無創(chuàng)通氣的模式和參數(shù)孫兵

1、無創(chuàng)正壓通氣的模式和參數(shù),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所孫 兵,通氣模式和參數(shù),通氣模式呼吸機氣流的發(fā)生形式觸發(fā)、控制/輔助、切換等參數(shù)設(shè)置呼吸機氣流具體的力學(xué)控制指標(biāo)壓力/潮氣量、頻率等,正壓呼吸機,有創(chuàng)&無創(chuàng)的差別,有創(chuàng)/無創(chuàng)通氣人機界面呼吸回路有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸機呼吸回路漏氣補償模式、參數(shù)呢？,通氣模式類型,控制通氣模式VCV，PCV輔助通氣模式SIMV自主呼吸模式S/T

2、，PAV，CPAP,常用通氣模式,V-A/C、P-A/CSIMVPSVCPAP/PEEP其他,無創(chuàng)通氣模式要求,無創(chuàng)通氣針對人群氣道保護能力存在病情不是太重自主呼吸能力全部/部分存在呼吸支持力度不是太高無創(chuàng)通氣的要求輔助為主協(xié)調(diào)性、舒適性更為關(guān)注,無創(chuàng)通氣模式特點,輔助通氣為主壓力輔助模式為主容量輔助極少或沒有控制通氣—背景通氣壓力控制通氣,無創(chuàng)通氣常用模式,S：spontaneous輔助（A）T：ti

3、med控制（C）S/T輔助/控制（A/C）CPAP持續(xù)氣道內(nèi)正壓,無創(chuàng)通氣常用模式（1）,S：spontaneous觸發(fā)：流速、壓力目標(biāo)：壓力切換：流速設(shè)定參數(shù)IPAP（吸氣壓力）EPAP（呼氣壓力）壓力上升時間等同于PSV+PEEP,無創(chuàng)通氣常用模式（2）,T：timed觸發(fā)：時間目標(biāo)：壓力切換：時間設(shè)定參數(shù)IPAP（吸氣壓力）EPAP（呼氣壓力）f（呼吸頻率）壓力上升時間等同于PCV+PE

4、EP,無創(chuàng)通氣常用模式（3）,S/T（具備T模式的無創(chuàng)呼吸機）通常情況下S模式工作，T模式不工作當(dāng)觸發(fā)頻率低于設(shè)定f時，T模式工作,無創(chuàng)通氣常用模式（4）,CPAP持續(xù)氣道內(nèi)正壓等同于有創(chuàng)通氣的CPAP設(shè)定CPAP模式下S/T模式下 IPAP=EPAP,模式比較,S/T VS CPAP存在吸氣相通氣壓力輔助存在后備通氣耐受性低于CPAP,模式的選擇,S/T：自主呼吸能力不佳，II型呼衰阻塞性/限制性通氣功能障礙

5、AECOPD，哮喘急性發(fā)作早期肥胖，胸廓畸形，神經(jīng)肌肉疾病序貫通氣預(yù)防/處理拔管后呼衰夜間低通氣中樞性呼吸睡眠暫停,模式的選擇,CPAP：自主呼吸能力較好，I型呼衰保持上氣道開放OSAS急性左心衰心源性肺水腫無創(chuàng)耐受性差的患者,無創(chuàng)通氣的模式問題,BiPAP是通氣模式的名稱雙水平氣道正壓通氣Bi-level positive airway pressureBiPAP®是一個注冊商標(biāo)BiPAP=PS

6、V+PEEP/CPAPBiPAP≠BIPAP,模式的選擇,呼吸力學(xué)性質(zhì)的不同不同疾病同一疾病的不同時期動態(tài)把握，隨時調(diào)整，充分應(yīng)用其優(yōu)勢，避免不利因素,無創(chuàng)通氣的參數(shù)調(diào)節(jié),無創(chuàng)通氣涉及的參數(shù),,無創(chuàng)通氣涉及的參數(shù),,無創(chuàng)通氣下參數(shù)調(diào)節(jié)特點,涉及參數(shù)相對較少IPAP、EPAP、FiO2、Rise Timef、Ti支持力度相對較小客觀監(jiān)測指標(biāo)少主觀觀察指標(biāo)更顯重要患者耐受性相關(guān)因素多模式、參數(shù)調(diào)節(jié)舒適性（交流、面罩及

7、固定、溫化濕化等）床旁觀察和處理要求更高,無創(chuàng)通氣下參數(shù)調(diào)節(jié)特點,嘗試并非終極支持手段,初始設(shè)置,評估,,,再設(shè)置,,參數(shù)調(diào)節(jié)原則,低水平起步，逐漸增加逐漸適應(yīng)，增強患者的耐受性,參數(shù)的初始設(shè)置,IPAP8～10cmH2OEPAP 4cmH2O or CPAP 5cmH2O,密切觀察患者的主、客觀指標(biāo) 3-5min內(nèi)做出評估，及時調(diào)節(jié),評估內(nèi)容,初步療效氣流大小主觀感受呼吸困難減輕胸廓起伏、呼吸音清晰改善輔助呼吸

8、肌動用消失/減少呼吸頻率及心率減慢SpO2改善,耐受性觀察人機界面漏氣面罩壓迫、固定人機協(xié)調(diào)性觸發(fā)、切換不良反應(yīng)氣道引流血流動力學(xué)變化腹部不適面罩等,參數(shù)再調(diào)節(jié),IPAP調(diào)節(jié)每次增加 2 cmH2OEPAP調(diào)節(jié)每次增加 1 cmH2O30min～2h內(nèi)達到通氣目標(biāo)調(diào)節(jié)目標(biāo)達到滿意的通氣水平患者可能耐受的最高通氣支持水平防止呼衰進一步加重,再次評估內(nèi)容,應(yīng)用療效氣流大小主觀感受呼吸困難癥狀減輕可見

9、較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰輔助呼吸肌動用消失/減少呼吸頻率及心率減慢SpO2改善,其他臨床指標(biāo)動脈血氣分析改善氧合改善CO2分壓下降酸中毒糾正胸片改善意識轉(zhuǎn)清尿量增加……,針對性調(diào)節(jié)─II型呼衰（PCO2↑）,增加通氣IPAP降低死腔選擇合適的面罩合理使用漏氣孔（增加非故意漏氣）增加EPAP（ Base Flow ）加大氧流量？降低氧耗減少漏氣適當(dāng)增加EPAPPEEPi,針對性調(diào)節(jié)─I型呼衰（

10、PO2↓）,增加EPAP/CPAP增加氧流量/氧濃度（FiO2）維持目標(biāo)氧合,其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié),Rise Time患者的通氣需求，主觀感受人機協(xié)調(diào)性通氣效果T模式狀態(tài)吸氣時間（ Ti）：1秒左右后備通氣頻率（f）：通常保證正常狀態(tài)下不啟動夜間低通氣無效觸發(fā),參數(shù)一般設(shè)定目標(biāo)范圍,無創(chuàng)通氣的終止,病情好轉(zhuǎn)撤機較有創(chuàng)通氣更為靈活轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣（呼吸支持+氣道保護）無創(chuàng)通氣后2小時內(nèi)癥狀和指標(biāo)無緩解或加重不耐受無創(chuàng)通