葉穗林心律失常中西醫(yī)治療的現(xiàn)代進(jìn)展月日修改

1、心律失常中西醫(yī)治療現(xiàn)代進(jìn)展　　—臨床實(shí)踐與治療現(xiàn)狀,廣州市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科葉穗林,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在心律失常治療領(lǐng)域的進(jìn)展中醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)與治療方法中醫(yī)藥抗心律失常治療的現(xiàn)狀與展望,心律失常的定義,心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異?？梢詮臒o(wú)癥狀到引起死亡,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在心律失常治療領(lǐng)域的進(jìn)展中醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)與治療方法中醫(yī)藥抗心律失常治療的現(xiàn)狀與展望,沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān),0 200

2、 400 600 800 1000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319,心臟停搏室顫室速房顫房撲交界性心律失常早搏病竇傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病未明病因,住院天數(shù),心律失常的危害,心律失常的西醫(yī)治療方法,1、藥物治療 2、電學(xué)治療 ——電復(fù)律治療

3、——超速抑制 ——射頻消融 ——起搏器治療3、外科治療,心律失常藥物治療,治療基石 安全可靠藥物治療遠(yuǎn)期效果心律失常原發(fā)病因致心律失常作用,抗心律失常藥物分類：(Vaughan Williams分類法),1、Ⅰ類藥物2、Ⅱ類藥物3、Ⅲ類藥物4、Ⅳ類藥物,心臟電復(fù)律,是終止各種快速性心律失常和心室顫動(dòng)的一種最有效的方法 同步電復(fù)律 非同步電復(fù)律,導(dǎo)管射頻消融,在導(dǎo)管頭端與

4、局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，使特定的局部心肌細(xì)胞自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。,抗心律失常起搏器,通過(guò)人工起搏器進(jìn)行選擇節(jié)律的逐搏分析，一系列房顫起搏程序，以及即刻模式轉(zhuǎn)換，心率穩(wěn)定程序，從頻率和節(jié)律兩方面控制房顫進(jìn)行治療。,外科手術(shù)治療,外科治療快速性心律失常的目的在于切除、隔置、離斷參與心動(dòng)過(guò)速生成、維持與傳播的組織、保存或改善心臟功能,心律失常處理原則,1、原發(fā)疾病和誘因的治療2、終止心律失常3、

5、改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),權(quán)衡利弊,決定是否治療：有危險(xiǎn)性，應(yīng)考慮治療的有效性，而不考慮不良性；良性心律失常，應(yīng)考慮藥物的不良反應(yīng)和致心律失常作用。治療后：臨床上有益處 帶來(lái)潛在的危險(xiǎn),常見心律失常,心房顫動(dòng)室性心律失常,房 顫 的 流 行 病 學(xué),人群發(fā)病率：隨年齡增長(zhǎng)而增加,The Framingham Heart Study.JAMA March 16, 1994,,男性,,女性,人群發(fā)病率0

6、.5 % > 40 歲2.3 % > 65 歲6 % 80-90 歲 10 % 房顫患者中70% 年齡65-85歲 男性: 女性1.2 ∽ 1.94:1,房 顫 的 臨 床 分 類,新發(fā)現(xiàn)房顫(首次發(fā)現(xiàn)),持續(xù)性房顫Persistent AF(≥7 天),陣發(fā)性房顫Paroxsymal AF(<7 天，多數(shù)< 24 小時(shí)),永久性房顫Perm

7、anent AF,,,,,,,,房顫是目前臨床上最常見的心律失常房顫的發(fā)病率隨年齡而增加房顫的病程呈進(jìn)行性，其高死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)使其具有極大的危害性，應(yīng)引起臨床高度重視房顫的病因近年來(lái)已有所改變，器質(zhì)性心臟病(高血壓、冠心病、心衰)取代風(fēng)心病成為主要病因通過(guò)臨床研究和經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了房顫的電生理機(jī)制,房顫引起的心房電、結(jié)構(gòu)重構(gòu),電重構(gòu)：不應(yīng)期縮短、彌散度增大離子通道重構(gòu)：L型鈣通道、鉀通道結(jié)構(gòu)重構(gòu)：細(xì)胞、細(xì)胞間連接，間質(zhì)纖維化

8、加重 電重構(gòu)心房壓力增加：機(jī)械-電反饋，不應(yīng)期改變藥物對(duì)電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)的干預(yù)： 如異搏定、ACE抑制劑等,心房顫動(dòng)的治療目的,1.重建竇性心律，維持竇性心律2.控制心室率3.預(yù)防體循環(huán)栓塞,心房顫動(dòng)的治療,藥物治療心律控制與心率控制藥物復(fù)律治療心室率控制的藥物選擇維持竇性心律的藥物選擇心房顫動(dòng)的抗凝治療,心房顫動(dòng)的治療,非藥物治療　 手術(shù)治療 電復(fù)律治療 超速抑制

9、射頻消融 起搏器治療,電復(fù)律,抗房顫起搏器,,,,,室性心律失常的治療,識(shí)別高危人群減少心性猝死,惡性室性心律失常的發(fā)生率,急性心肌梗塞： 早期猝死發(fā)生率達(dá)30%心力衰竭死亡： 40%由室速和室顫引起的猝死,惡性室性心律失常,美國(guó)每年約有30－40萬(wàn)人國(guó)內(nèi)據(jù)估計(jì)有500多萬(wàn)在心源性猝死中，約80％以上由惡性室性心律失常，如多形性室速或心室顫動(dòng)引起,惡性室性心律失常的類型,頻率在230次/分以上的

10、單形性室性心動(dòng)過(guò)速心室率逐漸加速的室性心動(dòng)過(guò)速，有發(fā)展成為室撲、室顫的趨勢(shì)室性心動(dòng)過(guò)速伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克和左心衰竭多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥特發(fā)性心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng),室性心律失常藥物治療,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速，無(wú)癥狀一般可不作干預(yù)，有相關(guān)癥狀，可適當(dāng)針對(duì)心律失常給予短期治療器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速，應(yīng)作進(jìn)一步臨床及電生理評(píng)價(jià)進(jìn)行處理惡性或致命性室性心律失常，應(yīng)予積極處理和治療，

11、并積極治療原發(fā)疾病,ICD應(yīng)用,治療目的：有效終止室性心律失　　　　　常，預(yù)防心臟性猝死。應(yīng)用：1、心臟驟?！　　?、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速　　　3、心臟性暈厥,抗心律失常藥物的促心律失常：,I類藥物—減慢傳導(dǎo) 終止折返　 誘發(fā)折返－不間斷性室速III類藥物—延長(zhǎng)APD 終止微折返

12、 誘發(fā)TdPⅣ類藥物—抑制ICa-L 終止鈣依賴折返　 負(fù)性功能作用，減慢竇律。II類藥物—減少?gòu)?fù)極離散，促心律失常作用相對(duì)小。,抗心律失常藥物促心律失常類型：,室性心律失常持續(xù)性單形性室速　　持續(xù)性多形性室速　　房性心律失常促使心律失常再發(fā)使房顫轉(zhuǎn)化為房撲升

13、高除顫閾值　傳導(dǎo)異?；蜃月尚援惓＜铀傩允倚宰灾鞴?jié)律,致心律失常作用誘發(fā)因素,1、心力衰竭2、電解質(zhì)紊亂3、肝腎功能障礙4、原有心律失?；A(chǔ)5、藥物互相作用6、心肌缺血、缺氧7、血藥濃度8、患者個(gè)體情況,致心律失常作用檢測(cè),1、臨床表現(xiàn)2、心電圖3、動(dòng)態(tài)心電圖4、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)5、電生理檢測(cè),,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在心律失常領(lǐng)域的進(jìn)展中醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)與治療方法中醫(yī)藥抗心律失常治療的現(xiàn)狀與展望,病名的認(rèn)識(shí),“心悸”“

14、怔忡”“心中澹澹大動(dòng)”“心怵惕”“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”,中醫(yī)研究?jī)?nèi)容,病因病機(jī)證治分型臨床研究針灸治療機(jī)制研究,病因,外邪侵襲情志失調(diào)飲食勞倦先天稟賦不足大病久病失養(yǎng),中醫(yī)辨證要點(diǎn),（一）辨虛實(shí)證候特點(diǎn)多為虛實(shí)相兼，累及心系。虛證：臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，心絡(luò)失榮。實(shí)證：多為痰飲內(nèi)停、瘀血阻滯、心脈不　　　暢，邪熱上擾。分清正虛與邪實(shí)的程度，正虛與臟　腑虛損情況。,中醫(yī)辨證要點(diǎn),（二）脈象與辨病結(jié)合　促脈－脈來(lái)急促

15、，時(shí)而一止，止無(wú)定數(shù)?！〗Y(jié)脈－脈來(lái)緩慢，時(shí)而一止，止無(wú)定數(shù)?！〈}－脈來(lái)中止，良久復(fù)動(dòng)，止有定數(shù)?！∵t脈－陽(yáng)虛心絡(luò)失熙?！?shù)脈－心虛膽怯，痰瘀阻絡(luò)。,中醫(yī)辨證要點(diǎn),冠心?。瓪馓撗?，痰瘀阻絡(luò)風(fēng)心?。j(luò)脈痹阻病毒性心肌炎－邪毒外侵，內(nèi)舍于心功能性心律失常－心虛膽怯，心神動(dòng)搖,中醫(yī)辨證要點(diǎn),（三）類證鑒別1、胸痹2、心痛3、奔豚4、卑喋,中醫(yī)藥治療方法,一般治療1、加強(qiáng)情志調(diào)理2、合理飲食配合3、改變不良

16、生活方式4、中醫(yī)飲食療法,辨證與辨病結(jié)合,冠心病——?dú)馓摓楸荆?dāng)以益氣活血 兼治痰、瘀、郁風(fēng)心病——心陽(yáng)不振、血瘀水停 治以溫陽(yáng)利水心肌炎——瘟疫邪毒侵襲臟腑 初期清心涼營(yíng)、養(yǎng)陰解毒 后期益氣養(yǎng)陰,辨證與辨病結(jié)合,肺心病——痰飲內(nèi)停、肺氣壅塞

17、 溫化痰飲，溫化心腎慢性心衰——五臟同病、陰陽(yáng)衰虛 益陰助陽(yáng)，溫補(bǔ)肺脾功能性早搏——養(yǎng)心安神，理氣開郁,中醫(yī)辨證治療,（一）心虛膽怯（二）心氣不足（三）心血虧虛（四）陰虛火旺（五）痰濕阻絡(luò)（六）心陽(yáng)不振（七）心絡(luò)瘀阻（八）水飲凌心,（一）心虛膽怯,證候 心悸，善驚易恐，坐臥不 安，少寐多夢(mèng)，舌苔薄白或 如常

18、，脈象動(dòng)數(shù)或虛弦 。治法 鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥 安神定志丸加琥珀、磁石、 朱砂。,（二）心氣不足,證候 心悸氣短，自汗，舌淡苔 白，脈虛無(wú)力或結(jié)代。治法 益氣養(yǎng)心。方藥 炙甘草湯。,（三）心血虧虛,證候 心悸頭暈，面色不華，倦怠 無(wú)力，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱。治法 補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥 歸脾

19、湯、炙甘草湯、生脈散。,（四）陰虛火旺,證候 心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)?眩，手足心熱，耳鳴腰酸，舌 紅，脈細(xì)數(shù)。治法 滋陰降火，養(yǎng)心安神。方藥 天王補(bǔ)心丹。,（五）痰濕阻絡(luò),證候 心悸，眩暈，嘔吐，舌苔白 膩。脈弦滑或沉緊。 心悸多伴胸悶，眩暈多伴泛惡 欲吐。治法 化痰

20、通絡(luò)。方藥 茯苓甘草湯、導(dǎo)痰湯、溫膽湯。,（六）心陽(yáng)不振,證候 心悸不安，胸悶氣短，面色蒼 白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈 象虛弱后沉細(xì)而數(shù)。治法 溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定驚。方藥 桂枝甘草龍骨牡蠣湯、真武湯。,（七）心絡(luò)瘀阻,證候 心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí) 作或唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有 瘀斑，脈澀或結(jié)代。治法 活血

21、化瘀，理氣通絡(luò)。方藥 桃仁紅花煎加桂枝、甘草、龍 骨、牡蠣。,（八）水飲凌心,證候 心悸眩暈，胸脘痞滿，形寒肢 冷，小便短少，或下肢浮腫， 渴不欲飲，惡心吐涎，舌苔白 滑，脈弦滑。治法 振奮心陽(yáng)，化氣行水。方藥 苓桂術(shù)甘湯、真武湯。,中醫(yī)古方應(yīng)用,復(fù)脈湯、炙甘草湯生脈散桂枝湯交泰丸天王補(bǔ)心丹補(bǔ)陽(yáng)還五湯,抗心

22、律失常自擬方藥,滋陰養(yǎng)血、瀉火安神清熱化痰、寧心定悸益氣養(yǎng)陰清熱養(yǎng)血熄風(fēng)寧心定悸,抗心律失常中成藥,穩(wěn)心顆粒參松養(yǎng)心膠囊黃楊寧片心寶丸寧心寶膠囊益氣復(fù)脈膠囊金水寶膠囊,抗心律失常單味中藥,炙甘草苦參黃連青蒿黃芪甘松人參麻黃,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在心律失常領(lǐng)域的進(jìn)展中醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥抗心律失常治療的現(xiàn)狀與展望,中醫(yī)藥治療心律失常的實(shí)驗(yàn)室研究,1 阻滯心臟細(xì)胞膜Na+Ca2+通道2 減少兒茶酚胺血

23、液含量3 增加血一氧化氮(NO)含量4 清除氧自由基!增強(qiáng)超氧化物歧化酶(SOD)活性,減少丙二醛(MDA)生成 5 調(diào)節(jié)體內(nèi)微量元素,中醫(yī)藥治療心律失常的前景,辨證論治，整體上對(duì)病人進(jìn)行調(diào)節(jié)。從陰陽(yáng)盛衰，精神情志方面入手。改善神經(jīng)體液因素。改變病人易發(fā)心律失常的病理狀態(tài)。中藥具有較低的副作用和毒性，且致心律失常作用較低。,中醫(yī)藥治療心律失常研究方向,(1)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)電生理方法開拓新途徑，深入了解中藥抗心律失常的作用機(jī)制

24、 (2)繼續(xù)發(fā)掘中醫(yī)藥抗心律失常的寶貴經(jīng)驗(yàn),充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)治,辨證治療,雙向調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì),進(jìn)一步篩選靶向性強(qiáng)!療效高的抗心律失常方藥 (3)進(jìn)一步嚴(yán)格臨床科研設(shè)計(jì),深入開展抗心律失常中藥心臟電生理學(xué)研究和臨床藥理學(xué)研究 (4)辨證辨病相結(jié)合 (5)在臨床研究中制定統(tǒng)一規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn) (6)積極發(fā)展天然藥化,對(duì)中藥有效成分進(jìn)行提取改造以增效減毒 (7)盡快研制出服用方