新高血壓糖尿病的診療規(guī)范及注意事項

1、高血壓糖尿病的診療規(guī)范及注意事項,路晶,高血壓的診療,我國高血壓的防治現(xiàn)狀,北方: 每人每天約 12-18g南方:每人每天約 7-8g[1],,WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g,僅供內(nèi)部學習使用,,我國高血壓患病率持續(xù)增加，根據(jù)部分省市調(diào)查目前成人患病率達25%左右，全國至少有高血壓患者2億。高血壓是我國心腦血管病的主要危險因素，70%的腦卒中和50%的心肌梗死的發(fā)病與高血壓有關(guān)我國居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點

2、,中國人群高尿鈉、低尿鉀 尿 Na+/K+ 排泄率高,,新指南強調(diào)了中國特點,我國居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點,新指南強調(diào)了中國特點,高血壓人群中腦卒中與心肌梗死發(fā)病比例是的比例是5:1；即5個腦卒中比1個心肌梗死。據(jù)估測，我國每年新發(fā)腦卒中史250萬人，心肌梗死50萬人，其比例為5:1。歐美西方發(fā)達國家人群腦卒中與心肌梗死發(fā)病比例基本是1:1。,我國高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，治療高血壓的目標是預防腦卒中和心臟病，但主

3、要目標是腦卒中。國內(nèi)外研究均表明，降低高血壓患者的血壓水平是預防腦卒中的關(guān)鍵。,,,,,,心腦血管疾病死亡占我國死亡人數(shù)的43.8%,43.8%,22.3%,3.1%,,感染性疾病,,,其 他,,,,心腦血管疾病,,,,肺炎與流感,,,,惡性腫瘤,我國死亡原因比例分布,3.2%,強調(diào)我國高血壓與心血管風險的關(guān)聯(lián)性更強,,危險分層分為低、中、高、很高危4層,高血壓的診斷,高血壓診斷標準：“非同日三次測量血壓”，SBP≥140mmHg和/或

4、DBP≥90mmHg高血壓危象：包括高血壓次急癥和高血壓急癥： 血壓明顯升高>200/120mmHg； 無靶器官（腦、眼、心、腎臟）嚴重受累或功能衰竭 ----高血壓次急癥。 有靶器官嚴重受累或衰竭-------高血壓急癥。,高血壓的治療,強調(diào)綜合干預的理念，高血壓是一種進行性心血管損害的疾病，常伴有其它危險因素，伴靶器官損害、其它臨床疾患。綜合評估后依據(jù)低、中、高、很高危決定治療措施。

5、高危/很高危者立即開始藥物治療。低/中危者可隨訪評估數(shù)周。,高血壓的治療,抗高血壓治療包括非藥物治療法和藥物療法所有患者均要長期堅持非藥物療法（改變不良生活方式），大多數(shù)患者需要終身藥物治療。,高血壓的治療,大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達標。初始可用小劑量兩種藥聯(lián)合治療。低劑量固定復方制劑有利于改善治療依從性。,高血壓的治療,盡可能選用長效制劑，長期平穩(wěn)有效控制高血壓。如用中短效藥，則每天用2~3次。降壓藥：CCB

6、，ACEI，ARB，利尿劑，β阻滯劑及低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥的選擇。CCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等。ACEI、ARB可用伴代謝異常的高血壓，如糖尿病，腎臟病，血脂異常，代謝綜合癥，蛋白尿等。β阻滯劑可用于伴心絞痛，心動過速的高血壓患者。,高血壓患者的降壓治療的血壓目標,一般高血壓患者血壓目標65歲老年人血壓目標為<150/90mmHg；對年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，腦卒中后，慢性腎臟病

7、患者的血壓目標為<130/80mmHg；對病程長的老年糖尿病，冠狀動脈嚴重狹窄的冠心病，終末期腎臟病，雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄患者血壓目標適當放寬為<140/90mmHg；冠心病及高齡患者的DBP<60mmHg時應謹慎降壓和密切觀察病情。,高血壓相關(guān)危險因素的處理,調(diào)脂治療：正常TCH ＜ 5.2mmol/l,LDL ＜ 3.12mmol/l,抗血小板治療：對高血壓伴糖尿病，心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75~100

8、mg/d）,高血壓相關(guān)危險因素的處理,◆高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進行二級預防。 ◆合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負荷劑量（300 mg/d），爾后應用小劑量（100 mg/d）作為二級預防。◆高血壓合并心房顫的高?；颊咭擞每?/p>

9、服抗凝劑如華法令，中低危患者或不能應用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林，方法遵照相關(guān)指南?！舾哐獕喊樘悄虿?、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行一級預防。 ◆阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75 mg/d）代替。,高血壓相關(guān)危險因素的處理,高血壓患者長期應用阿司匹林應注意：（1）需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90 mmHg）后開始應用，未達良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風險。（2）服用前應篩查

10、有無發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（潰瘍病及其并發(fā)癥史）、65歲以上、同時服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。如果有高危因素應采取預防措施，包括篩查與治療幽門螺桿菌感染，預防性應用質(zhì)子泵抑制劑，以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等。（3）合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。,高血壓相關(guān)危險因素的處理,血糖控制：,◆治療糖尿病的理想目標是空腹血糖≤6.1 mmol/L或HbA1c≤6.5%?！魧?/p>

11、于老年人，尤其是獨立生活的、病程長、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖≤7.0 mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0 mmol/L即可?！魧τ谥星嗄晏悄虿』颊?，血糖應控制在正常水平，即空腹≤6.1 mmol/L，餐后2小時≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。,特殊人群高血壓處理,對老年收縮期高血壓患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前沒有足夠證據(jù)表明如何處理。建議

12、對DBP150mmHg者進行謹慎的小劑量利尿劑，ACEI，ARB，CCB治療。對糖尿病，腎臟病及代謝綜合癥患者首選ACEI，ARB治療，往往需加CCB或利尿劑。對妊娠高血壓的降壓治療應謹慎，必要時使用小劑量β阻滯劑，血管擴張劑等。對難治性高血壓首先要鑒別診斷，表明原因，可用利尿劑+CCB+ARB或ACEI+β阻滯劑或α阻滯劑聯(lián)合治療。對高血壓伴冠心病心絞痛，心動過速者首選β阻滯劑。對心血管高風險者，可用ＡＲＢ或ACEI等預防心血

13、管事件的發(fā)生。,常用降壓藥物治療,五大類常用的降壓藥物有：B受體阻滯劑：美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾、卡維地絡鈣通道阻滯劑：硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平利尿劑：吲達帕胺、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、速尿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利、依那普利、培哚普利血管緊張素II受體阻滯劑：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦,高血壓危象,均應在ICU或CCU持續(xù)監(jiān)測血壓及其他靶器官損害情況降壓目標：1小時內(nèi)血壓下降不超過25%，2—6小

14、時血壓降至160/100—110mmHg,24—48小時逐步降低血壓達到正常水平。血壓過降會招致腎、腦、冠脈供血不足。常用藥物：硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾、艾司洛爾等，均經(jīng)靜脈給藥?？诜幬铮嚎ㄍ衅绽?、拉貝洛爾、可樂定，亦可能快速降壓。硝苯地平嚼碎含服的方法已禁用，以防血壓下降過快，以及或加劇急性心肌與腦缺血，導致病情惡化甚至促使死亡。,高血壓次急癥的治療,聯(lián)合用藥，口服為主，使血壓在數(shù)小時內(nèi)緩慢下降，迅速大幅降壓可引起大腦、心

15、肌缺血。用短效的藥物，使血壓數(shù)小時內(nèi)緩慢下降?？ㄍ衅绽?5mg po,25-50mg q8h po,必要時加速尿40－80mg q12-24h；若有效可過渡到長效 ACEI口服藥為主.避免含服短效二氫吡啶類藥物如硝本地平（增加死亡率）,高血壓急癥,心電監(jiān)護，應用靜脈降壓藥物最初1－2h內(nèi)血壓下降不超過最高值的25%，2-6h內(nèi)控制血壓并穩(wěn)定于160/100mmHg，48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。常用降壓藥物硝

16、普納 、艾司洛爾 、亞寧定，避免應用短效二氫吡啶類藥物,糖尿病的診斷和治療,糖尿病的診斷標準,有糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L空腹血漿葡萄糖濃度（FPG）≥7.0mmol/LOGTT 2小時的血漿葡萄糖濃度（2hPG）≥11.1mmol/L * 需在隨后的一天中通過三種途徑中的任何一種，對診斷進行進一步證實（除非有明確的高血糖癥狀存在）。 沒有明確的伴隨有急性代謝失代償?shù)母哐菭顟B(tài)存在的情況下。,

17、,糖尿病并發(fā)癥,急性嚴重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病乳酸性酸中毒、低血糖昏迷慢性并發(fā)癥：大血管病變——侵犯冠脈、腦動脈、腎動脈、下肢動脈病變。2型糖尿 病致死、致殘主要原因微血管病變—— 糖尿病腎病糖尿病性視網(wǎng)膜病變神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 糖尿病足感染性并發(fā)癥—— 皮膚化膿性感染：癤、癰、皮膚真菌感染真菌性陰道炎、尿路感染、 肺結(jié)核,糖尿病的治療---五架馬車,,二甲雙胍,適應癥：肥胖的2型糖尿病，有降低甘

18、油三酯的作用，能夠使體重保持穩(wěn)定或者體重輕度下降。禁忌癥：腎功能不全的病人禁忌使用；肝功能不全及酗酒的人也不能用；心肺功能不全的病人相對禁忌；大于65~70歲的2型糖尿病以不用為好（有漸進性腎功能減退及心血管意外的可能性增加）單獨治療能使HbA1C降低1 ~1.5%。耐受性良好，最常見的不良反應是胃腸道反應。臨床上二甲雙胍所致的乳酸性酸中毒是十分罕見的（<1例/100000治療患者）。單藥治療通常不會發(fā)生低血糖，還可用于控

19、制糖尿病前期患者的高血糖。,磺脲類,最適用對飲食治療反應不良的成年起病的非肥胖型輕型2型糖尿病病人。通過促進胰島素的分泌而實現(xiàn)降糖作用。降糖療效與二甲雙胍相似，能使HbA1C降低1~1.5%。主要副作用是低血糖，但出現(xiàn)需要救護、昏迷或抽搐為特征的嚴重低血糖并不常見。這樣的發(fā)作在老年患者中會比較常見。此外，磺脲類治療后體重增加~2kg也是很常見的。這可能會對CVD危險因素產(chǎn)生不利的影響。,噻唑烷二酮類（TZDs）,是增加了肌肉、脂肪

20、以及肝臟對內(nèi)源性及外源性胰島素的敏感性（胰島素增敏劑）。單獨治療時，能使HbA1C降低0.5-1.4%。最常見的不良反應是體重增加和體液潴留。TZDs對致動脈粥樣硬化的血脂譜可能有益或無影響，吡格列酮其益處比羅格列酮（文迪雅）多。,α-糖苷酶抑制劑,α-糖苷酶抑制劑可減慢多糖在小腸近端的消化速度，主要是降低餐后葡萄糖水平，不會導致低血糖的發(fā)生。降血糖作用比二甲雙胍或磺脲類弱，只能使HbA1C降低0.55-0.8%。因為碳水化合

21、物主要在小腸的遠端吸收，所以服用α-糖苷酶抑制劑不會導致吸收不良或體重減輕；但向結(jié)腸輸送的碳水化合物的增加會導致腸道產(chǎn)氣增加以及胃腸道癥狀。,格列奈類,與磺脲類相同，格列奈類也能刺激胰島素分泌（受體上的結(jié)合位點不同）。與磺脲類相比，格列奈類在體內(nèi)循環(huán)的半衰期較短，因此必需更為頻繁地給藥。兩種格列奈類中：瑞格列奈（孚來迪）幾乎和二甲雙胍或磺脲類一樣有效，能使HbA1C降低1~1.5%。那格列奈在單藥治療或聯(lián)合給藥時，降低HbA1C

22、的作用要略弱于瑞格列奈。在增加體重方面，格列奈類和磺脲類的風險相似，但格列奈類發(fā)生低血糖的幾率較低，至少就那格列奈而言，其所導致的低血糖發(fā)生頻率要低于一些磺脲類。,,胰島素,超短效人胰島素類似物：優(yōu)泌樂、諾和銳短效胰島素：普通胰島素、諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R中效胰島素：萬蘇林、諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N長效人胰島素類似物:甘精胰島素（來得時)預混胰島素： 短效和中效胰島素最常用：諾和靈30R和50R，優(yōu)泌林30R和

23、50R ，甘舒霖30R和50R 。 超短效胰島素和中效胰島素：優(yōu)泌樂25、諾和瑞30,,,我院的口服藥和胰島素：,瑞易寧片（格列吡嗪控釋片）：1—4片/天達美康片（格列奇特）：1—4片/天達美康緩釋片：1—4片/天孚來迪（瑞格列奈）：1—8片/餐二甲雙胍（0.25/片）:：4—8片/天拜糖平：1—2片/餐文迪雅：1—2片/天 普通胰島素中效胰島素----萬蘇林,胰島素使用規(guī)律：,初始用量估算：血糖高病情重0.5—0.

24、8/kg，如有酮癥劑量更大些； 病情輕0.4—0.5/kg;病情重應激狀態(tài)不應超過1.0/kg;如何分配用量：早餐前>晚餐前>中餐前餐前活動量增加,減1-2u;餐前活動量減少,加1-2u。胰島素的調(diào)整：BG（mmol/L)： 3—8不變; 8—11加2u 11—14加3u；

25、 14—17加4-6u； 17—20加8-10u；1胰島素降低0.56-1.4mmol/L血糖。,低血糖癥,治療 1、輕者清醒者：口服10—20g糖類食品，葡萄糖最佳，口服糖水、含糖飲料、餅干、面包、饅 頭等；重者意識不清者：50﹪GS20ml ｉｖ； 2、15分鐘監(jiān)測一次血糖， 血糖≦3.0mmol/L，繼續(xù)給予50﹪GS20ml 。