抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)

1、《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》,演講者：,《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)抗血小板治療藥物相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，綜合國(guó)內(nèi)外多家權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指南和我國(guó)心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀，組織相關(guān)專家撰寫了《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》，并發(fā)表在2013年3月的《中華心血管病》雜志上,共識(shí)大綱,抗血小板藥物種類及藥理作用,血栓素A2抑制劑,二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑,血小板糖蛋白IIb/II

2、Ia受體拮抗劑,冠心病的抗血小板治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛,急性冠脈綜合征,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后,ACS的新型P2Y12受體抑制劑,冠心病特殊人群,缺血性卒中和TIA的抗血小板治療,非心源性卒中,心源性卒中,卒中急性期,抗血小板治療的其他主要問(wèn)題,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理,血小板反應(yīng)多樣性,心房顫動(dòng),周圍動(dòng)脈疾病（PAD）,心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防,其他抗血小板藥物,主要內(nèi)容,血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/I

3、IIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物,抗血小板藥物種類及藥理作用,,血栓素A2抑制劑,二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑,其他抗血小板藥物,阿司匹林：應(yīng)用最廣泛的血栓素抑制劑，起效迅速,,噻吩吡啶類藥物噻氯匹定：抗血小板作用較強(qiáng)，但起效慢，且有白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)氯吡格雷：抗血小板效果強(qiáng)，起效快，部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)無(wú)法獲得滿意療效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高,非噻吩

4、吡啶類藥物替格瑞洛：療效強(qiáng)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，還有其他不良反應(yīng),阿昔單抗：抗血小板作用最強(qiáng)，但具有受體免疫原性、不可逆性和非特異性不足的特性小分子類新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，包括依替巴肽，替羅非班和拉米非班,蛋白酶激活受體PAR-1拮抗劑Vorapaxar：目前顯示預(yù)后未改善，且明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)西洛他唑,主要內(nèi)容,慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后ACS的新型P2Y12受體抑

5、制劑冠心病特殊人群,冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛,,抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一,如無(wú)用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍 75 ~ 150 mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療,臨床推薦,冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛,Trialists’Collaboration A. Collaborative meta-analysis o

6、f randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients[J]. Bmj, 2002, 324(7329): 71-86.,抗栓試驗(yàn)協(xié)作組(ATT)薈萃分析納入287項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照研究，結(jié)果顯示，抗血小板治療使高?；颊邍?yán)重心血管事件減少25%，其中

7、非致死性心肌梗死減少34%，血管性死亡減少15%。,臨床證據(jù),嚴(yán)重心血管事件,非致死性心梗,非致死性卒中,冠心病造成的非致死性心?；蛩劳?血管性死亡,冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛,Bhatt D L, Fox K A A, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic eve

8、nts[J]. New England Journal of Medicine, 2006, 354(16): 1706-1717.,CHARISMA研究納入了15 603例臨床確診心血管疾病或高危患者，隨機(jī)分配至小劑量阿司匹林單藥組（75 – 162mg/d）或小劑量阿司匹林+氯吡格雷組（75 mg/d），中位跟蹤期為28個(gè)月。療效主要終點(diǎn)結(jié)果顯示雙聯(lián)治療組事件發(fā)生率略低于阿司匹林單藥組。,臨床證據(jù),,,,,,,累計(jì)事件發(fā)生率 (%)

9、,0,2,4,6,8,,,,,,,,隨機(jī)化后時(shí)間（月）,0,6,12,18,24,30,,,,,,阿司匹林單藥組,阿司匹林＋氯吡格雷組,P = 0.22,療效主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中、心血管死亡,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,,UA/NSTEMI盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于UA/NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義,所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 ~ 100 mg/d長(zhǎng)期維持。在禁忌

10、應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg（保守治療患者）或600 mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個(gè)月?？紤]用血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑的情況有：①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI的高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。,臨床推薦,冠心

11、病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Yusuf S, Bijsterveld N R, Moons A H M. The New England journal of medicine, 2001, 345(7): 494-502.Mehta S R, Yusuf S, Peters R J G, et al. The Lancet, 2001, 358(9281): 527-533.,2001年CURE及PCI CURE

12、研究證實(shí)：對(duì)已使用阿司匹林的患者，無(wú)論是否行PCI，聯(lián)合長(zhǎng)期使用氯吡格雷有益于減少嚴(yán)重心血管事件,臨床證據(jù),累積風(fēng)險(xiǎn)比,累積風(fēng)險(xiǎn)比,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.00,0.05,0.10,0.15,隨訪時(shí)間（月）,隨訪時(shí)間（日）,0,3,6,9,12,0,10,40,100,200,300,400,N =2658P=0.02,N=12 562P<0.001,阿司匹林單藥組,

13、雙聯(lián)治療組,阿司匹林單藥組,雙聯(lián)治療組,NSTEMI保守治療患者,NSTEMI 的PCI患者,事件：心血管死亡或心梗,事件：心血管死亡、非致死性心?；蜃渲?冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-

14、dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.,CURRENT-OASIS 7研究結(jié)果顯示，PCI

15、組的氯吡格雷雙倍劑量亞組較標(biāo)準(zhǔn)劑量亞組復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%，這種風(fēng)險(xiǎn)下降主要體現(xiàn)在非致死性心肌梗死事件減少。,臨床證據(jù),天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量,氯吡格雷加倍劑量,,42% RRR,HR 0.5895% CI 0.42-0.79P=0.001,累積風(fēng)險(xiǎn)比,0.000,0.006,0.008,0.010,0.012,0.004,0.002,確診的支架內(nèi)血栓形成 (冠脈造影證

16、實(shí)),天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,累積風(fēng)險(xiǎn)比,0.00,0.03,0.04,0.02,0.01,,氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量,氯吡格雷加倍劑量,15% RRR,主要終點(diǎn): PCI 組(CV 死亡, MI 或卒中),HR 0.8595% CI 0.74-0.99P=0.036,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et

17、 al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial

18、trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.,CURRENT-OASIS 7中氯吡格雷雙倍劑量組發(fā)生CURRENT 定義的主要或嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，但兩組間TIMI定義的大出血、顱內(nèi)出血或者致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異。,臨床證據(jù),安全性結(jié)局,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,,STEMI無(wú)論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物改善預(yù)后,立即嚼服阿

19、司匹林 300 mg，長(zhǎng)期維持劑量75 ~ 100 mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量150 mg（年齡≤75歲）或75mg（年齡＞75歲），維持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300 ~ 600 mg，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；②發(fā)病后12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；

20、③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷量，24h后口服300 ~ 600mg負(fù)荷量，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個(gè)月需用血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑的情況有：①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；②高?；蜣D(zhuǎn)運(yùn)PCI患者。對(duì)計(jì)劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。,臨床推薦,冠心病的抗

21、血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation[J]. New England Journal of Medicine, 2005,

22、 352(12): 1179-1189.,CLARITY研究的目的是探討急性STEMI患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否對(duì)血管造影結(jié)果和臨床預(yù)后產(chǎn)生益處。結(jié)果表明，氯吡格雷組主要療效復(fù)合終點(diǎn)（梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞、死亡和再梗死）發(fā)生率顯著降低，主要因梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞率下降。,臨床證據(jù),,,安慰劑,氯吡格雷,20%p=0.03,時(shí)間（天）,臨床終點(diǎn)發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,氯吡格

23、雷使30d心血管死亡、再梗死和因復(fù)發(fā)缺血需緊急血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)降低20%。,,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevati

24、on[J]. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.,CLARITY研究?jī)山M30d的TIMI定義的嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率相似。,臨床證據(jù),ClopidogrelPlacebo(n=1733) (n=1719) p valuePrimary bleeding endpoint (%)TIMI major 23 (1.3)19 (1.1

25、)0.64Secondary bleeding endpoints (%) TIMI minor 17 (1.0)9 (0.5)0.17TIMI major or minor 40 (2.3)28 (1.6)0.18 Intracranial hemorrhage8 (0.5)12 (0.7)0.38Bleeding through 30 days (%)TIMI major 33 (1.

26、9)30 (1.7)0.80TIMI minor 27 (1.6)16 (0.9)0.12TIMI major or minor 59 (3.4)46 (2.7)0.24,,,,,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Effect of clopidogrel pretreatment before percu

27、taneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics[J]. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2005, 294(10): 1224-1232.,對(duì)CLARITY研究中行PCI術(shù)的患者亞組的分析顯示

28、，使用阿司匹林基礎(chǔ)上，提前給予氯吡格雷負(fù)荷量可使PCI術(shù)后至30d的主要終點(diǎn)（心血管死亡、再梗死和卒中）發(fā)生率下降41%，而TIMI 嚴(yán)重出血和輕微出血沒(méi)有增加（2.0%比1.9%），也減少PCI術(shù)后再梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件。,臨床證據(jù),0,2,4,6,0,1,2,3,4,5,6,8,隨機(jī)化后天數(shù),出現(xiàn)事件患者比例(%),未提前給予氯吡格雷,提前給與氯吡格雷,0,2,4,6,0,5,10,15,20,25,30,8,PCI后天數(shù),出現(xiàn)

29、事件患者比例(%),未提前給予氯吡格雷,提前給與氯吡格雷,PCI前復(fù)發(fā)心?；蜃渲?PCI術(shù)后至30d的主要終點(diǎn),安慰劑: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%),氯吡格雷: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%),氯吡格雷＋阿司匹林,阿司匹林,,,,隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)28天),死亡率 (%),7% RRR (p=0.03),雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低藥物治療STEMI患者的死亡率,

30、COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621,聯(lián)合主要終點(diǎn): 死亡(院內(nèi)死亡率),中國(guó)1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn) N=45851,,雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低藥物治療的STEMI患者死亡、再梗或卒中發(fā)生率,隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)28天),安慰劑: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%),氯吡格雷: N=22,961

31、(2,121次事件: 9.2%),事件 (%),氯吡格雷＋阿司匹林,阿司匹林,,,9% RRR (p=0.002),COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621,主要終點(diǎn): 死亡、再梗、腦卒中,中國(guó)1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn) N=45851,,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Siller-Matula J M, Huber K,

32、Christ G, et al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis[J]. Heart, 2011, 97(2): 98-105.,2011年發(fā)表的薈萃分析探討了PCI患

33、者采用兩種不同的氯吡格雷負(fù)荷劑量（300mg vs. 600mg）的有效性和安全性，分析共納入了7項(xiàng)研究，N=25 383。結(jié)果顯示：與300mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率下降34%，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。900mg負(fù)荷量顯示更強(qiáng)的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加臨床獲益,臨床證據(jù),試驗(yàn),風(fēng)險(xiǎn)比（95% CI）,試驗(yàn),風(fēng)險(xiǎn)比（95% CI）,600mg氯吡格雷更好,300mg氯

34、吡格雷更好,600mg氯吡格雷更好,300mg氯吡格雷更好,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,0.005,0.1,1,10,200,,,主要不良心臟事件,嚴(yán)重出血事件,冠心病的抗血小板治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療,,PCI后抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法,如無(wú)禁忌證，PCI后阿司匹林75 ~ 150 mg/d長(zhǎng)期維持。接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用

35、氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月；接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月。無(wú)出血高危險(xiǎn)的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg負(fù)荷量后，150 mg/d，維持6d，之后 75 mg/d 維持。,臨床推薦,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Eisenstein E L, Anstrom K J, Kong D F, et al. Clop

36、idogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation[J]. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2007, 297(2): 159-168.,DUKE大學(xué)的 Eisenstein 等對(duì)3165 例 BMS+1501 例 DES患者進(jìn)行了PCI術(shù)后6個(gè)月~

37、2年隨訪。結(jié)果顯示，持續(xù)12個(gè)月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯低于使用少于12個(gè)月的患者。,臨床證據(jù),冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Pfisterer M, Brunner-La Rocca H P, Buser P T, et al. Late Clinical Events After Clopidogrel Discontinuation May Limit the Benefit of Dru

38、g-Eluting StentsAn Observational Study of Drug-Eluting Versus Bare-Metal Stents[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2006, 48(12): 2584-2591.,BASKET-LATE研究(N=746)顯示6個(gè)月時(shí)無(wú)事件發(fā)生患者停用氯毗格雷后，DES組患者在第7～18個(gè)月的嚴(yán)重心臟事件發(fā)生

39、率較BMS組增加2-3倍,臨床證據(jù),死亡/非致死性心梗,非MI相關(guān)的靶血管血運(yùn)重建,累積事件發(fā)生率,隨訪時(shí)間（月）,隨訪時(shí)間（月）,累積事件發(fā)生率,*未考慮最初30日內(nèi)與支架是否涂藥相關(guān)的事件,冠心病的抗血小板治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療,,CABG后抗血小板治療抗血小板治療與CABG圍手術(shù)期二級(jí)預(yù)防的效果密切相關(guān)，合理應(yīng)用抗血小板治療可提高術(shù)后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動(dòng)脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過(guò)程

40、不同等因素也決定抗血小板治療的不同。,CABG前抗血小板治療：①術(shù)前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4h停用。2. CABG后抗血小板治療：①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開(kāi)始口服，75-150mg/d；②對(duì)阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d；③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù)；

41、④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。,臨床推薦,冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,Gao G, Zheng Z, Pi Y, et al. Aspirin Plus Clopidogrel Therapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center, R

42、andomized, Controlled Trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 56(20): 1639-1643.,國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療增加SVG通暢率，雙聯(lián)抗血小板在CABG 后可能有益,臨床證據(jù),CABG后移植血管閉塞發(fā)生率,,冠心病的抗血小板治療ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療,,新型P2Y1

43、2受體抑制劑普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好應(yīng)用前景，需進(jìn)一步積累中國(guó)患者的證據(jù)。,UA/NSTEMI：(1)對(duì)所有缺血事件中、高危（例如肌鈣蛋白水平升高）而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲且無(wú)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(Tn)病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。STEMI：(1)對(duì)擬行直接PCI而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量

44、后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲、無(wú)卒中或T隊(duì)病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)且擬行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。無(wú)論置入BMS或是DES．普拉格雷、替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療時(shí)間最好持續(xù)12個(gè)月。CABG：急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24h；計(jì)劃行CABG的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。,臨床建議,冠心病的抗血小板治療 ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療

45、,Wiviott S D, Braunwald E, McCabe C H, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. New England Journal of Medicine, 2007, 357(20): 2001-2015.,TRITON-TIMI 38 研究顯示，普拉格雷組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于氯吡

46、格雷組；普拉格雷組心肌梗死發(fā)生率、緊急靶血管重建率以及支架內(nèi)血栓發(fā)生率均顯著低于氯吡格雷組，但普拉格雷組與CABG不相關(guān)的TIMI定義的主要出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組。普拉格雷在顯著降低支架內(nèi)血栓同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)升高，但臨床凈獲益優(yōu)于氯吡格雷。,臨床證據(jù),冠心病的抗血小板治療 ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療,Wiviott S D, Braunwald E, McCabe C H, et al. Prasugrel ve

47、rsus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. New England Journal of Medicine, 2007, 357(20): 2001-2015.,普拉格雷組與CABG不相關(guān)的TIMI定義的主要出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組，危及生命的出血和致死性出血發(fā)生率亦顯著升高。,臨床證據(jù),冠心病的抗血小板治療 ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板

48、治療,Wallentin L, Becker R C, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. New England Journal of Medicine, 2009, 361(11): 1045-1057.,PLATO研究結(jié)果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛組主要終點(diǎn)發(fā)生

49、率和總死亡率顯著降低，總出血發(fā)生率相似。亞組分析顯示在最初采取保守治療策略的患者，無(wú)論最終采取何種治療策略，替格瑞洛與氯吡格雷相比均獲益。,臨床證據(jù),30天和隨訪1年的主要療效終點(diǎn)CV死亡, 心?；蜃渲?冠心病的抗血小板治療 ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療,Wallentin L, Becker R C, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients

50、with acute coronary syndromes[J]. New England Journal of Medicine, 2009, 361(11): 1045-1057.,PLATO研究結(jié)果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛組主要終點(diǎn)發(fā)生率和總死亡率顯著降低，總出血發(fā)生率相似。亞組分析顯示在最初采取保守治療策略的患者，無(wú)論最終采取何種治療策略，替格瑞洛與氯吡格雷相比均獲益。,臨床證據(jù),大出血 – 

51、主要安全性終點(diǎn),冠心病的抗血小板治療冠心病特殊人群的抗血小板治療,,高齡患者年齡≥75歲的ACS患者臨床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。,阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無(wú)需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過(guò)100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。使用血小板GPⅡb/Ⅲa 抑制劑需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑( PPI),非心臟外科手術(shù)

52、圍術(shù)期抗血小板藥物治療臨床決策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，出血可采用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。,擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS 6周或DES 12個(gè)月后。圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10d停藥，在缺血風(fēng)險(xiǎn)高的人群用低分子肝素替代。根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險(xiǎn)低可繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險(xiǎn)低僅停氯吡格雷，風(fēng)險(xiǎn)高均停用

53、。根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。,臨床推薦,冠心病的抗血小板治療冠心病特殊人群的抗血小板治療,,慢性腎臟疾病( CKD)腎功能不全會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又會(huì)影響抗血小板藥物代謝，因此，腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物前必須進(jìn)行腎功能評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。,應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級(jí)預(yù)防。予雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)嚴(yán)重腎功能不全（GFR

54、<30ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑需減量。,心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危險(xiǎn)可能較高。,伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d。不合并ACS的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。擴(kuò)張型心肌病患者，如無(wú)其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。,臨床推薦,主要內(nèi)容,非心源性卒中心源性卒中卒中急性期,缺血性卒中和TI

55、A的抗血小板治療非心源性卒中,,抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物。可選氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75~150mg/d)。對(duì)于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對(duì)于ACS或1年內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷 ( 75mg/d ) 和阿司匹林(100~300mg/d)。,臨床推薦,缺血性卒中和TIA的抗血小板治療心源性卒中,,合并風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，無(wú)論是否合并心房

56、顫動(dòng)，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物。對(duì)已規(guī)范口服抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時(shí)，可加用抗血小板治療。對(duì)有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。,卵圓孔未閉(PFO),人工瓣膜置換后,心臟瓣膜病,應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100mg/d，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0~3.0。,既往有缺血性卒中或TIA的PFO

57、患者，可用抗血小板治療。在隱源性卒中和PFO或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50~100mg/d。,,臨床推薦,缺血性卒中和TIA的抗血小板治療卒中急性期,,未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150~300mg/d，急性期后阿司匹林75~150 mg/d。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24h開(kāi)始使用。對(duì)不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。對(duì)缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o(wú)高出血風(fēng)

58、險(xiǎn)，缺血性卒中或TIA后的第1個(gè)月內(nèi)，阿司匹林75mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d優(yōu)于單用阿司匹林。,臨床推薦,主要內(nèi)容,心房顫動(dòng),,卒中高危患者（CⅡAIDS2積分≥2），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊撸–l[-IADS2積分=1）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸–I-IAJDS2積分=0）可不服用抗血栓藥物。發(fā)生卒中的中、高危心房顫動(dòng)合并ACS患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）

59、。對(duì)于卒中低危心房顫動(dòng)合并ACS患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。卒中高危的心房顫動(dòng)患者PCI后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS者三藥聯(lián)用1個(gè)月，DES 者至少聯(lián)用3-6個(gè)月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1年。1年以后若無(wú)冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用口服抗凝藥。出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS者二藥聯(lián)用1個(gè)月，DES 者1年。,臨床推薦,血栓栓塞并發(fā)癥（如缺血性卒中）是心房顫動(dòng)患者致殘和致

60、死的主要原因，仍建議根據(jù)心房顫動(dòng)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)(CHADS2)評(píng)分進(jìn)行卒中危險(xiǎn)分層，選用華法林或新抗凝藥物，抗血小板治療作用有限。,Kennedy J, Hill M D, Ryckborst K J, et al. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised cont

61、rolled pilot trial[J]. The Lancet Neurology, 2007, 6(11): 961-969.,ACTIVE-A試驗(yàn)評(píng)價(jià)房顫高?；颊卟贿m合口服維生素K拮抗劑時(shí)，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的安全性和有效性，結(jié)果表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單藥治療降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)28%。但前者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率顯著增加，凈獲益有限,臨床證據(jù),心房顫動(dòng),氯吡格雷加ASA,,ASA,,氯吡格雷加ASA比,ASA,,

62、事件數(shù),每100患者年的發(fā)生率,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),95%,可信區(qū)間,P,-,值,大出血,251,,2.0,,16,2,,1.3,,1.5,7,,1.2,9,-,1.9,2,,<0.001,,嚴(yán)重出血,,19,0,,1.,5,,12,2,,1.0,1.5,7,,1.2,5,-,1.9,8,,<0.001,,致命性出血,,4,2,,0.3,,2,7,,0.2,,1.56,,0.9,6,-,2.,53,,0.070,,小出血,40,8,,

63、3.5,17,5,,1.4,,2.4,2,,2.03,-,2.89,,<0.001,,出血合計(jì),101,4,,9.7,,65,1,,5.7,,1.6,8,,1.5,2,-,1.8,5,,<0.001,,氯吡格雷加ASA與單用ASA相比，顯著增加嚴(yán)重出血,事件數(shù),每100患者年的發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,,Dewilde W J M, Oirbans T, Verheugt F W A, et al. Use of

64、 clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial[J]. The Lancet, 2013.,2013年2月13日《柳葉刀》正式發(fā)布了

65、WOEST研究結(jié)果，已應(yīng)用口服抗凝藥者在接受PCI后，與三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥+氯吡格雷+阿司匹林）相比，接受雙聯(lián)治療（口服抗凝藥+氯吡格雷）者1年總出血事件發(fā)生率顯著降低[44.4%對(duì)19.4%，P＜0.0001]，且血栓事件未增加[17.6%對(duì)11.1%，P=0.025] 。,臨床證據(jù),心房顫動(dòng),累積事件發(fā)生率（%）,0,30,60,90,120,180,270,365,0,10,20,30,40,50,60,70,HR 0.36

66、（95 CI 0.26-0.50）p<0.0001,三聯(lián)治療組,雙聯(lián)治療組,44.4%,19.4%,主要終點(diǎn)：所有出血,主要內(nèi)容,周圍動(dòng)脈疾病(PAD),,對(duì)有癥狀的PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。推薦長(zhǎng)期用阿司匹林75~100mg/d或氯吡格雷75mg/d。踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.90)或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物。除心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高

67、且出血風(fēng)險(xiǎn)低的有癥狀的PAD患者外，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。在合并間歇性跛行癥狀而無(wú)心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100mg、2次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離。,臨床推薦,PAD最常受累的周圍動(dòng)脈依次為胭動(dòng)脈、脛動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈，以下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病( lower extremilyatherosclerotic disease，LFJAD)最常見(jiàn)。在有癥狀

68、的PAD患者，抗血小板藥物治療降低MACE，某些抗血小板藥物還可改善LEAD患者的間歇性跛行癥狀。,主要內(nèi)容,心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防,,合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林75-100mg/d：男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后、高血壓[血壓控制到<150/90mm Hg(1mmHg=0.133kPa)]、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2)、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）、