無創(chuàng)通氣在急診

1、無創(chuàng)通氣在急診科的應(yīng)用,,石家莊市第一醫(yī)院 何志紅,目 錄,急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望,病 例,患者，張某某，男性，78歲主因：間斷胸悶、胸痛10年，呼吸困難伴不能平臥1小時于2017-10-12 22：00入院。既往史：

2、高血壓3級（極高危）15年、2型糖尿病8年，均未規(guī)律用藥,病 例,入院查體T 36o C P 108次/分左右 R 32次/分左右 Bp 172/114mmHg SpO2 82%，神清，端坐位、喘息貌，大汗，周身濕冷、言語斷續(xù)，口唇紫紺，雙肺廣泛濕啰音，雙下肢中度指凹性水腫。血氣分析PH 7.13、PCO2 51mmHg、PO2 52mmHg、BE -、2.1mmol/l、Lac 7.5mmol/l（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min

3、）,病 例,治 療利尿：呋塞米20mg，嗎啡5mg緩慢靜注擴張血管:硝酸甘油20ug/min持續(xù)泵入，據(jù)血壓調(diào)整無創(chuàng)通氣： BIPAP模式：Ps 12cmH2O、PEEP 6cmH2O、FiO2 50%,,病 例,1h后血氣分析： PH 7.41、PCO2 38mmHg、PO2 185mmHg、BE -0.6mmol/l、Lac 0.9mmol/l調(diào)整呼吸機參數(shù)： Ps 10cmH2O、PEE

4、P 5cmH2O、FiO2 35%,入院時 第二天,入院時 第五天,目 錄,急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望,無創(chuàng)機械通氣的

5、使用已近百年，在呼吸衰竭患者的救治中起到了很大的作用。近年在急診急救工作中發(fā)揮了巨大作用。,無創(chuàng)機械通氣院前和急診應(yīng)用的適應(yīng)癥,(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24 次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；(2)血氣異常pH值45 mmHg，或200mmHg <氧合指數(shù)<300mmHg。,無創(chuàng)機械通氣院前和急診應(yīng)用的常見疾病,A

6、ECOPD急性心力衰竭ALI/ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作胸壁畸形、神經(jīng)肌肉疾病......肺間質(zhì)纖維化院前急救（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）,,問卷調(diào)查：三甲醫(yī)院215份（67.82%） 二級醫(yī)院102份（32.18%）,,無創(chuàng)呼吸機擁有數(shù)量及應(yīng)用狀況,無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣的關(guān)系,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,,非機械通氣,,呼吸機與患者的連接方式不同

7、 有創(chuàng)通氣：需建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）無創(chuàng)通氣：全臉/口鼻/鼻/口含器和患者相連,無創(chuàng)與有創(chuàng)的區(qū)別,實施無創(chuàng)通氣的呼吸機,無創(chuàng)呼吸機 電動電控 泄露通氣設(shè)計 漏氣時人機同步（漏氣算法）,有創(chuàng)呼吸機 氣動電控 基于密閉氣路設(shè)計 漏氣時同步性考驗（減少做功與誤觸發(fā)的平衡）,無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用科室,ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……,無創(chuàng)通氣的禁忌證,意識障礙氣道分泌物明顯血流動力學(xué)紊亂腹脹明顯上呼

8、吸道梗阻  明顯不合作或極度緊張面部創(chuàng)傷,影響無創(chuàng)通氣成功實施的因素,,呼吸機的選擇,操作技術(shù),面罩的選擇,治療環(huán)境,,無創(chuàng)通氣的療效判斷,NPPV屬于呼吸支持，不是病因治療起始治療時評估：起始治療后1-2h時評價NPPV是否起到輔助通氣作用臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加、心率改善等血氣標(biāo)準(zhǔn): PaCO2 PH PaO2改善最終效果評估：氣管插管率和病

9、死率,無創(chuàng)通氣操作要點,上機前充分和患者溝通，取得患者配合上機后不要馬上離開，床邊觀察患者適應(yīng)性，幫助患者調(diào)整面罩及參數(shù)，直至患者穩(wěn)定下來吸入氧濃度不要太高<50%應(yīng)用前后注意拍背排痰、要求患者主動咯痰,目 錄,急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的

10、優(yōu)勢及未來展望,AECOPD的無創(chuàng)通氣治療,肺容積增大,,胸廓過度擴張,膈肌低平,收縮效率減低,輔助呼吸肌參與呼吸,呼吸肌疲勞，氧耗量增加,,,,,AECOPD的病理生理基礎(chǔ),COPD的通氣原則,使疲勞的呼吸肌充分休息維持適當(dāng)?shù)耐饬浚箘用}血PH值維持在正常范圍，避免“過度通氣”取得良好的人機配合適當(dāng)控制吸氧濃度，避免PCO2過高盡量避免氣道的污染和感染,無創(chuàng)通氣在AECOPD通氣的方向,適合輕中度患者（合作能力、氣道保護(hù)能力

11、和血流動力學(xué)），可作為一線治療序貫通氣,改善呼吸困難；改善通氣和氣體交換；降低氣管插管率；降低病死率并縮短住院時間。,無創(chuàng)通氣治療AECOPD,輕中度呼酸（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、f ＞24次/分），推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級別：A級]對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。 [推薦級別：C級]嚴(yán)重呼酸（pH＜7.25）的AECO

12、PD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。 [推薦級別：C級]對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級別：D級],何為序貫治療,初始建立人工氣道，維持穩(wěn)定的通氣和有效的引流病情明顯改善，尚未滿足拔管和撤機的情況下，提前改用NPPV，使呼吸道創(chuàng)傷迅速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生,,AECOPD 早期，患者意識清楚，咯痰能力可，痰液引流問題不突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼衰的主要原因，此時予以 NP

13、PV 早期干預(yù)。支氣管-肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能恢復(fù)，痰液引流已不是主要問題時，可撤離IPPV ，改用NPPV以輔助通氣和進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞。,病情評估,COPD呼吸衰竭進(jìn)行IPPV時，常規(guī)拔管和撤機的原則是感染控制一般情況好，生命體征穩(wěn)定適當(dāng)?shù)暮粑袠泄δ茏銐虻暮粑×α亢湍土m當(dāng)?shù)臍埓娣喂δ茏銐虻目忍的芰?,NPPV可基本取代,序貫通氣的關(guān)鍵,成功實施的關(guān)鍵是 病情評估

14、 正確把握切換點 NPPV規(guī)范操作,切換點把握,國外研究,有創(chuàng)通氣達(dá)到SBT標(biāo)準(zhǔn)為切換點誘發(fā)因素控制意識清楚自主呼吸能力有所恢復(fù)通氣及氧合功能良好PaO2/FiO2＞150mmHgPEEP≤5-8cmH2O FIO2 ≤0.4 PH＞7.30 PaCO2達(dá)緩解期水平血流動力學(xué)穩(wěn)定,國內(nèi)研究,肺部感染控制窗（PIC Window）支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變

15、淺，黏度降低同時至少伴有下述指征中的1項外周血白細(xì)胞計數(shù)低于10000個/mm3 或較前下降2000個/mm3以上 體溫較前下降并低于38?C,無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置,CPAP模式,特 點,在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內(nèi)（吸氣和呼氣）氣道保持正壓患者完成全部的呼吸功，舒適度好起始壓力4-6cmH2O適合輕度的CO2潴留患者,,,推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率[A級

16、]。,無創(chuàng)通氣對急性左心衰的治療,,無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)為AHF的一線治療手段!,正壓MV 在收縮性和舒張性心功能不全時，對心室的影響有所不同,,In systole(收縮期）--減少靜脈回流--降低左右心室前負(fù)荷 --改善負(fù)荷過重時的心室機械性能In Diastole(舒張期）--增加心包壓力可能損害舒張功能--降低跨壁壓力降低后負(fù)荷,So正壓MV--對改善收縮功能受損有益處--對舒張功能受損可產(chǎn)生負(fù)面影響 限制

17、靜脈回流 降低LVEDV 使心室灌注更差， CO進(jìn)一步下降,通氣操作要點,單純低氧血癥或者Ⅰ型呼吸衰竭應(yīng)用CPAP;Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)用BiPAP;,目 錄,急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望,ALI/ARDS的無創(chuàng)機械通氣,,30

18、0 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無創(chuàng)通氣,低-中等水平 PEEP,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 PEEP,高頻通氣,腑臥位通氣,體外膜肺,治療措施逐步加強,PaO2/FiO2 氧合指數(shù),PEEP or CPAP ?

19、5cmH20,,柏林2012ARDS機械通氣流程,預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ARDS （ 200mmHg≤ Pa O2/FiO2 ≤ 300mmHg）可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試NIV治療;在治療全身性感染引起的ARDS時，如果預(yù)計患者的病情能夠在48~72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。,合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先試用無

20、創(chuàng)機械通氣 (推薦級別：C級),具體指征,患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定；無痰或痰液清除能力好；無多器官功能衰竭；無創(chuàng)治療1-2小時后氧合指數(shù)>175mmHg；基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆（肺外源性ARDS）。,應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV若低

21、氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時改為有創(chuàng)通氣 NIV禁忌癥：①神志不清；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。,NPPV在支氣管哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用,,納入6個前瞻性研究和3個回顧性研究結(jié)論：能改善呼吸生理相關(guān)指標(biāo)對病死率、插管率以及ICU及住院時間的

22、證據(jù)不足能改善霧化藥物的運輸,Journal of Critical Care 29 (2014) 586–593,NPPV在哮喘中的應(yīng)用,哮喘患者急性發(fā)作時，難以配合無創(chuàng)通氣提高呼吸末正壓會進(jìn)一步惡化動態(tài)過度通氣，增加氣壓傷風(fēng)險對于致死性的哮喘需要立刻有創(chuàng)通氣證據(jù)不足RCT研究較少同時這些研究的主要結(jié)果是插管率，而非死亡率和ICU住院時間納入的患者中可能一部分并有COPD,Bahloul M, Chtara K, Gar

23、gouri R, Majdoub A, Chaari A, Bouaziz M. Failure of noninvasive ventilation in adult patients with acute asthma exacerbation. J Thorac Dis 2016;8(5):744-747. doi: 10.21037/jtd.2016.03.07,哮喘急性重癥發(fā)作,氣道粘膜充血、水腫，支氣管平滑肌痙攣，氣管內(nèi)痰栓

24、形成；注意濕化！,支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作,氣管插管本身刺激氣道，導(dǎo)致氣道痙攣加重等不良反應(yīng)，因此無創(chuàng)通氣更具優(yōu)勢。氣道內(nèi)正壓直接機械性擴張氣道、提高霧化吸入藥物的效率和緩解呼吸肌的疲勞等。可改善氣促癥狀、血氣狀態(tài)，改善FEV，多數(shù)患者可以避免氣管插管、降低住院率。,NPPV在哮喘中的應(yīng)用,提供一種短期的通氣支持減輕呼吸功負(fù)荷，緩解呼吸肌疲勞結(jié)合霧化從技術(shù)上可以提高藥物傳送效率為平喘藥物治療發(fā)揮作用爭取時間可使部分患者避

25、免氣管插管,胸壁畸形和神經(jīng)肌肉疾病,胸壁畸形格林巴利運動神經(jīng)元病… …,肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致呼吸功能不全,,,限制性通氣功能和彌散障礙，可給予高濃度氧，容易發(fā)生氣胸,目 錄,急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望,無創(chuàng)通氣在患者轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用,Im

26、proved vital symptoms and signs (1)改善癥狀和體征Decrease the need of intubation in (2)降低插管率Reduction in SOB and LOS in ICU (3)減少患者氣短和住ICU時間,院前的無創(chuàng)通氣治療,1. Taylor at al. Prehospital Emergency Care 20082. Simpson et al. Emerg

27、 Med J. 20113. Schmidbauer W et al. Emerg Med J. 2011,很多患者不需要插管但需要呼吸支持基層急救醫(yī)生不具備現(xiàn)場插管能力無創(chuàng)通氣可改善患者癥狀和改善預(yù)后的情況AECOPD急性心源性肺水腫.........最終預(yù)后改善：住院時間、病死率,無創(chuàng)通氣在急救轉(zhuǎn)運中的重要性,目 錄,急診病例無創(chuàng)通氣在急診應(yīng)用現(xiàn)狀及基本知識無創(chuàng)通氣在AECOPD及急性心力衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣在

28、ALI/ARDS及支氣管哮喘急性發(fā)作的應(yīng)用無創(chuàng)通氣院前急救的應(yīng)用（轉(zhuǎn)運及緩解癥狀）無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢及未來展望,相 互 補 充而不是相 互 替 代,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系,無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域應(yīng)用的優(yōu)勢,設(shè)備小巧簡單；技術(shù)難度低；取舍方便；效果顯著；可陣地前移；提供安全快捷轉(zhuǎn)運。,不宜以有創(chuàng)通氣治療的輕型呼吸功能不全——早期干預(yù)：拓展了機械通氣的內(nèi)涵解決部分原需有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭

29、——替代治療：減少了有創(chuàng)通氣的應(yīng)用,可以隨時試用≠隨便可以用簡單易用≠容易掌握需要同時解決舒適性和有效性提高耐受性才能保證依從性,無創(chuàng)通氣在急診急救領(lǐng)域的未來,院前和急診無創(chuàng)通氣有效銜接；降低患者插管率、VAP發(fā)生率；免疫低下合并呼吸功能障礙者；降低患者住ICU時間和醫(yī)療支出；基層急診醫(yī)生手邊的重型武器；無創(chuàng)通氣將是急診急救醫(yī)生手中的利器！,逐步完善開展NIPPV的條件,有明確的負(fù)責(zé)人具體實施者：年輕醫(yī)生、護(hù)士規(guī)范培