抗血小板治療進展2015

1、卒中/TIA抗血小板治療的最新進展,目錄,,2014年5月1日，AHA/ASA新版卒中/TIA二級預防指南頒布,2006年AHA/ASA卒中二級預防指南1,2008年AHA/ASA卒中二級預防指南更新2,2011年AHA/ASA卒中二級預防指南3,2014年AHA/ASA卒中二級預防指南4,,2003年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南5,Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke

2、. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 –1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-17

3、11; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947,2005年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南更新6,2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南8,2007年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南7,一直以來，抗血小板治療都是AHA/ASA卒中/TIA二級預防和早期治療指南中不可或缺的一部分,,,,,,,,,2014年AHA/ASA二級預防指南：首次對卒中/TIA急性期抗血小板治

4、療進行推薦，體現(xiàn)對全程二級預防的重視,急性期,長期,早期治療指南5,6,7,8,二級預防指南1,2,3,缺血性卒中/TIA患者,,,急性期,長期,,,,2014年二級預防指南4,缺血性卒中/TIA患者,首次在一部指南中同時給出對卒中/TIA患者急性期和長期二級預防的抗血小板治療建議,Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:22

5、7-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 –1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947,2014年AH

6、A/ASA指南抗血小板治療意見主要針對兩類人群進行推薦更新,急性期輕型卒中/TIA 患者,合并重度顱內(nèi)動脈狹窄（ICAS）的卒中患者,,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預防指南,Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,目錄,卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新（急性期/長期）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）患者抗血小板治療推薦意見更新,卒中

7、/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新,輕型缺血性卒中/TIA患者在發(fā)病24h內(nèi)即可啟動阿司匹林 + 氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，并持續(xù)90天（Ⅱb類，B級）,AHA/ASA 指南對于急性期抗血小板治療的推薦變遷,2014 二級預防指南5,Stroke. 2003;34:1056 –1083; 2. Stroke. 2005;36:916-921; 3. Stroke. 2007;38:1655-1711; 4.Stroke.

8、2013Mar;44(3):870-9475. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,,在2014年 AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南中，為什么輕型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治療用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？,指南的推薦意見是基于循證研究證據(jù)的推薦,,MATCH研究1,,,SPS3研究4,,FASTER研究3,CHANCE研究5,,L

9、ancet 2004; 364: 331–337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,2007,2004,2012,2013,CHARISMA研究2,,長期二級預防研究,急性期研究,2

10、014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預防指南引用的雙抗臨床研究,MATCH 、CHARISMA和SPS3研究均提示：主要終點無差異，雙抗治療組出血風險顯著更高,1.Lancet 2004; 364: 331–337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25,主要終點事件：MATCH——缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院CHARI

11、SMA研究——心梗，卒中或心血管死亡事件SPS3研究——再發(fā)卒中,然而，MATCH研究發(fā)現(xiàn)起病7天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療趨向獲益,,Lancet 2004; 364: 331–337,一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，總計納入7599例接受過阿司匹林75mg/天治療且近期發(fā)生缺血性卒中/TIA的高危患者，平均隨訪18個月。研究結果：阿司匹林+氯吡格雷 vs. 氯吡格雷單藥治療缺血性卒中/TIA患者主要終點事件（缺血性卒中，心梗，心血管死亡

12、或住院）無顯著性差異，但大出血風險顯著增加。,CHARISMA研究也提示：在缺血性事件發(fā)生30天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療有獲益趨勢,一項隨機、雙盲、安慰劑對照注冊試驗，總計納入15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中/TIA（5年內(nèi)）或有癥狀的外周動脈疾病患者，平均隨訪28個月。研究結果：阿司匹林+氯吡格雷 vs.阿司匹林主要終點事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）發(fā)生率相當；卒中亞組分析提示，與阿司匹林單藥治療組相比，雙抗組主要終點事件發(fā)生率

13、無顯著降低，但出血風險顯著增加。,,,J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8,Lancet Neurol 2007;6:961?969,FASTER研究：提示輕型卒中/TIA患者在癥狀發(fā)生24h內(nèi)接受氯吡格雷+阿司匹林治療可能獲益,,3.8%,90天卒中再發(fā)風險,一項共納入392例TIA/輕型卒中患者的隨機對照、多因素分析研究，在患者卒中發(fā)生24h內(nèi)分別給予氯吡格雷（起始負荷劑量300mg+之后75mg）+阿

14、司匹林或單用阿司匹林；給予辛伐他汀或安慰劑，隨訪90天。,P=0.19,FASTER研究因入組過于緩慢而提前終止，但提示對于輕型卒中/TIA患者雙抗治療較單藥治療可能獲益，且出血風險不高。,CHANCE研究：為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林急性期干預輕型卒中/TIA提供了新的循證證據(jù),迄今全球最大規(guī)模針對輕型卒中/TIA的隨機對照臨床研究,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,CHANCE研究設計,N En

15、gl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,CHANCE研究的給藥方案,該研究為多中心（中國的114家中心）、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗5170例輕型卒中或TIA患者在發(fā)病后的24小時內(nèi)隨機分配到氯吡格雷-阿司匹林聯(lián)用組和安慰劑-阿司匹林對照組主要研究重點為90天卒中事件（缺血或出血性）,,主要終點：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個月卒中復發(fā)風險達32%,N En

16、gl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,,主要終點: 3個月新發(fā)卒中(缺血性/出血性)風險氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,次要終點：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs. 單用阿司匹林顯著降低3個月新發(fā)血管事件31%,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,新發(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳?次要終點: 3個月新發(fā)血管事件發(fā)生

17、風險氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,,3個月發(fā)生率,P<0.001,CHANCE研究提示：輕型卒中/TIA癥狀發(fā)生后盡早開始雙抗治療可能獲益更大,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,缺血性事件發(fā)生率在癥狀出現(xiàn)后的最初數(shù)小時內(nèi)最高； 無卒中復發(fā)生存曲線在最初數(shù)天內(nèi)特別陡峭，在這個期間，不同治療組的曲線存在顯著偏離,卒中發(fā)生后48h 內(nèi)卒中再發(fā)風險最高,Neurology. 

18、;2005;64(5):817-20,患者比例,天,4項隊列研究，共納入2416例缺血性卒中患者，23%的卒中患者有TIA病史超過半數(shù)卒中復發(fā)再48h內(nèi)，旨在評價缺血性卒中延誤治療的潛在后果。,,CHANCE研究：輕型卒中/TIA患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血風險,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,*GUSTO定義的出血,,CHANCE研究的雙抗治療組事件發(fā)生率更低，且未增加出

19、血風險； MARCH、CHARISMA和SPS 3研究中雙抗治療組主要終點事件無差異，出血風險卻顯著增加？,Why?,MATCH、CHARISMA和SPS 3研究中雙抗治療未能獲得陽性結果可能原因的分析,,MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入組患者均非卒中急性期入組，且雙抗用藥時間都超過1年這與FASTER研究和CHANCE研究差異較大（均急性期入組，且雙抗治療時間不長）這可能是MARCH、CHARISMA

20、和SPS3研究與FASTER和CHANCE研究結果不同的原因,Lancet 2004; 364: 331–337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25 4. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,CHANCE研究是2014 AHA/

21、ASA 指南中引用唯一雙抗治療取得陽性結果的研究,,MATCH研究1,,,SPS3研究4,,FASTER研究3,CHACNCE研究5,,Lancet 2004; 364: 331–337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 201

22、3 Jul 4;369(1):11-9.,2007,2004,2012,2013,CHARISMA研究2,,長期二級預防研究,急性期研究,陰性結果,陰性結果,陰性結果,陽性結果,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預防指南引用的雙抗臨床研究,提前終止*,*：趨向陽性的結果,所以，CHANCE研究是2014 AHA/ASA對輕型卒中/TIA患者急性期治療推薦更新的重要依據(jù),http://www.gov.cn/xinwen/201

23、4-05/15/content_2679924.htm,卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新,,AHA/ASA 指南對于長期抗血小板治療的推薦變遷,阿司匹林 50-325mg/d（I 類；A級）、阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達莫 200mg Bid（I 類；B級）,氯吡格雷75mg/d 是卒中二級預防替代阿司匹林或阿司匹林+緩釋雙嘧達莫的合理選擇（Ⅱa類；B級）,2014 二級預防指南4,,* ：2006、2008年的二級預防指南

24、對阿司匹林+緩釋雙嘧達莫及氯吡格雷無劑量推薦；2006、2008、2010對各藥物的推薦級別略有不同。,Stroke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,同樣，指南對于氯吡格雷的推薦也是基于循證研究證據(jù)的

25、,,CAPRIE研究1,,,2004,1996,2008,2010,CARPIE高危亞組研究2,,PRoFESS研究3,,PRoFESS亞組研究4,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預防指南引用的氯吡格雷單藥治療臨床研究,1. Lancet.1996;348:1329-39 2. Stroke 2004;35:528-532 3. N Engl J Med 2008;359-373 4. Stroke

26、2010;41(4):732-8,CAPRIE研究：平均隨訪1.9年，使用氯吡格雷75mg/d vs. 阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風險,來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設計，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當。,主要終點：缺血性卒中、心?；蛐难苄运劳?,Lancet.1996;

27、348:1329-39,CAPRIE高危亞組分析：對高危（動脈粥樣硬化病）患者，氯吡格雷 vs. 阿司匹林更顯著降低心血管事件發(fā)生風險,,14.9%,,12.0%,P =0.045,P =0.039,缺血性卒中，心?；蛐难芩劳?缺血性卒中，心梗或缺血性卒中導致的再次住院,3年事件發(fā)生率,高危（動脈粥樣硬化疾病患者）服用氯吡格雷 vs. 阿司匹林的3年事件發(fā)生風險,CAPRIE高危亞組，共納入4,496例動脈粥樣硬化患者（既往缺血性卒

28、中，心?；蛲庵軇用}疾?。荚诒容^服用氯吡格雷和阿司匹林對該類患者預防事件再發(fā)的療效。,Stroke 2004;35:528-532,Lancet.1996;348:1329-39,CAPRIE研究：平均隨訪1.9年，氯吡格雷75mg/d vs. 阿司匹林胃腸道出血風險降低25%，胃腸道不適發(fā)生率降低15%,12%,25%,P=NS,P＜0.05,事件率,來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設計，共納入19185例近期缺血性卒中

29、、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。主要終點是缺血性卒中、心?；蜓苄运劳觥Ｂ冗粮窭渍w安全性和阿司匹林相當。,15%,P＜0.05,氯吡格雷 vs. 阿司匹林不良反應發(fā)生率,事件率,PRoFESS研究提示：氯吡格雷vs.緩釋雙嘧達莫+阿司匹林 ，雖然療效相當，但出血風險顯著降低,P=0.006,事件率,* 這里報告的250次ICH事件包括一級終點的128次ICH事件,一項隨機

30、、雙盲、2×2 析因試驗，總計納入20332例90天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的患者，隨機接受阿司匹林25mg+雙嘧達莫200mg bid或氯吡格雷75mg/天，平均隨訪2.5年。旨在評估雙嘧達莫+阿司匹林vs.氯吡格雷治療缺血性卒中患者療效及安全性。,P =NS,,N Engl J Med 2008;359-373,而PRoFESS亞組研究中：與阿司匹林+緩釋雙嘧達莫組相比，氯吡格雷組90天內(nèi)停止服藥率顯著更低,發(fā)生率,P=0.006

31、,大部分是因為頭痛而停藥,,Stroke 2010;41(4):732-8,,所以， 2014年 AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南指出,推薦意見：氯吡格雷75mg/d 是卒中二級預防 替代 阿司匹林或阿司匹林+緩釋雙嘧達莫的合理選擇（Ⅱa類；B級），同樣適用于對阿司匹林過敏的患者,2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南對氯吡格雷的單獨推薦意見,Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/

32、STR.0000000000000024,目錄,卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見更新（急性期/長期）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（sICAS）患者抗血小板治療推薦意見更新,AHA/ASA指南對高危患者——sICAS治療推薦意見的變遷,,Stroke. 2006;37:577-617; 2.. Stroke. 2011;42:227-276; 3. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.00000

33、00000000024,指南對于 sICAS的推薦更新也是基于循證研究證據(jù)的,,TOSS研究2,,,2005,2013,2014,TOSS-2 研究3,,WASID研究1,,SAMMPRIS長期研究6,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預防指南引用的sICAS治療臨床研究,2011,,SAMMPRIS研究5,,CLAIR-ICAS亞組 研究4,抗血小板藥物比較研究,N Engl J Med 2005;352:1305-16

34、. 2. Stroke 2005;36:782-786. 3.Stroke 2011;42:2883-2890. 4.Int J Stroke. 2013;8:663-668 5.N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 993–1003. 6.Lancet2014; 383: 333–41.,WASID研究：sICAS患者使用抗血小板治療優(yōu)于華法林,抗血小板治療組不良

35、事件發(fā)生率更低,,一項隨機、雙盲、多中心研究，共計納入569例缺血性卒中或TIA發(fā)生90天內(nèi)（顱內(nèi)動脈狹窄達50%~99%）的患者，隨機分組至法華林（INR2~3）組和阿司匹林（650mg bid）組，旨在比較華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的的有效性和安全性，主要終點事件為缺血性卒中、腦出血和血管性死亡。,N Engl J Med 2005;352:1305-16.,主要終點事件發(fā)生率無顯著差異,一項前瞻性、國際多中心、隨機

36、、平行對照、結局盲法評定的研究，入選發(fā)病7天內(nèi)的急性缺血性腦卒中或TIA的患者，有該亞組共納入70例顱內(nèi)大動脈狹窄，并且TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有微栓子信號。隨機接受連續(xù)7天的氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg Qd）聯(lián)合阿司匹林（75－160mg）或者阿司匹林75－160mg單藥治療。,微栓子陽性率 ：氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,CLAIR研究-ICAS亞組分析：早期短期氯吡格雷+阿司匹林vs. 單用阿司匹林顯著減少微栓子信號陽

37、性率,Int J Stroke. 2013;8:663-668,,56.9%,P=0.029,微栓子陽性率,SAMMPRIS研究：為氯吡格雷+阿司匹林治療sICAS（重度狹窄）提供依據(jù),目前為止，首個前瞻性 mRCT（多中心隨機對照研究）比較Wingspan支架植入術+積極藥物治療與積極藥物治療sICAS（重度狹窄）患者的療效和安全性研究NIH/NINDS組織資助，于2008年11月啟動全美50個醫(yī)學中心，共納

38、入了451例sICAS（狹窄度70-99%）患者,N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 993–1003.,,SAMMPRIS 研究設計,,,入組患者：發(fā)病30天內(nèi)的sICAS（重度狹窄）患者：因主要顱內(nèi)動脈嚴重狹窄70~99%導致非致殘性缺血性卒中/TIA的患者,積極藥物治療（N=227）,積極藥物治療+支架置入術 （N=224）,,,兩組的積極藥物治療方案相同，包括：阿司匹林 325 mg/d + 氯吡格雷

39、 75mg/d 治療90天，之后阿司匹林單藥治療血壓 SBP < 140 mmHg (糖尿病< 130 mm Hg) ，LDL-C < 1.81mmol/L，non-HDLs<100mg/dL, HbA1c<7.0%生活方式干預目標：包括戒煙、控制體重和大部分的時間可以做到每天至少30min的運動,預期隨訪1-3年（平均32.4個月）,N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 993

40、–1003.,SAMMPRIS初期研究結果：積極藥物治療組 vs. 支架植入組，主要終點事件發(fā)生率顯著降低,主要終點事件的 Kaplan-Meier曲線,支架植入組,積極藥物治療組,隨訪時間（月）,主要終點事件：卒中/死亡,累積發(fā)生率,,N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 993–1003.,,SAMMPRIS長期研究結果：積極藥物治療組 vs. 支架植入組，3年主要終點事件發(fā)生率也顯著降低,主要終點事件的發(fā)生率

41、,主要終點事件：卒中/死亡,累積發(fā)生率,支架植入組,積極藥物治療組,隨訪時間（月）,,,Lancet2014; 383: 333–41,SAMMPRIS研究：積極藥物治療組 vs. 支架植入組，出血風險顯著更低,,,,P=0.0092,P=0.041,P<0.0011,事件發(fā)生率,1. N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 993–10032. Lancet2014; 383: 333–41,SAMMPR

42、IS研究結果將對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生以及 神經(jīng)介入科醫(yī)生的臨床實踐產(chǎn)生巨大影響——將有更多的醫(yī)生 對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者選用內(nèi)科藥物治療干預。然而，顱內(nèi)動脈血管成形術及支架術在高危患者的治療中也有重要的作用。對部分高?；颊?，特別是接受最大程度藥物治療失敗的患者，伴隨著顱內(nèi)血管支架術的發(fā)展，血管內(nèi)治療可能會成為一個解決方法。,SAMMPRIS研究評價,World Neurosurgery(2014),doi

43、:10.1016/j.wneu.2014.04.061,目錄,2014 AHA/ASA 二級預防指南：關于阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療的展望,CHANCE研究者提到，因為中國的卒中流行病學和二級預防方法與歐美不同，需在其他人群驗證CHANCE的治療方案。目前在研的雙抗研究還有POINT研究（新發(fā)TIA和小卒中血小板抑制研究）將繼續(xù)為這一領域的治療提供研究證據(jù) 研究介紹：旨在比較阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與單用阿司匹林的療效差異。研

44、究入組患者為發(fā)病12小時內(nèi)的TIA或輕型卒中患者，評價兩組患者90天的主要缺血性血管事件風險,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預防指南,,Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,,POINT與CHANCE研究不同的是，入組人群時間更早（12h vs. 24h）雙抗治療時間更長（90d vs. 21d）,2014 AHA/ASA 二級預防指南：關于

45、合并ICAS的卒中/TIA患者治療的展望,,,,50-99%,,70-99%,,,,70-99%,,70-99%,其他抗血小板藥物的療效？包括單藥氯吡格雷，單藥西洛他唑，阿司匹林+緩釋雙嘧達莫,雙抗治療后疾病進展患者，單獨血管成形術或置入支架術？,單獨使用血管成形術或非Wingspan支架？,強化內(nèi)科治療后，單獨血管成形術或置入支架術？,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預防指南,顱內(nèi)大動脈狹窄度,Stroke. 2014;

46、45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,2014 AHA/ASA 二級預防指南：缺血性卒中/TIA、房顫和冠心病患者抗血小板治療的展望,2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二級預防指南,Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024,小 結,2014年5月，AHA/ASA 頒布新版卒中/TIA 二級預防指南，首次將急性

47、卒中抗血小板治療推薦意見寫入二級預防指南，體現(xiàn)了指南對于卒中/TIA 患者的全程抗血小板治療的重視鑒于CHANCE研究的結果，2014新版AHA/ASA二級預防指南更新治療建議：對于輕型卒中/TIA患者，建議發(fā)病24內(nèi)即可啟動阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療鑒于SAMMPRIS研究結果， 2014新版AHA/ASA二級預防指南更新治療建議：對于sICAS（血管狹窄度70-99%）的患者在卒中/TIA發(fā)生30天內(nèi)給予阿司匹林+氯吡格雷雙抗治