acs患者抗血小板治療

1、遵循指南和共識規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,1,遵循指南和共識規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機制和臨床分類為什么需要抗血小板治療指南和共識推薦的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題,2,急性冠狀動脈綜合征(ACS),急性冠狀動脈綜合征(ACS)：冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕完全或不完全閉塞性血栓形成,3,ACS——連續(xù)疾病譜,不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段

2、抬高型心肌梗死(STEMI)。,4,ACS臨床分類,5,遵循指南和共識規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題,6,為什么需要抗血小板治療,血小板在ACS中的核心作用血栓形成過程的始動因素炎癥、動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子白血栓(血小板+白細胞)：可逆的，血栓形成早期階段-NSTE-ACS紅血栓(血小板+白細胞+纖維蛋白+紅細胞)

3、：血栓形成的最終結(jié)果-STEMI，少部分可自溶STEMI：再閉塞與再灌注交替出現(xiàn),7,遵循指南和共識規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機制和臨床分類為什么需要抗血小板治療指南和共識推薦的ACS患者的抗血小板治療行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題,8,什么是PCI手術(shù)成功？,殘余狹窄<20%，TIMI血流3級,住院期間無主要臨床并發(fā)癥（死亡、心肌梗死

4、、急診CABG）,近期：操作成功，恢復(fù)后，心肌缺血緩解,遠期：長期維持近期臨床成功的效果，心肌缺血緩解持續(xù)>6個月,PCI成功：不僅冠狀動脈造影和操作的成功，更重要長期維持臨床獲益,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》,9,PCI成功的阻礙——持續(xù)存在血栓形成風(fēng)險,A,B,C,D,24小時發(fā)生率：0.6%,數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率：6.4%,≤12個月發(fā)生率：6~15%,>1年發(fā)生率：~20%,,,,,,急性支架內(nèi)血

5、栓形成,亞急性支架內(nèi)血栓形成,支架再狹窄晚期支架內(nèi)血栓形成,因動脈血栓疾病進展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件,Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B,,10,支架血栓形成是嚴重并發(fā)癥，需積極預(yù)防,控制臨床情況（控制血糖、腎功能和心功能障礙）充分的抗血小板和抗凝治療；,氯吡格雷,阿司匹林,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,抗血小板藥物的作用機制,11,-阿司匹林-,PCI術(shù)前

6、,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》,12,*出血高風(fēng)險患者，支架術(shù)后初始階段75-100mg/d低劑量阿司匹林（IIa類推薦，證據(jù)水平C),PCI術(shù)后二級預(yù)防,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》,-阿司匹林-,13,-氯吡格雷-,負荷劑量氯吡格雷（I類推薦，證據(jù)水平A）,PCI術(shù)前,阿司匹林禁忌患者，PCI術(shù)前至少6h 300mg負荷劑量氯吡格雷和（或）PCI時加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（IIa類推薦，證據(jù)

7、水平C),2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》,14,PCI術(shù)后二級預(yù)防,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》,-氯吡格雷-,15,氯吡格雷＋阿司匹林，顯著降低PCI術(shù)后心血管事件，安全性良好,The CURE Investigators. N Eng J Med. 2001; 349(7): 494-502 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002; 288(19): 2411-2420,16,

8、-血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑-,*如ACS、近期MI、橋血管狹窄、冠狀動脈慢性閉塞病變及CAG可見的血栓病變等,PCI術(shù)前,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》,17,-聯(lián)用華法林-,PCI術(shù)后二級預(yù)防,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》,18,小結(jié)-行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療,PCI術(shù)促進血小板激活、血栓形成，導(dǎo)致PCI圍術(shù)期不良心血管事件PCI術(shù)后由于基礎(chǔ)疾病進展，PCI局部病變處血栓形成等，不良事件風(fēng)

9、險仍高合理抗血小板治療，對PCI預(yù)期效果和改善預(yù)后有重要意義阿司匹林＋氯吡格雷顯著降低PCI后心血管風(fēng)險,19,遵循指南和共識規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機制和臨床分類為什么需要抗血小板治療指南和共識推薦的ACS患者的抗血小板治療行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題,20,非血運重建的ACS患者概述,定義：因各種原因未行血運重建而采取藥物治療的A

10、CS患者無需血運重建的低?；颊邲]有正確進行危險分層，未及時識別出的中高危患者因醫(yī)院條件或患者意愿而未進行冠狀動脈造影冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變不嚴重冠脈造影發(fā)現(xiàn)病變嚴重，但拒絕或不能進行血運重建,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,21,中國的現(xiàn)狀: 多數(shù)ACS患者未接受PCI治療,僅約1%的醫(yī)院配備ACS急救設(shè)施每年新發(fā)冠心病75萬例，現(xiàn)有心肌梗死患者296萬。2008年，僅18萬AC

11、S患者接受介入治療,張安玉等.中國慢性病預(yù)防與控制. 2005;1(13):1-3. 呂樹錚 等. 中華心血管病雜志. 2010; 38(7):629-632,76%,76%ACS患者未接受PCI,76%,PCI,22,高潤霖等. 中國ACS登記研究CPACS,Runlin G, et al. Heart published online . 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,未接受PCI的ACS患

12、者不都低危,CPACS研究：2004~2005年，中國18個省51家醫(yī)院2973例ACS患者,>2/3ACS高?；颊哂帽Ｊ刂委?GRACE危險評分,23,未接受PCI的ACS患者風(fēng)險很高，需規(guī)范治療,Steg PG, et al. Am J Card. 2002; 90: 358-363,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者

13、,P=0.049,UA患者,24,國內(nèi)用雙聯(lián)抗血小板治療現(xiàn)狀亟需改善,,TREAD study interim report.,,TREAD研究：中國未接受PCI的ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板不充分，出院時迅速下降,25,《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》應(yīng)需而生,國內(nèi)外大型臨床登記試驗均發(fā)現(xiàn)：多數(shù)ACS患者，尤其高危者未接受血運重建，而應(yīng)采取積極藥物治療未接受PCI的ACS患者未遵循指南用藥抗血小板治療

14、不規(guī)范，使用負荷劑量氯吡格雷300mg比例極低制定共識的目的規(guī)范未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,26,-阿司匹林-,ACS患者擬行CABG術(shù)前不停藥；不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可長期使用氯吡格雷75 mg/d替代。并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危ACS患者，給予胃腸道保護治療。,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專

15、家共識》,27,-氯吡格雷-,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,28,氯吡格雷＋阿司匹林顯著降低未接受PCI患者心血管事件發(fā)生率，安全性良好,The CURE Investigators. N Eng J Med. 2001; 349(7): 494-502 * 共12562名患者，其中7985名患者為非血運重建 Chen ZM, et al. Lancet. 2005; 358(7):

16、527-533,Bhatt DL, et al. Am Heart J 2004; 148(2): 263–268.,29,-糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑治療建議-,出血危險較高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù),2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,30,小結(jié)-未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療,國內(nèi)3/4的ACS患者未接受PCI治療 未接受PCI

17、的ACS患者>70％是中高危，再發(fā)心血管事件風(fēng)險很高阿司匹林+氯吡格雷 顯著降低未接受PCI的ACS患者心血管事件風(fēng)險,31,遵循指南和共識規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題特殊人群抗血小板治療避免藥物相互作用出血評估及處理,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,32,特殊人群抗血小

18、板治療 --老年人,治療決策個體化>65歲老年人同樣從阿司匹林+氯吡格雷治療中獲益急性期抗血小板藥物負荷劑量酌情降低或不用阿司匹林+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林劑量不超過100mg,,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,33,特殊人群抗血小板治療--腎功能不全患者,腎功能不全是ACS預(yù)后不良的獨立危險因素目前無證據(jù)：腎功能不

19、全患者需調(diào)整阿司匹林，氯吡格雷劑量 規(guī)范評價腎功能。嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者應(yīng)減量,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,34,特殊人群抗血小板治療--腎功能不全患者,腎功能不全臨床分級,輕度：CCr 60~<90ml/min中度：CCr 30~<60ml/min重度：CCr <30ml/min,計算

20、公式：Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 或Ccr=(140--年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl) 女性按計算結(jié)果×0.85,35,特殊人群抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作,擇期手術(shù)平衡手術(shù)出血和停藥后血栓風(fēng)險,決定是否停藥,,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血

21、小板治療中國專家共識》,36,特殊人群抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作,擇期手術(shù)其它手術(shù)，如牙科或置入支架者的外科手術(shù),,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,37,特殊人群抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作,緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險時，輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介

22、入治療指南》2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,38,特殊人群抗血小板治療--長期抗血小板與抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,39,遵循指南和共識規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題特殊人群抗血

23、小板治療避免藥物相互作用出血評估及處理,40,避免藥物相互作用,藥物相互作用：服用阿司匹林和/或氯吡格雷時不聯(lián)合NSAIDs，包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與他汀合用不推薦氯比格雷與CYP2C19抑制劑如奧美拉唑合用氯吡格雷：主要經(jīng)CYP2C19酶代謝強力抑制CYP2C19酶藥物如下：PPI西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韋林(etravirine，抗艾滋病新藥)、非爾氨酯(鎮(zhèn)靜、

24、催眠、抗驚厥)、氟西汀和氟伏沙明,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,41,遵循指南和共識規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題特殊人群抗血小板治療避免藥物相互作用出血評估及處理,42,出血并發(fā)癥及處理,2007 AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management

25、 of NSTE-ACS,出血是患者預(yù)后不良和住院死亡率增加與出血嚴重程度相關(guān)的重要危險因素出血增加死亡、心肌梗死和卒中風(fēng)險，預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要大出血發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高出血風(fēng)險評估應(yīng)成為治療決策的重要組成內(nèi)容,43,出血的定義,臨床試驗對出血的評價方法：心肌梗死試驗性溶栓療法 (TIMI)全面應(yīng)用多種策略以開放閉塞性冠狀動脈方法(GUSTO) 分級國際血栓與止血學(xué)會(ISTH)根

26、據(jù)嚴重程度：嚴重出血：重要臟器出血，如顱內(nèi)出血大量出血：導(dǎo)致血液動力學(xué)異?；蜓t蛋白明顯下降超過5g/dL輕微出血：上述標(biāo)準(zhǔn)以外的出血,44,年齡>75歲 女性 腎功能不全 高血壓 貧血 PCI,出血危險因素,45,預(yù)防出血的措施及處理,對每位患者評價出血風(fēng)險避免UFH與LMWH交叉使用根據(jù)體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量如無特殊適應(yīng)證，PCI后停用抗凝劑輕微出血：不中斷積極治療，適當(dāng)處理嚴重出血：

27、停用/中和抗凝及抗血小板治療輸血對預(yù)后有不良影響：個體化決定，血液動力學(xué)穩(wěn)定、紅細胞壓積>25%或血紅蛋白>8g/L不宜輸血,46,出血的處理,輕微出血者繼續(xù)抗栓藥物治療嚴重出血者停藥，并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制劑，只有補充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如要立即糾正抗血小板作用，需輸注血小板，建議劑量為1~2個單位 (機采血小板每200 ml含2.5×1011個血小板)輸

28、血適應(yīng)證：血液動力學(xué)異常(低血壓)或貧血。嚴格掌握輸血適應(yīng)證，血液動力學(xué)穩(wěn)定、紅細胞壓積>25%或HB>80 g/L時，暫不輸血,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,47,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,停用抗血小板藥物 發(fā)生消化道損傷時，是否停用抗血小板藥物需要根據(jù)消化道損傷的危險和心腦血管疾病的危險個體化評價 某些患者（如ACS和近期行PCI的患者），停用抗血小

29、板藥物增加血栓事件風(fēng)險,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》,48,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,1. 停用抗血小板藥物,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》,49,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,1. 停用抗血小板藥物,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》,50,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,2. 替代治療,3. 消化道損傷的治療

30、,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》,51,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,4. 急性消化道出血的治療,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》,52,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,5. Hp根除治療,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》,53,小結(jié)-出血評估及處理,預(yù)后不良與出血嚴重程度相關(guān)出血增加病死率最重要機制之一是停用抗血小板藥物，導(dǎo)致