心律失常的中西醫(yī)藥物治療進(jìn)展

1、心律失常的中西醫(yī)藥物治療進(jìn)展,,一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,心律失常藥物治療現(xiàn)狀心律失常處理原則常用抗心律失常藥物的合理應(yīng)用室性心律失常的處理房顫/房撲的處理,心律失常藥物治療現(xiàn)狀,心律失常的治療已經(jīng)走過(guò)漫長(zhǎng)的探索路程治療觀念轉(zhuǎn)變非藥物的治療方法進(jìn)展迅速抗心律失常藥物的研發(fā)艱難而緩慢 心律失常的處理仍然棘手在心律失常的急性處理中藥物治療仍然占有重要地位,心律失常處理的原則,要考慮的問(wèn)題： ——是哪一種心律失常？

2、 ——是否伴有器質(zhì)性心臟?。?——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： ——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 ——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) ——相應(yīng)指南的建議 ——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身!!!,急診處理原則,終止心律失常：改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)原發(fā)疾病和誘因的治療,長(zhǎng)期處理原則,原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長(zhǎng)期預(yù)后的角度處理：

3、根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為,常用抗心律失常藥物的合理應(yīng)用,——除了β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí) ——除β 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD （心源性猝死）的主要治療方法,抗心律失常藥物,β－阻滯劑——無(wú)論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD

4、——安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石,抗心律失常藥物,胺碘酮： ——胺碘酮總的長(zhǎng)期生存益處還有爭(zhēng)議 ——薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不全患者的心源性猝死 ——長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮帶來(lái)復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用。,利多卡因,室性抗心律失常但是在心臟驟停中，與心肌缺血相關(guān)的室性心律失?？赡苡行?，無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期，利多

5、卡因的療效都沒(méi)有證實(shí) 利多卡因無(wú)效時(shí)使用胺碘酮,室性心律失常的分類,以心臟基礎(chǔ)分類 ——不合并器質(zhì)性心臟病 ——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類 ——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò) 速。 ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。,室速分類,

6、根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來(lái)分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動(dòng)過(guò)速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲室顫根據(jù)心臟疾病來(lái)分類,室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行

7、心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”發(fā)作室速時(shí)轉(zhuǎn)律,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度

8、興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心電圖技術(shù)及測(cè)量方法心室晚電位心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,

9、可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF明顯下降： 安裝ICD 無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后應(yīng)用非經(jīng)典抗心律失常藥物 －ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、抗栓、降脂對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗

10、心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,建議：I 類寬QRS 心動(dòng)過(guò)速如果診斷不清，應(yīng)按照VT 處理持續(xù)單形性VT 伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速,建議：IIa類穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT 患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國(guó)家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級(jí)別：B） 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（

11、證據(jù)級(jí)別：C） 對(duì)于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級(jí)別：C）,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,建議：IIb 類穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT 患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因 III 類對(duì)于不明原因的寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速，特別是有心功能不全病史的

12、患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓,多形性室性心動(dòng)過(guò)速,建議：I 類持續(xù)的多形性VT 伴血液動(dòng)力學(xué)異常，推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B） 復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS 所致的復(fù)極異常時(shí)，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級(jí)別：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血時(shí)，應(yīng)考慮急診冠脈造影及血運(yùn)重建（證據(jù)級(jí)

13、別：C）建議：IIb類多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級(jí)別： C）,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,對(duì)于Tdp 的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物（常見(jiàn)組胺類），并糾正電解質(zhì)紊亂 如果Tdp 與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，推薦緊急和長(zhǎng)期的起搏治療對(duì)于LQTS 患者，Tdp 發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂。而對(duì)于QT 間期正常的患者，鎂劑無(wú)效 對(duì)于反復(fù)的長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，給予緊急和長(zhǎng)期的

14、起搏治療Tdp 患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0 mmol/L,無(wú)休止的室性心動(dòng)過(guò)速,急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮，隨后給予β阻滯劑并血運(yùn)重建反復(fù)發(fā)作的或無(wú)休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮及消融治療有效,急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常,積極的血運(yùn)重建以及β阻滯劑的應(yīng)用使VF（出現(xiàn)在ACS 發(fā)生48 小時(shí)之內(nèi)）的發(fā)生率降低AMI 時(shí)使用β阻滯劑可預(yù)防VF 的發(fā)生，對(duì)于適合的病例，應(yīng)鼓勵(lì)使用。低鎂血癥和低

15、鉀血癥等電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致VF，應(yīng)積極糾正AMI 后LVEF≤40% 并有HF 表現(xiàn)的患者，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，可將SCD 的風(fēng)險(xiǎn)降低37%,心肺復(fù)蘇中抗心律失常藥物應(yīng)用室顫/無(wú)脈搏的室速,應(yīng)按照心肺復(fù)蘇程序進(jìn)行治療抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑,胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用證據(jù),ARREST研究胺碘酮改善院外心臟驟?；颊呷朐捍婊盥蕛?yōu)于安慰劑ALIVEY研究證實(shí)胺碘酮改

16、善院外心臟驟?；颊呷朐捍婊盥蕛?yōu)于利多卡因另一項(xiàng)研究（Somberg JC等）證實(shí)治療電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效的無(wú)休止室速胺碘酮優(yōu)于利多卡因,抗心律失常聯(lián)合用藥,基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在心律失常急性發(fā)作期： －不主張續(xù)慣用藥聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥， 避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用 －只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合 用藥伴有器質(zhì)性心臟病預(yù)防惡性心律失常復(fù)發(fā)常合用β阻滯劑,房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后,

17、房顫的預(yù)后：房顫與全因死亡、心力衰竭（HF）及中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。尤其是女性,房顫的治療原則,AF治療的目的 ——控制心率 ——預(yù)防血栓栓塞 ——糾正心律紊亂主要是判定室率控制還是節(jié)律控制開(kāi)始選擇的方案可能不成功，則轉(zhuǎn)為另一個(gè)方案不論是室率控制還是節(jié)律控制，必須注意抗凝預(yù)防血栓的問(wèn)題,房顫的治療原則,藥物及非藥物治療的選擇 ——在節(jié)律控制方面，藥物是第一選擇，LA消融則是二線治療。 ——年輕患者

18、，房顫有癥狀，藥物治療多年，可考慮消融 ——不管使用什么方法，抗凝的選擇應(yīng)針對(duì)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而非竇律的維持,室率控制與節(jié)律控制,雖然有報(bào)道節(jié)律控制增加運(yùn)動(dòng)耐受性，但是否提高生活質(zhì)量不詳老年患者以室率控制開(kāi)始較為合理，年輕的陣發(fā)房顫可以節(jié)律控制使用的藥物可能既有抗心律失常作用又有控制室率作用導(dǎo)管消融用于抗心律失常藥物無(wú)效的患者,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,新近發(fā)生的房顫（24~48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能 超過(guò)7

19、天很少自行轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)方法 ——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小——也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有效。超過(guò)7天效果差,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,預(yù)激伴房顫/房撲 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)： ——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。 ——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,

20、轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物—胺碘酮 —— PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物 —— 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬I類C級(jí)推薦 —— 用法：150－300mg iv+20mg/kg/24h靜滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服2－3周

21、 200mg/d口服維持 ——有效率可達(dá)55－95％ (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng):轉(zhuǎn)復(fù)竇律,轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物——普羅帕酮： ——對(duì)新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效 ——對(duì)持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差 ——作用較快：口服2～6

22、小時(shí)，靜脈更快 ——副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，心衰，COPD ——?jiǎng)┝浚嚎诜?50～600mg，靜脈1.5～2.0mg/kg，10～20分鐘,二、中醫(yī)藥防治心律失常,心律失常的中醫(yī)認(rèn)識(shí)心悸的辨證證論治抗心律失常的中藥、中成藥研究,心律失常的中醫(yī)認(rèn)識(shí),歸于中醫(yī)心悸范疇：氣血陰陽(yáng)虧虛，痰飲瘀血阻滯，心失所養(yǎng)，心脈不暢引起。其病機(jī)關(guān)鍵是心脈瘀阻，心氣不暢，心失所養(yǎng)。主要

23、病位在心，涉及肺、脾、肝、膽、腎等臟腑。 常見(jiàn)病因：本病可由外感六淫之邪、內(nèi)傷七情引起，也可由飲食失節(jié)、操勞過(guò)度引發(fā)。,心悸的辯證論治,心悸有正虛為主、邪實(shí)為主、虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)者；有陽(yáng)熱證、陰寒證；有氣虛、血虛、陰虛、痰濁、水飲、瘀血之異。病機(jī)關(guān)鍵是“瘀阻”與“虧虛”。因此，辨證時(shí)要分淸瘀阻的虛實(shí)因素及病邪種類，虧虛的種類和涉及的臟腑。,心悸虛證的辨癥論治,1、心虛膽怯：心悸伴見(jiàn)失眠，多夢(mèng)，容易驚醒。 治療：鎮(zhèn)驚定志安神---

24、--安神定志丸。 2、心脾兩虛：心悸伴見(jiàn)頭暈，全身乏力，納差，失眠。治療：養(yǎng)心安神-----歸脾湯。 3、陰虛火旺：心悸伴見(jiàn)心煩失眠，舌紅少津，陰虛癥狀。 治療：滋陰安神---黃連阿膠湯。知柏地黃丸。若氣陰虛用灸甘草湯。,心悸虛證的辨癥論治,4、心陽(yáng)不振：心悸，胸悶，面色白，怕冷，舌淡苔白。 治療:溫陽(yáng)安神----桂甘龍牡湯。 5、水飲凌心：心悸，氣促，水腫，怕冷。 治療：振奮心陽(yáng)，化

25、氣利水---苓桂術(shù)甘湯。,心悸實(shí)證的辨癥論治,1、痰火擾心：心悸胸悶，煩躁，舌苔黃膩。治療：清熱化痰寧心安神----黃連溫膽湯。 2、心血瘀阻：心悸，心痛，舌質(zhì)暗。 治療：活血化瘀，理氣通絡(luò)---丹參飲或血府逐瘀湯。,具有抗心律失常作用的中藥,用于緩慢型：麻黃、附子、細(xì)辛、吳茱萸、蜀椒、丁香等。用于快速型：苦參、當(dāng)歸、山豆根、甘松、田七、元胡、地龍、佛手、淫羊藿、葛根、黃連、木防已等。,具有抗心律失常作用的中成藥,緩慢型：心寶，