如何做好護(hù)理查房和病例討論

1、如何做好護(hù)理查房和病例討論,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,目的,科室新進(jìn)低年資護(hù)士較多，從來沒有牽頭參與過科室的護(hù)理查房和病例討論，以前在學(xué)校也沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)這方面的知識(shí)，所以不知道如何進(jìn)行護(hù)理查房和病例討論。其次科室高年資老師在進(jìn)行護(hù)理查房或病例討論時(shí)或多或少也存在一些格式上或者內(nèi)容上的瑕疵。所以借此次講課的機(jī)會(huì)，與各位老師一起探討一下我們?cè)谶M(jìn)行護(hù)理查房及病例討論時(shí)自身所存在的不足在哪里，方便在以后的學(xué)習(xí)中有所進(jìn)步和

2、提高。,護(hù)理查房及病例討論概念,護(hù)理查房目的,護(hù)理查房分類,根據(jù)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，可以把查房分為三種： 1、管理查房：重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)情況中存在的問題及改進(jìn)措施等。 2、業(yè)務(wù)查房：針對(duì)科室人員培養(yǎng)計(jì)劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務(wù)能力相關(guān)的內(nèi)容，由上級(jí)護(hù)師、護(hù)理專家等在了解病人病情、治療護(hù)理情況的基礎(chǔ)上、通過本人對(duì)病人的查體、與患者及家屬

3、的交流，在全面掌握病人資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過綜合整理與分析，對(duì)病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正，同時(shí)檢查評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果的落實(shí)情況，以保證病人護(hù)理安全、改進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量的過程。 3、教學(xué)查房：教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種，一是對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床病例教學(xué)；二是針對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的查房，也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。,護(hù)理查房的方法,1、準(zhǔn)備階段

4、 1.1病例的選擇（查房主題的確定）  病例的選擇與查房目的有關(guān)，每月一次的業(yè)務(wù)查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如?？萍膊?、多發(fā)病、常見病等）或特殊個(gè)案及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 1.2主持人與查房負(fù)責(zé)人 查房根據(jù)參加對(duì)象不同，可以由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)等主持，負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房?jī)?nèi)容的護(hù)士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)。,,2、查房程序2.1 主持人說

5、明查房目的2.2 由查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行病史匯報(bào)2.3 查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行護(hù)理查體，包括向患者及家屬進(jìn)行溝通交流，對(duì)典型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認(rèn)識(shí)。2.4 然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理診斷相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施落實(shí)情況一一講述，并在查房中隨時(shí)提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施，解決護(hù)理問題的實(shí)際操作能力。2.5參加查房的人員可針對(duì)查房?jī)?nèi)容對(duì)護(hù)理問題和措施提問，或提出自己的見解

6、。2.6最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。,護(hù)理查房記錄格式,護(hù)理病歷討論目的,02,03,01,,,,科內(nèi),大科內(nèi),院內(nèi),按病例討論的級(jí)別來分,病例討論的組織方法,1、準(zhǔn)備階段 1.1病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。 1.2主持人與參加人員：護(hù)理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級(jí)技術(shù)職稱或者是部門負(fù)責(zé)人，如護(hù)士長(zhǎng)等。參加人員：根據(jù)討論目的要求相

7、關(guān)專業(yè)人員，如其他護(hù)理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請(qǐng)的專業(yè)人員外，還包括科室護(hù)士等可以參加的人員。 1.3記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責(zé)任護(hù)士或?qū)I(yè)組長(zhǎng)進(jìn)行記錄。 1.4申請(qǐng)：由專業(yè)組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)提出討論申請(qǐng)，獲取上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的同意并給以相應(yīng)的支持。 1.5準(zhǔn)備：由討論申請(qǐng)人負(fù)責(zé)討論病例相關(guān)資料的收集、提出問題等準(zhǔn)備工作。,病例討論的組織方法,2、組織程序： 2.1申請(qǐng)人進(jìn)

8、行病史匯報(bào) 2.2主持人提出需要討論與解決的問題（必要時(shí)對(duì)病例的其他資料進(jìn)行補(bǔ)充） 2.3記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施 2.4參加病例討論的專家及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)討論病例的情況進(jìn)行詢問，針對(duì)問題提出自己的意見，并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。2.5主持人進(jìn)行討論意見的總結(jié)并對(duì)受邀專家及領(lǐng)導(dǎo)表示感謝。,（三）、記錄格式,存在的問題,1、護(hù)理主題不突出 ⑴護(hù)理過程混同于醫(yī)療過程：醫(yī)

9、療過程以醫(yī)治疾病為目標(biāo)，而護(hù)理過程則是以滿足病人全面需要為目標(biāo)，各自有著不同的側(cè)重點(diǎn)。在某些護(hù)理查房過程中，只是側(cè)重于介紹病人的現(xiàn)病史、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則及觀察治療后病人體征及癥狀變化，將護(hù)理過程混同于醫(yī)療過程，而對(duì)護(hù)理需要解決的問題、護(hù)理計(jì)劃的制訂、護(hù)理措施的實(shí)施以及觀察病人體征及護(hù)理需要的情況下予擬定，以致護(hù)理查房往往達(dá)不到效果，只是流于形式。 ⑵護(hù)理查房與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混淆：在某些護(hù)理查房中，較多的是討論疾病的護(hù)理，

10、存在著只見疾病不見人的做法，將某種疾病的病因病理作為討論的問題，這種形式的護(hù)理查房重知識(shí)的傳授而輕能力培養(yǎng)。,存在的問題,2、護(hù)理程序運(yùn)用不當(dāng)⑴護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷不分，護(hù)理診斷是對(duì)病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題及其生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。而醫(yī)療診斷的重點(diǎn)在疾病本質(zhì)的判斷上，由于概念的混淆以致沒有明確的護(hù)理診斷，也就無法確定合理的護(hù)理措施。⑵在制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)不是以病人為中心，而是在護(hù)士本人主觀臆想推斷下制訂出護(hù)理計(jì)劃，忽視人的整體性

11、，沒有從生理、心理、社會(huì)、精神方面綜合評(píng)估本人的健康問題。⑶護(hù)理措施擬定不具體，說空話，紙上談兵，使人感覺護(hù)理措施未落到實(shí)處⑷對(duì)護(hù)理評(píng)估評(píng)價(jià)重視不夠，對(duì)于已解決的問題不能及時(shí)做出評(píng)價(jià)，對(duì)新產(chǎn)生的問題不能及時(shí)制訂，不是動(dòng)態(tài)地發(fā)展地看待整個(gè)護(hù)理程序，并且對(duì)于未達(dá)到預(yù)期目的的護(hù)理問題不作原因分析，采取新的措施，使得護(hù)理查房達(dá)不到滿意的效果。,存在的問題,3、主持者的能力影響查房質(zhì)量 由于護(hù)士資歷、業(yè)務(wù)水平及組織能力的不同，以

12、致護(hù)理查房質(zhì)量高低不一，個(gè)別護(hù)理查房流于形式。在護(hù)理查房中護(hù)士要面對(duì)病人、家屬及護(hù)理人員，在其中承擔(dān)著組織者、教育者、治療者及咨詢者的角色，所以護(hù)士不僅要具有較高的業(yè)務(wù)水平、較強(qiáng)的組織能力及語言表達(dá)能力，還要不斷學(xué)習(xí)理論知識(shí)、了解學(xué)科新動(dòng)態(tài)和新觀點(diǎn)，并將其運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，提高護(hù)理查房質(zhì)量。,存在的問題,4、上層機(jī)構(gòu)缺乏系統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 如護(hù)理主管部門或護(hù)理部沒有對(duì)護(hù)理查房進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使部

13、分護(hù)理查房達(dá)不到滿意的效果。因此對(duì)護(hù)理查房的形式、內(nèi)容、質(zhì)量的評(píng)價(jià)應(yīng)該有一個(gè)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。,解決方法,一、嚴(yán)格按照要求準(zhǔn)備課件 PPT和Word文檔各一份。字體采用宋體，標(biāo)題字體三號(hào)字，正文小四號(hào)字，首行縮進(jìn)2字符，1.5倍行距。提前完成初稿，然后提交負(fù)責(zé)指導(dǎo)的高年資老師進(jìn)行修改和補(bǔ)充。,解決方法,二、重視病例的選擇 護(hù)理查房意義的大小與病例的選擇密切相關(guān)。如果選擇一位極普通而病情較輕的病員為查房對(duì)象，如1+

14、1=2，這樣的病例其疾病特點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)、護(hù)理措施比較簡(jiǎn)單，不用大腦過多思考便可得知。如此護(hù)理查房只會(huì)是投勞無益、流于形式而已。只有選擇一些病情復(fù)雜的疑難重癥病例作為護(hù)理查房的對(duì)象，了解該病人有哪些護(hù)理問題？針對(duì)護(hù)理問題應(yīng)該采取哪些切實(shí)可行的護(hù)理措施，以提高護(hù)理質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥？這樣才會(huì)在有益于病人的同時(shí)提高護(hù)理人員專業(yè)水平，從而體現(xiàn)出護(hù)理查房的價(jià)值所在。,解決方法,三、明確查房目的 通過查房形式深入系統(tǒng)的了解所選病例病因、

15、誘因、病理生理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)等。充分結(jié)合實(shí)際情況分析出現(xiàn)存的護(hù)理問題，分清主次問題及潛在問題。根據(jù)問題探索解決方法和措施，從而完善和改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量。,解決方法,四、PBL教學(xué)法在護(hù)理查房中的應(yīng)用 以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（Problem-based learning ,PBL）被認(rèn)為是一種較好促進(jìn)學(xué)生評(píng)判性思維能力的教學(xué)方法，要求學(xué)生在原有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理、歸納、演繹等

16、，能發(fā)展學(xué)生有效地解決問題技能和高級(jí)思維能力，確保其在將來工作和學(xué)習(xí)中能夠解決實(shí)際問題。PBL的學(xué)習(xí)方法應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)上有兩種模式。一種是用PBL重組整體護(hù)理課程，另一種是應(yīng)用某一具體學(xué)科上，比如護(hù)理查房引入PBL的臨床護(hù)理教學(xué)方法，可以評(píng)估其對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維的影響。,PBL護(hù)理查房步驟：,①設(shè)計(jì)情境，提出護(hù)理查房問題，確定查房目的。設(shè)計(jì)情境與護(hù)理工作密切相關(guān)的問題，問題有一定的難度，足以綜合原有知識(shí)；②參與護(hù)理查房的護(hù)士以問題為基準(zhǔn)

17、的學(xué)習(xí)方法，即對(duì)所提出或呈現(xiàn)的問題情境進(jìn)行分析，小組成員進(jìn)行分工，各自收集和整理資料；③組織小組成員分析資料并結(jié)合問題進(jìn)行討論，達(dá)到解決護(hù)理問題的目標(biāo)；④小組之間的相互交流、匯報(bào)結(jié)果，最終形成解決護(hù)理問題的方案；⑤總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，綜合分析反饋整個(gè)護(hù)理查房的過程，并評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)的結(jié)果。,,,,其他小組成員為組員，參與收集資料及討論。組員輪流的擔(dān)任不同角色。,,,陳述員：負(fù)責(zé)總結(jié)討論結(jié)果、多媒體制作，并把小組的主要發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識(shí)、結(jié)果傳達(dá)給大家

18、,,,秘書：負(fù)責(zé)記錄每個(gè)小組成員關(guān)于問題的解決方法和結(jié)論并記錄,以病區(qū)全體護(hù)士為整體，然后分組，一般以5-8人為宜,,PBL注重主持查房者與參與的成員互動(dòng)與交流。對(duì)參與護(hù)理查房的護(hù)士有6個(gè)要求：①主動(dòng)收集資料和積極參與討論；②用評(píng)判性的思維去分析護(hù)理問題及文獻(xiàn)資料；③主動(dòng)發(fā)表對(duì)問題的看法并接受他人意見；④反思個(gè)人對(duì)護(hù)理問題的處理方式；⑤保持開放的思維，接受自己在認(rèn)識(shí)上的不足并改進(jìn)；⑥與同事分享及討論所學(xué)到的知識(shí),解決方法,三、

19、醫(yī)生參與護(hù)理查房 醫(yī)生參與護(hù)理查房擴(kuò)大了患者資料來源，為制訂正確的護(hù)理計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。通過查房，醫(yī)生護(hù)士相交流，使知識(shí)相互滲透，拓寬了護(hù)理人員的知識(shí)面，提升了?？评碚撍健？谱o(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)理人員調(diào)查、分析及綜合判斷的能力，促進(jìn)新技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用和科研工作的開展，提高了護(hù)理業(yè)務(wù)水平，密切了醫(yī)護(hù)合作，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，對(duì)護(hù)理查房中所遇到的困難和問題，積極作出回應(yīng)。同時(shí)不斷糾正醫(yī)護(hù)合作中的偏差與不足，使患者得到更加完善的

20、治療和護(hù)理。,總結(jié),護(hù)理查房是護(hù)理工作中必不可少的活動(dòng)，護(hù)理查房的開展不但提高了護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)了各層次護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)同時(shí)還利于檢查、發(fā)現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃中的各種問題。因此開展好護(hù)理查房至關(guān)重要，臨床應(yīng)根據(jù)查房所要達(dá)到的具體目的，選擇合適的查房形式。護(hù)理人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，多學(xué)習(xí)有關(guān)護(hù)理查房的知識(shí)，以問題為基礎(chǔ)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，抓住每一個(gè)環(huán)節(jié)。查房前要有計(jì)劃、有準(zhǔn)備、有標(biāo)準(zhǔn)、目的明確、重點(diǎn)突出，達(dá)到提高護(hù)理查房質(zhì)量的目的。,謝謝大