無(wú)創(chuàng)通氣指征操作與常見問(wèn)題處理

1、無(wú)創(chuàng)通氣指征操作與常見問(wèn)題處理,1,無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,呼吸回路：?jiǎn)位芈肺鼩饣芈罚汉粑苈罚嬲?，呼吸道呼氣回路：面罩呼氣孔，呼氣閥面部與面罩之間的空隙，口腔輔助水平較低：與漏氣和人-機(jī)協(xié)調(diào)性有關(guān),無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較,NPPV:無(wú)需氣管插管,減少VAP等并發(fā)癥 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽 間歇通氣（易上易下）容易脫機(jī),無(wú)法提供有效的氣道管理

2、并且阻礙排痰不能確保較高的壓力水平,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),NPPV成功實(shí)施的關(guān)鍵,正確把握應(yīng)用指征規(guī)范掌握操作技術(shù)合理解決常見問(wèn)題,NPPV應(yīng)用指征,基本條件病種選擇應(yīng)用時(shí)機(jī),NPPV所需的基本條件,神志清楚，配合治療上氣道通暢，無(wú)需人工氣道保護(hù)（咳痰、誤吸）無(wú)影響使用鼻/面罩的面部損傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,各種疾病中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),AECOPD的病理生理改變,呼吸負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低氣道阻力增加彈性阻力增加DPH和PEEPi：呼

3、氣受限呼吸肌肉疲勞支氣管-肺部感染加重病情,NPPV在AECOPD患者中的作用,改善通氣，并維持基本氧合減少吸氣功耗，緩解呼吸肌疲勞對(duì)抗PEEPi，降低吸氣觸發(fā)功吸氣正壓輔助，降低吸氣功,PEEPi 10 cmH2O,PEEPe 8 cmH2O,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(一),輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管率、住院時(shí)間、院內(nèi)病死率,—Kramer N, et al. Am J Respi

4、r Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.—Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.—Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):1636–1642.—Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.—Plant PK, et al. Lancet ,

5、 2000, 355:1931-1935.,早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)全國(guó)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組,,對(duì)照組及NPPV組入選時(shí)情況,Chin Med J，2005，118(24):2034-40.,PaCO2在兩組之間的比較,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,RR在兩組之間的比較,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-4

6、0.,氣管插管率在兩組之間的比較,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證（二）,病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重降低氣管插管率,NPPV治療AECOPD所致重度呼吸衰竭,NPPV組及IMV組一般情況對(duì)比,主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IMV）,NPPV失敗率： 52%機(jī)械通氣時(shí)間：16

7、7;19 d vs 15±21 d p=0.30 住ICU時(shí)間 ： 22±19 d vs 21±20 d p=0.21致死性并發(fā)癥：5 vs 4 p=0.41存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治療AECOPD所致重度呼吸衰竭,NPPV及IMV組一般情況對(duì)比,主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IMV）,NPPV失敗率：

8、 40/64（62.5%）機(jī)械通氣時(shí)間：10±8 d vs 12±3 d p=0.39住ICU時(shí)間： 13±8 d vs 15±3 d p=0.43并發(fā)癥： 26 vs 42 p=0.012病死率： 8% vs 17% p=0.14,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(三),病情較重患者（pH＜7.25）可在嚴(yán)密觀察下短

9、時(shí)間（1-2 h）試用NPPV1-2h后血?dú)?、神志無(wú)明顯改善，立即插管改用有創(chuàng)通氣,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(四),對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者：不宜行NPPV嚴(yán)重意識(shí)障礙患者（Kelly評(píng)分大于3分），應(yīng)用NPPV的死亡率高達(dá)50%拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者：可試用,NPPV治療穩(wěn)定期COPD的適應(yīng)證,晨起頭痛、白天嗜睡及呼吸困難等，并達(dá)到下列指標(biāo)之一PaCO2≥55mmHgPaCO2為50～54mmHg，吸氧≥2L/min

10、時(shí)，SpO2≤88%持續(xù)5min以上PaCO2為50～54mmHg，1年內(nèi)因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院2次以上,NPPV在撤機(jī)過(guò)程中的應(yīng)用,拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用拔管后出現(xiàn)呼衰補(bǔ)救性應(yīng)用NPPV輔助有創(chuàng)正壓通氣撤離,拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用,研究對(duì)象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者 研究設(shè)計(jì)SBT成功后隨機(jī)分為 NPPV治療組常規(guī)治療組,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465

11、-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170,研究結(jié)果,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170,拔管后出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用,研究對(duì)象拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221例患者隨機(jī)分組NPPV組和標(biāo)準(zhǔn)治療研究結(jié)果結(jié)果

12、兩組插管率無(wú)差異 （48% vs 48%）ICU內(nèi)死亡率 （25% vs 14%，p=0.048）發(fā)生呼衰至插管的時(shí)間（12h vs 2.5h，p=0.02）,Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60,AECOPD拔管后出現(xiàn)呼衰時(shí)應(yīng)用,P<0.001,Hilbert G et al. Eur Respir J，1998，11(6)：1349

13、-53.,正確選擇應(yīng)用時(shí)機(jī),合并再插高危因素高齡APACHE II較高高碳酸血癥充血性心衰氣道分泌物較多且咳嗽無(wú)力不止一次撤機(jī)試驗(yàn)失敗存在一個(gè)以上合并癥上氣道阻塞,出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用NPPV效果較差延誤插管時(shí)機(jī)增加死亡率,拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用,×,√,PIC,“肺部感染控制窗（PIC Window)”概念,,,出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)：痰液引流基本得到解決 人工氣道并非必須保留,V

14、AP,原發(fā)感染,NPPV輔助AECOPD撤機(jī),有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣概念,正 壓 通 氣,有創(chuàng)正壓通氣,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,,早期拔管,,有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣的臨床價(jià)值,縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少VAP的發(fā)生 AECOPD行有創(chuàng)通氣患者困難撤機(jī)的比例達(dá)35-67％有創(chuàng)人工氣道留置時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致VAP的發(fā)生提供正壓通氣支持，避免再插管,以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序慣性通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)

15、對(duì)照研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心協(xié)作組,,序貫通氣組和常規(guī)通氣組療效對(duì)比,NPPV輔助拔管,有創(chuàng)正壓通氣,SBT失敗,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,正壓機(jī)械通氣,,Nava S， et al. Ann Intern Med，1998，128(9)：721-8.Ferrer M，et al. Am J Respir Crit Care Med，2003，168(1)：70-6.,,SBT失敗為切換點(diǎn)臨床療效,Nav

16、a S， et al. Ann Intern Med，1998，128(9)：721-8.Ferrer M，et al. Am J Respir Crit Care Med，2003，168(1)：70-6.,心源性肺水腫呼衰發(fā)生機(jī)制,換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷—V/Q失調(diào)，彌散↓氧耗增加通氣功能障礙肺順應(yīng)性下降呼吸肌氧供下降,發(fā)生呼衰的種類,輕度心源性肺水腫I型呼吸衰竭重度心源性肺水腫II型呼吸衰竭,NPPV對(duì)

17、呼吸系統(tǒng)的影響,改善換氣提高FiO2PEEP：減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡V/Q改善,彌散能力↑改善通氣肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功減少氧耗,前負(fù)荷降低靜脈回流障礙心臟充盈受限后負(fù)荷降低（后負(fù)荷與室內(nèi)壓及室外壓有關(guān)）胸腔壓增加體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降）心肌收縮力改善心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）,NPPV對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,NPPV改善呼吸窘迫癥狀,NAVA S. Am J Res

18、pir Crit Care Med,2003,168:1432–1437,NPPV降低病死率,Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30,NPPV降低氣管插管率,Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30,NPPV治療急性心源性肺水腫,CPAP與S/T療效相當(dāng)首選CPAP不存在人機(jī)同步問(wèn)題，耐受性好備選S/TCPAP治療失敗PaCO2＞45mmHg，呼吸困難不緩解,免疫抑制疾

19、病的特點(diǎn),免疫功能低下惡性血液病、艾滋病、實(shí)體器官移植等易并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，誘發(fā)急性呼吸衰竭病原體復(fù)雜，難以控制，病死率高,Bach PB. Blood, 2001, 98:3234-3240,免疫抑制患者有創(chuàng)通氣的存活率,,有創(chuàng)通氣病死率高,迄今僅有的兩項(xiàng)RCT研究顯示一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達(dá)100%,Hillbert G. Clin Pulm Med 2004;11: 175–182,NPPV對(duì)治療效果的改善,An

20、tonelli M. JAMA, 2000,283:235-241,NPPV對(duì)治療效果的改善,,,,Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7,NPPV應(yīng)用時(shí)機(jī),無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）避免插管的一線治療輔助氣管鏡檢查輔助插管、早期拔管 有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）NPPV失敗時(shí)必不可少的補(bǔ)救手段保障高危患者氣管鏡檢查的安全,NPPV應(yīng)用原則,審視地對(duì)待“禁忌證”選擇成功經(jīng)驗(yàn)較多的病種短時(shí)間

21、試用（1-2小時(shí)）密切監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備好“無(wú)創(chuàng)→有創(chuàng)”,NPPV成功的可能性較大,神志清楚、依從性好氣道保護(hù)能力較強(qiáng)整體病情較輕NPPV短期內(nèi)（1-2小時(shí)）的治療反應(yīng)較好,無(wú)創(chuàng)通氣的操作,儀器準(zhǔn)備患者教育面罩連接參數(shù)選擇床旁監(jiān)測(cè)撤離終止,儀器準(zhǔn)備,呼吸機(jī)維護(hù)，保證安全備用濾網(wǎng)的清洗，更換儀器安裝呼吸機(jī)、管路、呼氣閥、測(cè)壓管吸氧管、濕化器、面罩、頭帶開機(jī)自檢,患者教育,接受無(wú)創(chuàng)通氣的作用和必要性經(jīng)鼻深慢呼吸可能會(huì)

22、出現(xiàn)的各種感覺(jué)，消除恐懼感行無(wú)創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無(wú)創(chuàng)通氣提醒咳痰、飲水，允許進(jìn)食、交流教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,適應(yīng)性連接,患者體位 半臥位（30-45度），讓患者胸廓充分舒展三個(gè)步驟 1、將面罩正確置于患者面部 2、連接、啟動(dòng)呼吸機(jī) 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 ——三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣,,,模式選擇,C

23、PAP自主呼吸能力較好Ⅰ型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相對(duì)較差Ⅱ型呼吸衰竭,參數(shù)調(diào)節(jié),EPAP:4cmH2O逐漸上調(diào)保證患者有效觸發(fā)(COPD)與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS)FiO2與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS)保證SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐漸上調(diào)使VT維持在8-10ml/kg，RR<30次/分PaCO2在穩(wěn)定期水平,或

24、能耐受的最高水平(COPD),5-10min逐步上調(diào)至即刻目標(biāo)水平,其他參數(shù),Trise: IPAP上升時(shí)間Tinsp: 控制通氣時(shí),吸氣時(shí)間F: 控制通氣頻率,床旁監(jiān)測(cè)內(nèi)容,NPPV成功的表現(xiàn),感覺(jué)面罩呼吸比較舒適呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少較明顯的胸廓起伏呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,NPPV失敗的表現(xiàn),病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)鉄o(wú)明顯改善出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙

25、患者嚴(yán)重不耐受意識(shí)狀態(tài)惡化血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn),NPPV撤離,無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)撤離策略逐漸降低呼吸支持力度逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間撤離方法儲(chǔ)氧面罩、Venturi面罩或鼻導(dǎo)管替代,NPPV終止,氣管插管行有創(chuàng)通氣短時(shí)間內(nèi)（2h）癥狀和指標(biāo)無(wú)緩解或加重氣道分泌物增多，排痰困難出現(xiàn)氣胸、嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血等難以糾正的血流動(dòng)力學(xué)和心電不穩(wěn)定表現(xiàn),NPPV常見問(wèn)題,人機(jī)協(xié)調(diào)性（耐受性）不良反應(yīng)面罩選擇呼氣裝置供氧方式溫/

26、濕化C02重復(fù)呼吸,人機(jī)協(xié)調(diào)性的改善,加強(qiáng)患者的教育加強(qiáng)人機(jī)同步性合適的連接方式規(guī)范操作規(guī)程床旁嚴(yán)密監(jiān)測(cè),加強(qiáng)患者教育,禁止對(duì)患者不做交待就應(yīng)用NPPV操作者切身感受，促進(jìn)患者理解,人機(jī)不同步原因,吸呼氣觸發(fā)不良模式參數(shù)設(shè)置不合理漏氣,人機(jī)不同步的處理,吸呼氣觸發(fā)不良應(yīng)用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)(如Vision)選擇同步性能較好的模式(如CPAP)合理使用PEEP模式參數(shù)設(shè)置不合理給予足夠的壓力支持水平根據(jù)患

27、者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時(shí)間,漏氣的處理,關(guān)于呼吸機(jī)的處理漏氣量盡量少于30L/min有創(chuàng)呼吸機(jī)兼作無(wú)創(chuàng)時(shí)，盡量減少漏氣不同品牌呼吸機(jī)呼氣裝置避免混用,漏氣的處理,關(guān)于患者的處理更換合適類型和尺寸的面罩急性呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用口鼻罩而非鼻罩重新固定面罩維持合適的面罩張力缺齒患者盡量佩戴假牙在面部消瘦患者的臉頰與面罩壓緣之間墊以紗布用鼻罩時(shí)嘗試使用下頜托協(xié)助封閉口腔,不良反應(yīng),口鼻咽干燥面罩壓迫胃腸脹氣誤吸,排痰障礙

28、睡眠時(shí)低通氣氣壓傷恐懼（幽閉癥）,口鼻咽干燥,常見情況張口呼吸使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣患者分鐘通氣量較高防治對(duì)策閉口經(jīng)鼻吸氣間斷飲水主動(dòng)加溫濕化器間斷開關(guān)濕化器,面罩壓迫及鼻面部皮膚損傷,選用合適類型和大小的材質(zhì)較好的面罩?jǐn)[放好面罩位置調(diào)整好合適的固定張力間斷松開面罩輪換使用不同類型和大小的面罩在鼻面部面罩壓迫處貼保護(hù)膜,胃腸脹氣,常見原因患者反復(fù)吞氣張口呼吸上氣道壓力超過(guò)食道賁門壓力防治對(duì)策避免吸

29、氣壓力過(guò)高(＜25cmH2O)矚患者閉口經(jīng)鼻吸氣避免碳酸飲料攝入能自主進(jìn)食時(shí)，盡早拔除胃管留置胃管持續(xù)引流間斷應(yīng)用NPPV,誤吸,應(yīng)保持合適的體位（要求30°～45°）避免過(guò)飽飲食和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物在發(fā)生返流或嘔吐后，將患者頭偏向一側(cè)返流或誤吸高?；颊?，盡量避免使用,排痰障礙,間斷將面罩拆開并且鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽咳痰吸痰管經(jīng)鼻或口咽通氣道吸痰少量多次飲水，加強(qiáng)口咽部濕化應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕

30、化器胸部物理治療以輔助排痰,睡眠時(shí)低通氣,常見情況吸氣時(shí)間縮短、潮氣量減小無(wú)效觸發(fā)處理措施睡眠時(shí)提高PEEP水平，睡醒后返回頭部側(cè)偏,氣壓傷,對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕以維持基本通氣為目標(biāo)不應(yīng)過(guò)分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力,恐懼(幽閉癥),佩戴口鼻罩時(shí)恐懼心理處理措施合適的溝通和解釋通常能減輕或消除恐懼觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV,面罩的選擇,死腔量耐受性漏氣量,各種因素導(dǎo)致不同的通氣效果,死腔量,面罩越

31、大，死腔越大鼻 罩：110～190ml口鼻罩：220～500ml 面罩越大，呼吸肌做功↑,耐受性,面罩大小面罩材質(zhì)面罩設(shè)計(jì)接觸部位頭帶種類使用方便性接觸壓力,面罩大小選擇,,材質(zhì)的改進(jìn),,,,面罩設(shè)計(jì)的改進(jìn),接觸壓力,材質(zhì)壓迫部位,常用面罩的比較,優(yōu)點(diǎn)不易誤吸死腔量較小方便進(jìn)食、交流缺點(diǎn)經(jīng)口漏氣口鼻咽干燥鼻腔阻力較高形成鼻竇炎,優(yōu)點(diǎn)經(jīng)口漏氣容易控制經(jīng)口呼吸者，效果更好缺點(diǎn)死腔較大幽閉癥容

32、易誤吸不便進(jìn)食、說(shuō)話呼吸機(jī)故障時(shí)容易窒息,鼻罩,口鼻罩,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810–829,選擇方法,選擇性試用ARF患者推薦使用口鼻罩病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩,BTS. Thorax，2002，57:192–211,呼氣裝置,,平臺(tái)型呼氣閥,漏氣量恒定,側(cè)孔及靜音呼氣裝置,漏氣量隨壓力增大而增大,呼氣裝置應(yīng)用原則,側(cè)孔排氣或靜音閥在壓力低時(shí)常規(guī)應(yīng)用消毒簡(jiǎn)單、不易

33、變形平臺(tái)閥膜片彈性易受損，影響排氣效果壓力水平較高時(shí)應(yīng)用開機(jī)前自檢，不宜在不同呼吸機(jī)上混用,,FiO2,氧流量對(duì)氧濃度的影響,Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653–657,FiO2≠0.21+Flow×0.04FiO2與Flow無(wú)對(duì)應(yīng)固定對(duì)應(yīng)關(guān)系最高FiO2＜50-60%,吸氧管位置對(duì)氧濃度的影響,不同壓力水平對(duì)氧濃度的影響,,,,,呼氣閥位置對(duì)氧濃度的影響,Schwar

34、tz AR, et al. Respir Care 2004;49(3):270–275,,,,,吸氧濃度的影響因素,氧流量的大小漏氣量的大小吸氧管的位置壓力支持水平呼氣閥的位置,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810–829,NPPV溫濕化,濕化目的保護(hù)上氣道加強(qiáng)痰液引流效果判斷面罩處少量水滴出現(xiàn)目標(biāo)溫度：32℃左右,MR850,34 ℃, 32mg/L,31 ℃, 32