術(shù) 胰腺疾病 胰腺炎合并膿腫、 C

7、a破裂 縱隔疾病 縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤破入上消化道,嘔血與黑糞,病 因,二、全身性疾病 血小板減少隆紫癜 、 DIC、白血病、再障、尿毒癥、血友病、重癥肝炎、SLE 等 三、急性傳染病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等,嘔血的主要四大病因：,消化性潰瘍 食道胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛出血（應(yīng)激性潰瘍） 胃癌,是否為上消化道出血,嘔血的判斷鑒別： 口腔、咽、鼻出血、 呼吸道出血（咯血）,

8、嘔血與黑糞,咯血 嘔血病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、 U、肝硬化、食管胃 肺炎、心源性 底靜脈曲張出血前癥狀 喉癢、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心嘔吐出血方式 咯出 嘔出、或噴射狀血色

9、 鮮紅 棕黑/暗紅，偶鮮紅血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃液酸堿度 堿性 酸性黑糞 無，咽下可有 有，持續(xù)數(shù)天血后痰性狀 痰中帶血，持續(xù)數(shù)日 無痰,,,,是否

10、為上消化道出血,黑糞的判斷 陳舊性 假性 藥物：鉍劑、鐵劑、炭劑或中藥食物：動(dòng)物血、肝等,嘔血與黑糞,顏色和出血量的關(guān)系,嘔血 胃內(nèi)存血250～300 ml 量大，停留短 — 鮮紅色、暗紅色 量小，停留長 — 咖啡色 便血 隱血（+） — 50～70 ml/d 腸道停留時(shí)間長 喑紅色 — 量大，停留時(shí)間短,嘔血與黑糞,出 血 量

11、 估 計(jì),> 500 ml 頭暈、眼黑、HR可加快（體位改變）>1000 ml 口渴、不安、臉色蒼白、四肢厥冷 （輕度休克）冷汗、BP 、HR增快、尿量減少>1500 ml 神志淡漠、口渴嚴(yán)重、末梢紫紺（中度休克） 靜脈下陷、尿量更少>2000 ml 意識模糊、昏迷、嚴(yán)重紫紺（重度休克） 呼吸困難、無尿,嘔血與黑糞,其 他 相 關(guān) 因 素,* 出血部位、速度（幽門）* 病

12、因、誘因* 是否停止出血* 心理變化：新、老患者，家屬，突發(fā) ，性格，對疾病認(rèn)識程度,嘔血與黑糞,Nursing Assessment Point,嘔血 上腹部不適、惡心、嘔吐咖啡色或暗紅 色、或伴有黑便貧血 頭暈、頭痛、耳鳴、乏力、心悸、氣促、 食欲 不振 等 循環(huán) 取決于出血速度、出血時(shí)間、出血量衰竭 病人的一般狀況（有無貧血、年齡等）發(fā)熱 <

13、38.5°，出血后3～5天，少數(shù)與感染有關(guān)血液學(xué)改變 早期不明顯--血液稀釋--血紅蛋白下降,嘔血與黑糞,伴隨癥狀,上腹痛中青年：規(guī)律性腹痛 － PU中老年人：無規(guī)律性腹痛，消瘦－胃癌肝脾腫大 肝硬化、肝癌休克、敗血癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神因素、 腦血管意外、心衰應(yīng)激性潰瘍（急性胃粘膜病變）,嘔血與黑糞,常 見 護(hù) 理 診 斷,*體液不足（合作性問題）*組織灌流量改變（血容量減少）*活動(dòng)無耐力（貧血） *恐懼

14、（大出血）*潛在并發(fā)癥（合作性問題）: 休克*知識缺乏,嘔血與黑糞,體液不足（護(hù)理診斷）潛在并發(fā)癥：出血（合作性問題）,沒有禁食的個(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)脫水狀態(tài),,,體液不足,潛在并發(fā)癥：出血 － 特征,主要特征（一定存在，一個(gè)或以上） 經(jīng)口攝入液體量不足；體重減輕； 攝入與排除呈負(fù)平衡；皮膚／粘膜干燥次要特征（可能存在） 血清鈉升高；尿量增加或減少； 尿濃縮域尿頻；皮

15、膚充盈度下降； 口渴、惡心、食欲不振,體液不足,相關(guān)因素,病理生理因素與尿量增多有關(guān)：-未控制的糖尿病；沒有適當(dāng)運(yùn)用抗利尿激素控制的尿崩癥與毛細(xì)血管通透性增加和燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)有關(guān)與以下原因引起水分喪失有關(guān)：-高熱或代謝率增加；不正常的流失（傷口、月經(jīng)過多）；腹膜炎；腹瀉,體液不足,相關(guān)因素,情境因素（個(gè)體的，環(huán)境的）與嘔吐/ 惡心有關(guān)與飲水動(dòng)機(jī)下降有關(guān)，繼發(fā)于：抑郁或疲乏與怪異的飲食方式有關(guān)與高溶質(zhì)管喂有關(guān)

16、與吞咽或進(jìn)食困難有關(guān)，繼發(fā)于：口腔疼痛和疲乏與天氣過熱/陽光，干燥有關(guān)與引流管排量過多有關(guān)與運(yùn)動(dòng)時(shí)或天氣原因引起的液體補(bǔ)充不足有關(guān)與過度運(yùn)用瀉藥、灌腸、利尿劑、酒精有關(guān),體液不足,相關(guān)因素,成熟因素 嬰/幼兒期與脆弱性增加有關(guān)，繼發(fā)于：體液儲(chǔ)存能力差和尿濃縮能力低下與脆弱性增加有關(guān)，繼發(fā)于：體液儲(chǔ)存量減少和感覺口渴的能力降低,體液不足,預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn),個(gè)體將能夠：1．增加液體攝入量最少2000毫升（除非有禁忌證）。2

17、．?dāng)⑹鲈趹?yīng)急或高溫情況下攝入量增加的需要。3．維持尿比重在正常范圍。4．無脫水的癥狀和體征。,組 織 灌 注 量 改 變,組織灌流量改變,,,,個(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于毛細(xì)血管氧和水平下降一種狀態(tài),周圍組織灌注量改變,,,,,周圍組織灌注量改變,個(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于由于毛細(xì)血管氧和水平下降而引起的周圍組織細(xì)胞獲得氧和營養(yǎng)減少一種狀態(tài),主要特征,周圍組織灌注量改變,出現(xiàn)下列情況中的一種 跛行、持

18、續(xù)性疼痛、 休息痛（動(dòng)脈的）動(dòng)脈脈搏 減弱或沒有皮膚顏色異常 蒼白、反應(yīng)性充血（動(dòng)脈的） 青紫（靜脈的）皮膚溫度異常 變冷（動(dòng)脈的）變熱（靜脈的）血壓下降（動(dòng)脈的）毛細(xì)血管再充盈 超過3秒鐘（動(dòng)脈的）,次要特征,周圍組織灌注量改變,水腫（靜脈的） 感覺功能異常（動(dòng)脈的） 運(yùn)動(dòng)功能異常（動(dòng)脈的） 組織營養(yǎng)異常（動(dòng)脈的）指甲變硬變厚

19、 脫發(fā) 不能愈合的傷口,相關(guān)因素,病理生理因素與由下列引起的血流流動(dòng)受損有關(guān)：小動(dòng)脈硬化、雷諾?。C合征、靜脈曲張、動(dòng)脈血栓形成、肝硬化等糖尿病 高血壓 血液惡病質(zhì) 腎功能衰竭 癌癥／腫瘤,治療因素與不能活動(dòng)有關(guān) 與侵入性導(dǎo)管有關(guān)與壓力或勒縊有關(guān) 與血管創(chuàng)傷有關(guān),周圍組織灌注量改變,相關(guān)因素,周圍組織灌注量改變,情境因素（個(gè)體的，環(huán)境的） 與子宮擴(kuò)張對外周循環(huán)有關(guān) 與腹部變大

20、對骨盆和外周循環(huán)的壓迫有關(guān) 與墜積性靜脈淤滯有關(guān) 與低溫有關(guān) 與煙草引起的血管收縮有關(guān) 與脫水引起的循環(huán)血量減少有關(guān) 與持重時(shí)肌肉群壓迫有關(guān),危重患者的評估,三個(gè)知道與六個(gè)具備快速評估與系統(tǒng)評估日常護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理,,,什么是危重癥？,發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料,什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）？,,三“集中”集中——危重癥患者進(jìn) 行救治集中——先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)

21、 驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治 技術(shù)醫(yī)護(hù)人員,什么是重癥護(hù)理？,,重癥護(hù)理（intensive care） 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護(hù)理,有效獲取知識的能力,扎實(shí)的操作動(dòng)手能力,非語言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？,結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對重點(diǎn)對象重點(diǎn)觀察,重癥監(jiān)護(hù)理念——“整體理

22、念”,,局部病變到全身病變,單臟器到多臟器功能障礙,主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換,“全面評估”“動(dòng)態(tài)評估”,危重癥患者的評估,,,,www.themegallery.com,體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,脈搏＜60次/min 或＞140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,舒張壓持續(xù)＞95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低,快速評

23、估——生命體征,快速評估——SpO2第5生命體征,原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

24、 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。,快速評估——血糖,更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì),住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：,死亡率增高,大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯,降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率,減少機(jī)械通氣時(shí)間,監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，

25、在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）,快速評估——血糖,正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）,危重癥患者的評估,,

26、,,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺,系統(tǒng)評估——呼吸評估,評估方法 ——床旁觀察評估 —— 儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音,異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣

27、管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲,異常呼吸評估,系統(tǒng)評估——呼吸評估,血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95?3% 2. PaCO235 ～ 45mmHg3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 ? 3 mmol/L5.BE 0 ? 3mmol/L,PaO2 60mmHg為缺氧的

28、治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；,觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng),機(jī)械通氣患者的呼吸評估,潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5通氣壓力（P）：1

29、5-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%,系統(tǒng)評估——循環(huán)評估,血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估,,,快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈—SBP﹥80mmHg股動(dòng)脈—SBP﹥70mmHg頸動(dòng)脈—SBP﹥60mmHg,血壓的測量,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全

30、所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo),中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),正常值：5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴(kuò)血管藥物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）,,,,,中心靜脈壓(central venous pressu

31、re,CVP),周圍循環(huán)評估,毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）,,提示周圍循環(huán)差,系統(tǒng)評估——循環(huán)評估,血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估,,,,出血部位及失血量估計(jì),,,,,,,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨閉合性骨折1000-3000ml,手腕大小傷口500ml,脛骨閉合性骨折500ml,隱蔽的出血部位,,,,,,胸

32、腔可隱蔽2000ml,腹腔至少可隱蔽2000ml,腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml,判斷有無活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液,引流液,P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足,生命體征,面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變

33、細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長尿量減少,末梢循環(huán),出血的綜合判斷,不要忘記隱蔽性出血的評估,系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能,瞳孔意識清醒程度,神經(jīng)功能評估-瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,神經(jīng)系統(tǒng)體征,幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱,—顳葉鉤回疝,雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常,—腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失,—橋腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng)體征,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，

34、去大腦強(qiáng)直伴深昏迷,—腦干損傷,一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚,—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷,嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑,—瞳孔縮小,—瞳孔散大,阿托品、麻黃堿,意識是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,意識障 礙,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷,意識障礙

35、的程度,神經(jīng)功能評估——意識,Glasgow昏迷分級法,反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無反

36、應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無反應(yīng) 1,,,,,,,全身檢查,表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠,面容的觀察,病危面容：表現(xiàn)

37、為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人,皮膚與黏膜,皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，

38、其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。,嘔吐物的觀察,(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，

39、 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 消化道出血者—咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。,嘔吐物的觀察,(5)顏色： 鮮紅色—急性大出血時(shí)；

40、 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味： 普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；

41、 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,危重病人常見的護(hù)理問題,1．有誤吸的危險(xiǎn) 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4．自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識

42、障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險(xiǎn) 與意識障礙有關(guān)。6．排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。7．焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。,危重癥患者的護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時(shí)吸痰、扣背 加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理保持各類導(dǎo)管通暢肢體被動(dòng)鍛煉： 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 維持排泄功能,危重癥患者的護(hù)理,確保病人安全：墜床的預(yù)防窒息的預(yù)防心理護(hù)理 操作前解釋 有效溝