抗血小板治療中國專家共識精

1、內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,,目的：推進我國抗血小板治療的規(guī)范化范圍：

2、現(xiàn)有各類心腦血管疾病治療指南中涉及抗血小板治療內(nèi)容,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,抗血小板藥物分類及作用機理,,,,,,,,,,GP IIb/IIIa,,,,,,GP IIb/IIIa,,,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,膠原,纖維蛋白原,G

3、P IIb/IIIa拮抗劑,抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑,阿司匹林,,腺苷,,,,,,,,,,,,,ADP,AMP,前列環(huán)素,,,,潘生丁,西洛他唑,攝取,,,,,血小板活化途徑與抗血小板藥物,沙雷格酯,,,Vorapaxar,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,慢性穩(wěn)

4、定性心絞痛,臨床推薦：(1)如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應服用阿司匹林，最佳劑量范圍75—150 mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。,急性冠狀動脈綜合征(UA/NSTEMI),臨床推薦：(1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 ~100  mg/d 長期維持。在禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上

5、，盡早給予氯吡格雷負荷量300 mg（保守治療患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 個月。(3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa 受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI 的高危而出血風險較低的患者。(4)計劃行冠狀動脈旁路移植術(shù)( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非

6、需緊急手術(shù)。,CURE研究顯示NSTEMI/UA 藥物治療患者顯著的臨床凈獲益,急性冠狀動脈綜合征(STEMI),臨床推薦：(1)立即嚼服阿司匹林300 mg，長期維持劑量75-100 mg/d。禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應用腸溶片獲益。(2)使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷量150 mg（年齡≤75 歲）或75 mg（年

7、齡>75歲），維持量75 mg/d；接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷負荷量300-600 mg，維持量75 mg/d，至少12 個月；②發(fā)病12 h 后接受PCI的患者，參照直接PCI 用藥；③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h內(nèi)口服300 mg負荷量，24 h后口服300- 600mg 

8、;負荷量，維持量75 mg/d，至少12 個月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 個月,急性冠狀動脈綜合征(STEMI),(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和血栓形成的并發(fā)癥；②高危險或轉(zhuǎn)運PCI 患者。(4)對計劃行CABG 的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。

9、,COMMIT/CCS2研究STEMI藥物治療患者28天死亡相對危險,死亡相對危險降低7%,死亡/心梗/卒中相對危險降低9%,事件率%,Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,安慰劑＋ASA,氯吡格雷＋ASA,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76),,,,,1.0,,,,,,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更好,安慰劑

10、更好,n=1752,n=1739,36%Odds Reduction,,,CLARITY研究: 氯吡格雷300mg/75mg負荷量顯著降低溶栓STEMI患者2-8天的動脈閉塞/死亡/再梗風險,NEJM 2005;352:1179~1189,,冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(PCI),臨床推薦：(1)如無禁忌證，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 長期維持。(2)接受BMS 置入的非ACS

11、0;患者術(shù)后合用氯吡格雷75 mg/d 雙聯(lián)抗血小板治療，至少1 個月，最好持續(xù)12 個月；接受DES 置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12 個月，ACS 患者應用氯吡格雷持續(xù)12 個月。(3)無出血高危險的ACS 接受PCI 患者氯吡格雷600 mg 負荷量后，150 mg/d，維持6d，之后75 

12、;mg/d 維持。,400,抗血小板治療用多久？ PCI術(shù)后持續(xù)治療12個月降低患者心血管事件,,0.15,0.10,0.05,0.0,,,10,,0,,40,,100,,200,,300,,累積事件率,31% RRRp=0.002,隨機分組后時間（天）,a,b,,,標準治療?,The CURE Investigators. Lancet August 2001,,,?至 12 個月 ?包括阿司匹林,,,12.6%,8

13、.8%,n=2658,,,氯吡格雷 + 標準治療?,a：從隨機分組至PCI的時間（中位數(shù) 10 天),b: PCI后 30 天,,終點事件：死亡/心梗,冠狀動脈血運重建術(shù)后抗血小板治療(CABG),臨床推薦：(1)CABG 前抗血小板治療：①術(shù)前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑增加出血，應短時間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4 

14、;h 停用。(2) CABG 后抗血小板治療：①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開始口服，75-150 mg/d；②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75 mg/d；③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG 后缺乏證據(jù)；④PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。,ACS患者應用新型P2Y12 受體抑制劑,臨床推薦

15、：(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而無出血高風險的患者，替格瑞洛180 mg 負荷劑量后，90 mg、2 次/d 維持；(2)在年齡≤75 歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史等高出血風險的患者，普拉格雷60 mg 負荷劑量后，10 mg/d 維持。CABG:急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24 h；計劃

16、行CABG 的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。,TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷較氯吡格雷顯著降低ACS患者PCI術(shù)后缺血性事件發(fā)生率,10,5,0,事件率,,,,,普拉格雷,氯吡格雷,普拉格雷,氯吡格雷,主要療效終點*,重要安全終點**,（天）,450,0,60,120,180,240,300,360,390,420,330,270,210,150,90,30,（%）,*心源性死亡、非致死性心肌梗

17、死或非致死性腦卒中**與冠脈橋血管無關(guān)的TIMI大出血,HR=1.32P=0.03,HR=0.81P＜0.001,12.1%,9.9%,2.4%,1.8%,行PCI的ACS的患者13,000例,15個月,,NNH=167,事件率（%）,15個月時TIMI出血終點,（N=6716）,（N=6741）,1.8,2.4,0.9,1.4,0.9,1.1,0.1,0.4,0.3,0.3,TRITON-TIMI-38 研究：相對于氯吡格雷，

18、普拉格雷輕度增加出血事件,PLATO 研究:替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低缺血性事件發(fā)生率,,,累積發(fā)生率（%）,替卡格雷,氯吡格雷,11.7,9.8,HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；P<0.001,發(fā)生風險的人數(shù),隨機后的天數(shù),復合終點：心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中,,PLATO 研究:替格瑞洛較氯吡格雷安全性無差異,事件率（%）/年,P值:NS,冠心病特殊人群的抗血小板治療(高齡患者≥75

19、歲),臨床推薦：(1)阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降低或不使用負荷劑量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa 抑制劑需嚴格評估出血風險。(4)使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑( PPI)。,冠心病特殊人群的抗血小板治療(非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期),臨床推薦：(1)擇期手

20、術(shù)盡可能推遲至置入BMS 6 周或DES 12 個月后。(2)圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10 d 停藥，在缺血風險高的人群用低分子肝素替代。(3)根據(jù)手術(shù)出血風險分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風險低可繼續(xù)使用，風險高應停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風險低僅停氯吡格雷，風險高均停用。(4)根據(jù)手術(shù)出血嚴重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血

21、方法。,慢性腎臟疾病,冠心病特殊人群的抗血小板治療(慢性腎臟疾病),臨床推薦：(l)應將抗血小板藥物用于心血管病的二級預防。(2)予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風險。(3)對嚴重腎功能不全（GFR< 30 ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑需減量。,冠心病特殊人群的抗血小板治療(心力衰竭),臨床推薦：(1)伴明確動脈粥樣硬化疾

22、病的患者可用低劑量阿司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d。(2)不合并ACS 的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。(3)擴張型心肌病患者，如無其他適應證，不建議抗血小板治療。,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,

23、非心原性卒中,臨床推薦：(1)抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物。可選氯吡格雷( 75 mg/d)或阿司匹林(75~150 mg/d)。對于高?；颊撸冗粮窭變?yōu)于阿司匹林。(2)考慮出血風險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于ACS 或1 年內(nèi)冠狀動脈內(nèi)支架置入患者，應聯(lián)合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100~ 300 mg/d)。,ATC薈

24、萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高?；颊?36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治療時間（月）,27 129 0.7 22,P值,<0.001 <0.001 <0.001 0.009 <0.001,校正后的血管事件發(fā)生率％,,阿司匹林,,安慰劑

25、,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,,,,,25,,,,,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,,,26%,,,,,0,5,10,15,20,24,19,,,,臨床事件的預防 / 年 / 1,000名患者,,* 心肌梗死, 缺血性腦卒中, 血管性死亡** 根據(jù)對CAPRIE試驗和抗血小板合作研究計劃進行的多元分析, 阿司匹林可

26、望每年在每1000名患者中預防19次缺血性事件* 的發(fā)生1,2. 與之相比, 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預防24次缺血性事件 的發(fā)生, 二者相差26%.1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,P<0.05,CAPRIE&#

27、160;研究,心原性卒中(心臟瓣膜病),臨床推薦：(1)合并風濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物。(2)對已規(guī)范口服抗凝的風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，仍出現(xiàn)復發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板治療。(3)對有缺血性卒中或TIA 病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。,心原性卒中(人工瓣膜置換后),臨床推薦：應用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血

28、高風險的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100 mg/d，保持國際標準化比值( INR)2.0~3.0。,心原性卒中(卵圓孔未閉),臨床推薦：(1)既往有缺血性卒中或TIA 的PFO 患者，可用抗血小板治療。(2)在隱源性卒中和PFO 或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50~ 100 mg/d。,卒中急性期,臨床推薦：(1)未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者

29、發(fā)病后盡早服用司匹林150~ 300mg/d，急性期后阿司匹林75 ~150 mg/d。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓后24 h 開始使用。(3)對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。(4)對缺血性卒中再發(fā)的高危患者如無高出血風險，缺血性卒中或TIA 后的第1 個月內(nèi)，阿司匹林75 mg/d 聯(lián)合氯吡格雷75&

30、#160;mg/d 優(yōu)于單用阿司匹林。,阿司匹林是缺血性卒中急性期證據(jù)最充分的抗栓藥物,Lancet. 1997;349;1569-81Lancet. 1997;349:1641-49,CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%,IST研究：阿司匹林降低卒中早期復發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率,急性期,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈

31、疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,心房顫動,臨床推薦：(1)卒中高?；颊撸–HADS2 積分≥2），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊撸–HADS2 積分=1）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸–HADS2 積分=0）可不服用抗血栓藥物。(2)發(fā)生卒中的中、高危心房顫動合并ACS 患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥

32、物（如氯吡格雷）。對于卒中低危心房顫動合并ACS 患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。,心房顫動,(3)卒中高危的心房顫動患者PCI 后，短期聯(lián)合應用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS 者三藥聯(lián)用1 個月，DES 者至少聯(lián)用3-6 個月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1 年。1 年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥。(4)出血高?；颊?，

33、可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS 者二藥聯(lián)用1個月，DES 者1 年。,ACTIVE I厄貝沙坦或安慰劑(n=9024),ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507),ACTIVE 研究計劃: 3項試驗,,有記錄的 AF + ?1 危險因素:年齡 ?75, 高血壓, 既往卒中/TIA, LVEF<45, PAD, 年齡55-74 + CAD或糖尿病,有OAC的禁忌癥或不

34、愿使用,ACTIVE A氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554),無ACTIVE I的排除標準,,部分析因設計,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,,,,,累積危險比,HR=0.72P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰劑+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,,,,,ACTIVE A結(jié)果卒中降低,The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066

35、-78,ACTIVE W結(jié)果卒中或栓塞降低,累積危險比,RR = 1.40P = 0.0001,2.39 %/年,1.40 %/年,氯吡格雷+阿司匹林,The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 1903–12,年,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板

36、治療的其他主要問題,周圍動脈疾病,臨床推薦：(1)對有癥狀的PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風險。推薦長期用阿司匹林75~ 100 mg/d 或氯吡格雷75mg／d。(2)踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.90)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD 患者，可用上述抗血小板藥物。(3)除心血管事件發(fā)生風險高且出血風險低的有癥狀的PAD 患者外，一

37、般不推薦聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷。(4)在合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的PAD 患者，西洛他唑（100 mg、2 次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離。,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級預防抗血小板治療的其他主要問題,心腦血管疾病的一級預防,臨床推薦：(1)合并下述3&

38、#160;項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林75-100 mg/d:男性≥50 歲或女性絕經(jīng)期后、高血壓[血壓控制到< 150/90 mmHg(1 mmHg =0.133kPa)]、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/mz)、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55 歲、女<65 歲發(fā)病史）、吸煙。(2)合并CKD 的高血壓患者建

39、議使用阿司匹林。,心腦血管疾病的一級預防,(3)不符合上述標準的心血管低危人群或出血高風險人群不建議使用阿司匹林；30 歲以下或80 歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據(jù)，須個體化評估。(4)所有患者使用阿司匹林前應權(quán)衡獲益／出血風險比。(5)對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d 口服替代。,阿司匹林是指南唯一推薦腦卒中一級預防的抗血小板藥物,阿司匹林（81mg/d

40、或100mg隔日一次）對≥65歲女性是有用的，對預防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且對＜65歲女性預防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,對于阿司匹林獲益高于風險的心血管高危人群（10年心血管風險6%-10%），推薦使用阿司匹林預防心腦血管事件（包括不僅限于腦卒中）,,一級預防,——AHA/ASA 2010腦卒中一級預防指南,——2011女性心血管疾病預防指南,推薦在卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%-10%）的個體中使

41、用阿司匹林進行心腦血管病預防（I，A）阿司匹林可用于風險足夠高的女性預防首次卒中（II,A）,——中國腦卒中一級預防指南2010印刷中,一級預防,ATC薈萃分析：阿司匹林保護各種血管事件高危患者,36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治療時間（月）,27 129 0.7 22,P值,<0.001 &

42、lt;0.001 <0.001 0.009 <0.001,校正后的血管事件發(fā)生率％,,阿司匹林,,安慰劑,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動周圍動脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級

43、預防抗血小板治療的其他主要問題,抗血小板治療出血風險評估和處理,臨床推薦：(1)用CJRUSADE 出血風險預測模型，對患者出血風險個體化評估。根據(jù)評分分為很低危(50)。(2)采用TIMI/GUSTO/BAIRC 方法對出血情況定義分類。根據(jù)使用藥物和出血嚴重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不停用抗血小板治療，嚴密觀察；大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制的患者，推薦停用和（或

44、）中和抗凝和抗血小板治療。,抗血小板治療出血風險評估和處理,(3)胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅幬?，聯(lián)合應用質(zhì)子泵抑制劑( PPI)或H2 受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，先治愈潰瘍病并根除幽門螺桿菌。(4)輸血對預后可能有害，只有在充分個體化評估后實施。血液動力學穩(wěn)定、紅細胞壓積>25%或血紅蛋白水平>70 g/L 患者不應輸血。,血小板反應多樣性(VPR),臨床推

45、薦：(1) VPR由多種因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應性差異對個體臨床結(jié)果影響還不能肯定，CYP2C19基因檢測臨床應用價值有限，不推薦常規(guī)進行。(2) 可對存在高血栓風險的患者聯(lián)合進行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測。(3) 存在氯比格雷低反應性時可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，需注意高出血風險，新型P2Y12受體抑制劑可能是治療選擇。,Patti, G. et al. J Am Coll Cardiol.