無(wú)痛腸鏡中發(fā)生急性冠脈綜合征1例

1、<p>　　無(wú)痛腸鏡中發(fā)生急性冠脈綜合征1例</p><p>　　報(bào)告1例無(wú)痛腸鏡中發(fā)生急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的病例，通過(guò)觀察心率，血壓變化，并積極治療后患者病情好轉(zhuǎn)。討論無(wú)痛腸鏡作為消化道疾病的常用檢查方法，其有可能會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣而發(fā)生危險(xiǎn)，需要密切關(guān)注。 </p><p><b>　　1臨床資料 </b&g

2、t;</p><p>　　患者，女，58歲，因"反復(fù)腹痛伴大便不規(guī)律6月"于2015年6月來(lái)院就診，消化科建議擇期無(wú)痛腸鏡檢查。患者既往體健，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、高脂血癥等病史，一直堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉，如參加廣場(chǎng)舞領(lǐng)舞等，無(wú)胸悶、胸痛病史。檢查前常規(guī)12道心電圖檢查提示部分導(dǎo)聯(lián)T波輕度壓低（圖1）。 </p><p>　　第3d如約行腸道準(zhǔn)備，前一晚口服比沙

3、可啶2粒，檢查當(dāng)日早上用約1000ml溫開(kāi)水沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2袋，繼之飲溫開(kāi)水直至大便呈清水樣，患者除略感饑餓外無(wú)其他不適，麻醉前監(jiān)護(hù)血壓100/68mmHg，心率66次/min。常規(guī)丙泊酚2mg/kg，芬太尼0.05mg靜脈麻醉至睫毛反射消失，此時(shí)測(cè)血壓88/50mmHg，心率56次/min，呼吸平穩(wěn)。插入結(jié)腸鏡順利到達(dá)回盲部，術(shù)中心率波動(dòng)大，最低心率僅34次/min，通過(guò)減少腸鏡操作并給予阿托品0.5mg靜推后心率上升至最快

4、130次/min，10min內(nèi)穩(wěn)定至100次/min左右。血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)最低為70/48mmHg，給予間羥胺10mg稀釋后緩慢靜推維持血壓至100/62mmHg，期間一過(guò)性血壓148/90mmhg；術(shù)中見(jiàn)結(jié)腸息肉，并予治療，整個(gè)操作約25min，喚醒患者后即訴胸悶、胸痛，且持續(xù)，伴有出汗，測(cè)血壓150/96mmhg，急查心電圖（圖2）提示廣泛心肌缺血樣改變（I、avL導(dǎo)聯(lián)R波丟失，ST段弓背向上抬高>0.1mv，III、avF、V1

5、-4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.2mv）， </p><p>　　急查心肌酶譜全套Tni0.774ng/ml↑，Myo225ng/ml↑，CK，CK-MB，LDH均正常。立即予硝酸甘油0.5mg舌下含服，患者10min內(nèi)胸悶、胸痛漸漸緩解至消失，監(jiān)測(cè)血壓100/62mmHg，之后患者僅訴略頭暈、口干、乏力，40min后復(fù)查心電圖（圖3）仍見(jiàn)廣泛缺血樣改變，但較前已有所好轉(zhuǎn)。 </p><p>

6、;　　休息40min后再次復(fù)查心電圖（圖4）原壓低或抬高ST段明顯改善接近基線水平。之后監(jiān)測(cè)血壓在80/50mmHg左右，建議住院治療，患者拒絕，告知風(fēng)險(xiǎn)后給予門(mén)診補(bǔ)液支持治療。 </p><p>　　患者第3d復(fù)診，無(wú)特殊不適，復(fù)查心電圖（圖5）提示存在動(dòng)態(tài)演變（各導(dǎo)聯(lián)ST段基本在基線水平，但QT間期延長(zhǎng)，I、avL呈冠狀T波）。1月后上級(jí)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢

7、查提示LAD中段較長(zhǎng)段肌橋，收縮期狹窄50%，余冠脈未見(jiàn)明顯異常，診斷"急性冠脈綜合征，冠狀動(dòng)脈肌橋"，給予抗血小板，調(diào)脂，擴(kuò)管等藥物治療。 </p><p>　　近期復(fù)診（腸鏡后1個(gè)半月）復(fù)查心電圖（圖6）已完全正常。 </p><p><b>　　2討論 </b></p><p>　　本例患者腸鏡前評(píng)估無(wú)特殊異常，而在麻

8、醉及腸鏡檢查過(guò)程中其心率、血壓波動(dòng)極大，經(jīng)過(guò)積極處理后得以穩(wěn)定，但隨后患者胸悶、胸痛，ECG明顯缺血樣改變以及心肌損傷指標(biāo)升高綜合提示發(fā)生了急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），雖然癥狀持續(xù)時(shí)間并不長(zhǎng)，但實(shí)際臨床風(fēng)險(xiǎn)極高。經(jīng)過(guò)CAG檢查僅提示LAD肌橋，臨床考慮本次急性冠脈綜合癥由冠狀動(dòng)脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）引起。 </p><p>　　最

9、新概念認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣[1，2]是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無(wú)側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類(lèi)型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各類(lèi)心律失常、心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（coronary artery spasm syndrome，CASS）。雖然目前尚缺乏總體人群的流行病學(xué)資料，但現(xiàn)有的資料顯示CAS似乎更青睞亞裔人群（日本研

10、究的陽(yáng)性率為43%，韓國(guó)研究的陽(yáng)性率為48%，我國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率高達(dá)75%）。 </p><p>　　CASS 的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確?？隙ǖ奈ｋU(xiǎn)因素包括吸煙和血脂代謝紊亂；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā)CASS 的重要危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌橋等則是CASS 的易患因素。目前研究提示，CASS 的發(fā)生可能與以下機(jī)制相關(guān)[1，5]。①血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂。氧化應(yīng)激、炎癥等因素通過(guò)不同機(jī)制影響

11、內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能而參與CASS 發(fā)生。②血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高，在收縮性刺激因子作用下出現(xiàn)過(guò)度收縮，Rho 激酶是主要的信號(hào)傳導(dǎo)途徑。③自主神經(jīng)功能障礙，目前傾向于認(rèn)為CASS 患者在非痙攣發(fā)作的基礎(chǔ)情況下處于迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱、交感神經(jīng)活性相對(duì)較高的狀態(tài)，從而使痙攣易感性增加。也有研究認(rèn)為，痙攣發(fā)生前交感和迷走神經(jīng)的活性發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，迷走神經(jīng)活性顯著占優(yōu)而誘發(fā)CASS。④遺傳易感性，東亞CASS 發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美，提示可能與遺

12、傳相關(guān)。 </p><p>　　腸鏡已成為消化道疾病的常用檢查方法，無(wú)痛技術(shù)在其中的應(yīng)用日益廣泛[3，4]，其安全隱患和嚴(yán)重的并發(fā)癥亦需引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。消化道疾病合并心血管基礎(chǔ)疾病者不在少數(shù)，本例ACS考慮為CAS所致。在基礎(chǔ)狀態(tài)下交感、迷走神經(jīng)張力相當(dāng)，保持平衡，麻醉后，尤其全麻后交感張力降低，可以表現(xiàn)為血壓、心率、呼吸適當(dāng)?shù)南陆?，一般可以自行恢?fù)，穩(wěn)定在安全范圍。但腸鏡操作對(duì)腸道的牽拉等可導(dǎo)致迷走神經(jīng)

13、過(guò)度興奮，使得平衡進(jìn)一步被打破，加之其存在較長(zhǎng)段冠狀動(dòng)脈肌橋，一旦發(fā)生冠脈痙攣可能導(dǎo)致完全閉塞。該患者總?cè)毖獣r(shí)間不長(zhǎng)，但已有肌鈣蛋白肌、紅蛋白升高，提示已有微量的心肌壞死，積極治療后癥狀很快緩解，未出現(xiàn)心功能異常的情況。由此提醒各位醫(yī)師，內(nèi)鏡操作前的評(píng)估可適當(dāng)放寬，尤其中老年人；操作中的監(jiān)護(hù)工作要做好，備好必要的搶救藥品及器械；麻醉后的觀察也是保證無(wú)痛內(nèi)鏡檢查安全性的一項(xiàng)必不可少的工作，設(shè)立麻醉后監(jiān)護(hù)室可很好地幫助受檢者安全度過(guò)蘇醒期，

14、 并及時(shí)處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，必要時(shí)要請(qǐng)其他專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)助。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn)： </b></p><p>　　[1]向定成，曾定尹，霍勇，等.冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015，4，23（4）. </p><p>　　[2]褚麗秀，張衛(wèi)，何喜民，等.冠狀動(dòng)脈廣泛彌漫性痙攣1例[J

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