無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用進(jìn)展,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科朱光發(fā),無(wú)創(chuàng)通氣改變了呼衰的管理模式,美國(guó)：NPPV占所有通氣的23%，進(jìn)入ICU前52%患者已經(jīng)接受了NPPV歐洲：ICU中NPPV占機(jī)械通氣35%，呼吸科和急診科高達(dá)60%國(guó)內(nèi)：15%-70%不等(地區(qū)、醫(yī)院、科室）COPD---非COPDICU-普通病房-急診室-院前急救-家庭Nava S, et al. Noninvasive mechanic

2、al ventilation. Curr Opin Crit Care 2012, 18:48–53,患者女80歲，主動(dòng)脈夾層COPD，術(shù)后肺感染三次插管,拔除套管上氣管扣,2014-9-21,序貫無(wú)創(chuàng),冠心病搭橋COPD，三插氣壓上，雙側(cè)氣胸,NPPV協(xié)助ICU呼衰患者FB吸痰,吸痰前,吸痰后,NPPV輔助ICD（86歲，冠心病，心衰，病竇, COPD，呼衰）,無(wú)創(chuàng)進(jìn)展,臨床進(jìn)展概況無(wú)創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步高碳酸血癥（醫(yī)院及家庭）

3、低氧胸部創(chuàng)傷脫機(jī),臨床進(jìn)展概況,NPPV急性呼吸衰竭常見(jiàn)適應(yīng)癥,AECOPD心源性肺水腫 免疫功能受損合并呼衰加快AECOPD等呼衰撤機(jī)（序貫、拔管后呼衰）支氣管哮喘ALI/ARDS,重癥肺炎外科術(shù)后呼衰胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸部外傷拒絕插管者嚴(yán)重肥胖低通氣、睡眠呼吸暫停綜合征….,無(wú)創(chuàng)通氣在門(mén)診患者中的應(yīng)用,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征穩(wěn)定期COPD呼吸衰竭重疊綜合征限制性胸廓疾病肺胖低通氣綜合征……,

4、從醫(yī)院--走向社區(qū)，走向家庭….,NIV in AECOPD – MortalityAECOPD的無(wú)創(chuàng)應(yīng)用----病死率,Lightowler et al., 2003 BMJ,無(wú)創(chuàng),常規(guī)治療,風(fēng)險(xiǎn)比,無(wú)創(chuàng)通氣較常規(guī)治療好,常規(guī)治療較無(wú)創(chuàng)通氣好,Increasing Use Outside ICU歐洲ICU之外的應(yīng)用增加,Carlucci, et al Intensive Care Med 2003, 29:419-425,pH&g

5、t;7.28患者不入RICU而在病房治療的百分比,Utilisation in the US在美國(guó)的應(yīng)用情況,Large US inpatient database大型美國(guó)住院病人數(shù)據(jù)庫(kù)7 million COPD admissions over 10 years過(guò)去10年700萬(wàn)COPD病人入院Rapidly increasing use of NIVNIV使用快速增長(zhǎng)Replacing IMV partic

6、ularly in those over 75.特別是超過(guò)75歲的患者，NIV替代IMV,Chandra et al, AJRCCM online pub 20 Oct, 2011,Utilisation in the US在美國(guó)的應(yīng)用情況,Decreasing in hospital mortality rate降低醫(yī)院死亡率Higher in those (5%) transitioning from NIV to I

7、MV死亡率在那些從無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)的病人中要更高一些（5%）,Chandra et al, AJRCCM online pub 20 Oct, 2011,Utilisation in the US在美國(guó)的應(yīng)用情況,NIV is much less expensive than IMVNIV比之IMV費(fèi)用更少,NIV In Acute Care WordwideNIV在急性呼吸衰竭的應(yīng)用,Use is rapidly increas

8、ing.快速增加Used on more severely ill patients用于病情更嚴(yán)重的患者Indications are expanding適應(yīng)證在擴(kuò)大,But it is still under-utilised但是仍然應(yīng)用不夠,Scalar R, ERJ 2016,,Invasive 有創(chuàng),,Noninvasive 無(wú)創(chuàng),Invasive and noninvasive are not comp

9、etitive but complimentary therapeutic strategies有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣并不是競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系而是相互補(bǔ)充的策略,,Severity of disease,,,,,,Invasive vs. non-invasive ventilation有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣,無(wú)創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步,無(wú)創(chuàng)通氣：療效與安全性,人機(jī)同步是無(wú)創(chuàng)通氣療效的關(guān)鍵人機(jī)不同步的因素 適應(yīng)癥（患者選擇） 參數(shù)設(shè)置

10、 設(shè)備因素既往由于設(shè)備因素，帶來(lái)的臨床問(wèn)題 漏氣量大時(shí)人機(jī)同步困難 高呼吸頻率時(shí)人機(jī)同步困難,呼吸機(jī)高-低壓轉(zhuǎn)換與 患者吸-呼氣同步患者吸氣功耗最低獲得最適吸氣輔助,人機(jī)同步正壓通氣取得良好療效的關(guān)鍵,漏氣大-自動(dòng)觸發(fā)-不同步,在無(wú)創(chuàng)通氣中最主要原因是由于高漏氣時(shí)出現(xiàn),自動(dòng)觸發(fā)引起的人-機(jī)不協(xié)調(diào),壓力未能有效轉(zhuǎn)換成流速,呼吸頻率增快呼氣末流速曲線未回基線產(chǎn)生PEEPi,流速,壓力,上機(jī)反而更不好——

11、“不耐受”的原因之一？,中華結(jié)核和呼吸雜志.2008,31:116-9.,,無(wú)效觸發(fā)-不同步-降低通氣效率,無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)進(jìn)步----以Stellar呼吸機(jī)為例,漏氣算法更加準(zhǔn)確(增加漏氣補(bǔ)償）反應(yīng)時(shí)間短（TD )監(jiān)測(cè)、報(bào)警更加完善新的功能增加,同步性能提高,,,,RESMED-Stellar呼吸機(jī),100,150,漏氣算法 - Vsync,通過(guò)提升流速，補(bǔ)償漏氣設(shè)備的漏氣補(bǔ)償能力提升，能保證更高漏氣的同步性（200L/

12、min)最新設(shè)備在出現(xiàn)自動(dòng)觸發(fā)后，可恢復(fù)同步性自動(dòng)觸發(fā)演示,Stellar呼吸機(jī),Stellar呼吸機(jī)非故意漏氣60L/MIN時(shí)的人機(jī)同步性,Vsync,通過(guò)監(jiān)測(cè)信號(hào)，動(dòng)態(tài)調(diào)整觸發(fā)及切換點(diǎn)，完成同步壓力流速圖形：如WOB,WOB：底邊增大，表明延遲，機(jī)器會(huì)在下一次提前觸發(fā),觸發(fā)延遲（Td） ：吸氣開(kāi)始和開(kāi)始升壓之間所需要的時(shí)間， stellar 60ms, 一般渦輪機(jī)100-200ms,高頻率同步性--機(jī)器反應(yīng)時(shí)間

13、,50次/分呼吸頻率 保持同步,優(yōu)化四項(xiàng)參數(shù), 同步性提高,吸氣觸發(fā)靈敏度、呼氣觸發(fā)靈敏度可調(diào)升壓時(shí)間、降壓時(shí)間可調(diào),Setting trigger sensitivityVolume- based trigger (NIV+):Breath detection sensitivity to initiate IPAP設(shè)置觸發(fā)靈敏度以流速為基礎(chǔ)的觸發(fā)（NIV+）呼吸檢測(cè)到觸發(fā)后開(kāi)始輸出IPAP,Inspiration

14、- triggering 吸氣—流速觸發(fā),Test setup; IPAP 15, EPAP 5, Rise Time Min, 2 m airtube, Ultra Mirage mask, No leak, running on a chronically weak effort patient model; R20, C20, BPM 20,流速觸發(fā) 2,4,6,8,10,,Expiration - trigger cycle

15、sensitivity 呼氣—切換靈敏度,Flow termination criteria, breath detection sensitivity to cycle down to EPAP是流速終止的標(biāo)準(zhǔn)，呼吸檢測(cè)到靈敏度后切換為EPAP(PS & ST)Setting cycle sensitivity 設(shè)定切換靈敏度:,觸發(fā)送氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度 壓力上升的時(shí)間（Rise time），通常為0.09

16、～0.1s壓力上升的斜率 （Slope），檔位對(duì)應(yīng)相應(yīng)的壓力上升時(shí)間不同疾病設(shè)置的區(qū)別阻塞性：快0.1限制性：相對(duì)慢0.2-0.3,壓力上升時(shí)間,t,,,,,Rise Time,Slope,（NMD, OHS),壓力上升時(shí)間與人機(jī)協(xié)調(diào),Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAA

17、RC，RESPIRATORY CARE ? AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,,壓力上升時(shí)間逐漸縮短(0.5s-0.1s),流 速,氣道壓力,食道內(nèi)壓,潮 氣 量,,,Fall Time 下降時(shí)間,34,Fall Time: time taken to reach EPAP when cycling occurs.下降時(shí)間：發(fā)生切換后，壓力下降至EPAP所需的時(shí)間。,監(jiān)測(cè)更加全面,FiO2監(jiān)測(cè)及報(bào)警S

18、pO2監(jiān)測(cè)及報(bào)警壓力-時(shí)間、流速-時(shí)間曲線同步性的監(jiān)測(cè),,新的功能增加,吸氣時(shí)間窗技術(shù)疾病分類設(shè)置壓力支持容量目標(biāo)模式（iVAPS肺泡通氣量目標(biāo)) 新的VE=（現(xiàn)在VE*現(xiàn)在PaCO2)/理想PaCO2 ）PAC模式 （患者觸發(fā)，控制吸氣時(shí)間）面罩識(shí)別、面罩佩戴評(píng)分,高碳酸血癥（醫(yī)院及家庭）,NIV in hypercapnic comaNIV在高碳酸血癥昏迷的應(yīng)用,無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療繼發(fā)于呼吸衰竭的高碳酸血

19、癥昏迷,NIV in hypercapnic coma -NIV應(yīng)用在高碳酸血癥昏迷,Gónzalez Díaz et al., Chest 2005,合并和不合并昏迷的患者開(kāi)始應(yīng)用NPPV治療的成功率和院內(nèi)死亡率,,,NIV in hypercapnic coma - COPD,Gónzalez Díaz et al., Chest 2005,NIV在高碳酸血癥昏迷的應(yīng)用--COPD,NPP

20、V治療COPD呼吸衰竭伴意識(shí)障礙的臨床研究討 論,本研究結(jié)果顯示，對(duì)于選擇性的COPD嚴(yán)重肺性腦病[pH 7.18(7.10~7.23)，PaCO2102（82~141）mmHg，GCS 7.5（4~9）]，NPPV可使72.7%（16/22）的患者免于ETI，住院病死率為 13.6%(15/21)，療效與神智尚清醒（ GCS ≥10 ）的患者而相近。,ZHU GF, et al/ Efficacy and safety of no

21、ninvasive positive-pressure ventilation for severe hypercapnic encephalopathy due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Chinese Medical Journal,2007,,1L MV PaCO2150 ----80, VT=1000/20=50 ml,

22、Chu CM. et al. Thorax 2004; 59:1020-1025,Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure在ＣＯＰＤ存活者中用ＮＩＶ治療急性高碳酸呼衰的再次入院率和生命威脅事

23、件,穩(wěn)定期COPD不用NPPV,Chu CM. et al. Thorax 2004; 59:1020-1025,Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure,COPD存活者使用無(wú)創(chuàng)通氣治療急性高碳

24、酸血癥呼吸衰竭的再入院率和威脅生命的事件,穩(wěn)定期COPD用NPPV,Funk GC et al. Respir Med (2011) 105, 427-434,6MWT,COPD患者在急性發(fā)作呼吸衰竭后的長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣,In COPD pts who survive AHRF after acute NIV, continuation of home NIV reduces risk of recurrent AHRF compared

25、 with CPAP與CPAP相比較，COPD患者使用NIV治療而從急性高碳酸呼吸衰竭（ AHRF ）存活，接著應(yīng)用家庭NIV，可以降低AHRF再次發(fā)生,,NIV to reduce readmissionsNIV降低再入院,Cheung et al Int J Tuberc Lung Dis 2010,Evidence for NIV to treat Chronic COPD,Prospective RCT: Consort

26、Diagram前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)：consort 圖表,352個(gè)患者,排除157個(gè),195個(gè)隨機(jī)分配,93個(gè)接受標(biāo)準(zhǔn)COPD治療和長(zhǎng)期家庭氧療（對(duì)照組）,102個(gè)接受標(biāo)準(zhǔn)COPD治療和長(zhǎng)期家庭氧療、無(wú)創(chuàng)治療（干預(yù)組）,The CO2 was Indeed ReducedCO2確實(shí)下降了,KM Plot: a 76% Reduction in Mortality Risk死亡風(fēng)險(xiǎn)降低76%,Quality of Life was I

27、mproved 生活質(zhì)量提高,Editorial – Mark Elliot,“The take home message is that effective NIV improves survival, and quality of life, if CO2 is reduced.”,重要信息：如果二氧化碳下降，有效的NIV能提高生存率，提高生活質(zhì)量。,低氧,Complications causing death并發(fā)癥致死,* p

28、 = 0.05,NIV in acute hypoxemic respiratory failureNIV在急性低氧型呼衰,ARI after transplantation,Antonelli et al., JAMA 2000, 283:235,NIV in acute hypoxemic respiratory failureHilbert G, et al. N Engl J Med 2001;344:481-487.,,A

29、rnaud Thille. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors. Critical Care 2013; 17: R269,NIV in acute hypoxemic respiratory failureNIV在急性低氧型呼衰,結(jié)論：對(duì)于非ARDS和輕度ARDS的病人，N

30、IV插管率低于35%，NIV作為首選方法。NIV也許可以用在PaO2/FiO2>150的ARDS病人。對(duì)照可見(jiàn)，84%的重度ARDS需要插管并且NIV對(duì)這類病人并沒(méi)有太大的益處。然而，插管的時(shí)機(jī)對(duì)死亡率并無(wú)影響。,創(chuàng)傷,NIV應(yīng)用在胸部損傷：系統(tǒng)回顧和數(shù)據(jù)分析,,無(wú)創(chuàng)通氣在胸部創(chuàng)傷的應(yīng)用：系統(tǒng)回顧和薈萃分析,,無(wú)創(chuàng)通氣在胸部創(chuàng)傷的應(yīng)用：系統(tǒng)回顧和薈萃分析,,,Weaning—脫機(jī),The art of medicine is,

31、to entertain the patient, while nature heals the diseaseVoltaire---伏爾泰醫(yī)學(xué)的藝術(shù)是使病人娛樂(lè),自然而然地治愈這種疾病,Weaning-脫機(jī),Invasive MV,Treatment,Weaning Trial,Successful,Extubation,Successful,Extubation Failure,Re-Intubation,Tracheost

32、omy,Main use should be in hypercapnic pat.主要用于高碳酸血癥的病人Trained staff essential訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)Don‘t hesitate to reintubate不要猶豫再次插管,,,,,,,,,NIV?,Weaning,,Invasive MV,Treatment,Weaning Trial,Successful,Extubation,Successful,Ex

33、tubation Failure,Re-Intubation,Tracheotomy,Use NIV with caution用NIV需要謹(jǐn)慎些Trained staff essential訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)Don‘t hesitate to reintubate不要猶豫再次插管,,,,,,,,,NIV?,Weaning—脫機(jī),,Invasive MV,Treatment,Weaning Trial,Successful,Not

34、 Successful,Extubation,Successful,Extubation failure,,,,,,,,NIV?,Patients who fail their SBT can be safely extubated and put on NIV病人如果脫機(jī)實(shí)驗(yàn)失敗，可以拔管但需要使用NIVPatients are normally suffering fromventilatory failure病人通常

35、會(huì)受因?yàn)橥馑ソ撸∟PPV可以幫助）,Conclusion,急性高碳酸血癥COPD是NPPV標(biāo)準(zhǔn)治療方法應(yīng)首選穩(wěn)定期COPD長(zhǎng)期家庭應(yīng)用NIV， 降低COPD患者的再入院率、死亡率NIV 對(duì)免疫抑制患者及胸部創(chuàng)傷的輕度ARDS及低氧呼衰有益NIV協(xié)助脫機(jī)，相比血碳酸正常者，對(duì)于高碳酸血癥患者更有益隨著設(shè)備的性能提高，臨床應(yīng)用的指征具有延展的潛力設(shè)備智能化的提升，使應(yīng)用更加廣泛成為可能,謝謝！,,,男，82歲，“慢性咳嗽、咳痰3

36、0年，活動(dòng)后氣促2年，加重1周”2016-4-11入院,入院ABG：pH 7.34, PaCO2 64.7mmHg, PaO2 48.5mmHg、SaO2 84.9%NPPV，IPAP/EPAP15/5 cmH2O, f12次/min，F(xiàn)iO2 35%1h后, pH 7.25, PaCO2 79.0mmHg, PaO2 108.0mmHg, SaO2 97.5%IPAP/EPAP18/5，F(xiàn)iO2 25-21%，f 16次/min

37、2h, pH 7.40, PaCO2 56.4mmHg, 69.6mmHg, SaO2 94.3%。,機(jī)械通氣造成的生理影響,對(duì)換氣功能的影響（PaO2)對(duì)通氣功能的影響(PaCO2)對(duì)循環(huán)功能的影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilator-associated lung injury, VALI),對(duì)通氣功能的影響(PaCO2),呼吸機(jī)治療過(guò)程中出現(xiàn)：PaCO2無(wú)改善，甚至惡化PaCO2下降過(guò)快，嚴(yán)重堿中毒原因：VA=

38、(VT-VD) ×f(比如500-150=350ml,30%）V/Q比例失調(diào),pH7.21, PaCO2 130mmHg, AB 48 mmol/L,pH7.61, PaCO2 50mmHg, AB 46 mmol/L,VA=目前VA? (實(shí)測(cè)PaCO2/目標(biāo)PaCO2),改善通氣功能的因素,通氣壓力足以克服氣道和肺阻力，VA增加呼吸肌休息做功減少，CO2產(chǎn)量減少V/Q比例改善,加重通氣功能障礙的因素,通氣壓力過(guò)低, V

39、A不足自主呼吸周圍化學(xué)感受器興奮性降低V/Q比例失調(diào)加劇高氧造成肺泡萎陷或不張,機(jī)械通氣后可能結(jié)果,改善因素>>加重因素---過(guò)度通氣改善因素>加重因素---- PaCO2改善改善因素=加重因素--- PaCO2無(wú)改善改善因素<加重因素--- PaCO2惡化,病人選擇吸氧濃度漏氣壓力支持水平(VT)同步性Synchrony (Leakage、trigger, cycle, Rise time,

40、 PEEP, BPM, patience respiratory rate)面罩（Mask）其它,二氧化碳潴留改善緩慢,病人選擇,77,NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者，在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征如下：疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV有需要輔助通氣的指標(biāo)：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動(dòng)用輔

41、助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)(2)血?dú)猱惓?pH值45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg,NPPV臨床適應(yīng)證,NPPV臨床應(yīng)用專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98,患者選擇,Higher severity of disease = higher risk of failure疾病越嚴(yán)重，失敗的風(fēng)險(xiǎn)越大?Short time to the intervention is key to succes

42、s,Respir Care.2013;58(6):950-971,Risk Factors of NIV Failure,,Respir Care.2013;58(6):950-971,單純CO2潴留意識(shí)障礙NPPV如何？,Adnet曾報(bào)道1例92歲COPD呼吸衰竭昏迷患者（pH 7.06，PaCO2185mmHg，GCS 3）經(jīng)NPPV治療后10h GCS恢復(fù)正常脫機(jī)。,Adnet F, Racine SX, Lapostolle F

43、, et al. Full reversal of hypercapnic coma by noninvasive positive pressure ventilation. Am J Emerg Med., 2001; 19:244~246,患者，女，78歲，于2008年1月11日以“II型呼吸衰竭，肺腦，AECOPD”入院;T37.2, P106/min, R10/min, BP90/70mmHg入院PH 7.234， Pa

44、CO2 193mmHg，PaO274.4mmHg， HC03- 78.5 mmol/L， ,GCS5分；試用偉康BiPAP Vision NPPV: 起始IPAP/EPAP為10/5 cmH2O，備用頻率12 次/ min，調(diào)節(jié)FiO2使SPo2; 90%~95%之間，最高IPAP/EPAP為20/5 cmH2O。加強(qiáng)床邊管理，保證NPPV的有效性和安全性，幫助患者翻身、拍背和排痰。,無(wú)創(chuàng)正壓通氣成功救治嚴(yán)重高碳酸血癥呼吸衰竭1例,

45、徐潔, 馬琛明, 朱光發(fā). 心肺血管病雜志, 2008, 27(5):300,2h，PH 7.348，PaCO2 123 mmHg，PaO2 51.2 mmHg，HC03- 65.7 mmol/L，GCS 9分； 24hPH 7.431，PaCO2 83 mmHg，PaO2 78.4 mmHg，HC03- 55.7 mmol/L，GCS 15 第1~2天持續(xù)使用NPPV，第3天開(kāi)始間斷使用并逐漸下調(diào)NPPV參數(shù)，第6天完全撤離，第1

46、4天病情穩(wěn)定出院。,吸氧濃度,低氧興奮呼吸中樞血氧增加后，作用于呼吸中樞呼吸興奮性下降呼吸動(dòng)度減低呼吸頻率下降-- 容許性低血氧，PaO2 60-80mmHg, SaO2 88-94%,高濃度氧的影響,誤區(qū)：II型呼吸衰竭血氧飽和度越高患者越安全,臨床上，往往給予COPD患者較高濃度的氧氣，使氧飽和度高于95%維持最適氧合而不是最佳氧合方是我們的治療目標(biāo)血氧維持在85%以上可以接受,無(wú)創(chuàng)通氣治療因急性2型呼衰而入院的COP

47、D患者指南 British thoracic society, royal college of physicians, the intensive care society.10,2008.,成人患者急診氧療指南 British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group. Thorax 2008;63(Suppl VI),男，82歲，“慢性咳嗽、咳痰30年，活動(dòng)后氣促2年，加重

48、1周”2016-4-11入院,入院ABG：pH 7.34, PaCO2 64.7mmHg, PaO2 48.5mmHg、SaO2 84.9%NPPV，IPAP/EPAP15/5 cmH2O, f12次/min，F(xiàn)iO2 35%1h后, pH 7.25, PaCO2 79.0mmHg, PaO2 108.0mmHg, SaO2 97.5%IPAP/EPAP18/5，F(xiàn)iO2 25--21%，f 16次/min2h, pH 7.40

49、, PaCO2 56.4mmHg, 69.6mmHg, SaO2 94.3%。,漏氣,漏氣的危害,漏氣會(huì)引起患者不適，如果漏氣吹向眼睛，則會(huì)刺激眼睛；如果氣溫低時(shí)，漏氣吹拂面部，則可能引起感冒或頭痛?；颊卟贿m容易引起胃腸脹氣或加重胃腸脹氣。胃腸脹氣通常是由患者不自主吞咽引起，患者不適會(huì)誘發(fā)不自主吞咽大量漏氣使呼吸機(jī)性能明顯下降，導(dǎo)致不同步（如觸發(fā)延遲，自動(dòng)觸發(fā)或無(wú)效觸發(fā)），甚至使壓力成為無(wú)效設(shè)定，這些都會(huì)導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣效率下降，甚至無(wú)效

50、。所以防止漏氣對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣成功與否以及患者是否舒適至關(guān)重要大量漏氣可以造成口鼻干燥，甚至是痰液粘結(jié)大量漏氣可以明顯稀釋導(dǎo)入的氧，可能導(dǎo)致氧飽和度下降,漏氣如何應(yīng)對(duì),檢查管路及連接合適面罩固定選用漏氣補(bǔ)償好的呼吸機(jī)選用其他呼吸支持方式……,漏氣算法 - Vsync,通過(guò)提升流速，補(bǔ)償漏氣設(shè)備的漏氣補(bǔ)償能力提升，能保證更高漏氣的同步性（200L/min)最新設(shè)備在出現(xiàn)自動(dòng)觸發(fā)后，可恢復(fù)同步性自動(dòng)觸發(fā)演示,Stellar

51、呼吸機(jī),Stellar呼吸機(jī)非故意漏氣60L/MIN時(shí)的人機(jī)同步性,誤區(qū)：加大面罩漏氣降CO2,控制漏氣對(duì)患者舒適度以及無(wú)創(chuàng)通氣療效至關(guān)重要，除了有意漏氣（intended leak-排氣閥正常漏氣）外，其它漏氣都應(yīng)該盡可能避免或減少，尤其是面罩和患者面部接觸處的漏氣通常，有意漏氣就足以讓患者呼出的廢氣及時(shí)從面罩內(nèi)充分排出，而不會(huì)發(fā)生重復(fù)呼吸現(xiàn)實(shí)情況是，很多臨床醫(yī)務(wù)人員為了避免重復(fù)呼吸有意增加漏氣量，甚至在面罩上人為開(kāi)孔或者認(rèn)為漏

52、氣多少無(wú)關(guān)緊要，而任由大量漏氣存在（如面罩破舊，佩戴不佳或管路漏氣）。漏氣有很多危害可以直接導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗,口鼻面罩及漏氣孔,,,平臺(tái)型呼氣閥,測(cè)壓/取樣孔,,,鼻飼孔,,,面罩漏氣閥漏氣量和壓力的關(guān)系,□：SOMMOplus (Weinmann, Hamburg, Germany)； ▲：Comfort Full (Respironics, Nantes, France)；△：Mirage Activa Large (ResM

53、ed, Saint Priest, France)；▽：IQ 50293 (Breas, Saint Priest, France)；■：Flexifit 407 (Fisher & Paykel, Villebon-s/Yvette, France)；▼：Ultra Mirage Full Face (ResMed, Saint Priest, France)；◇：Ultra Mirage (ResMed, Saint Pri

54、est, France)；●：Profile Lite (Respironics, Nantes, France)；◆：Flexifit 432 (Fisher & Paykel, Villebon-s/Yvette, France)；○： JOYCE Full Face (Weinmann, Hamburg, Germany)。,Effect of manufacturer-inserted mask leaks on ven

55、tilator performance,Eur Respir J 2010; 35: 627–636,多大有意漏氣可以避免重復(fù)呼吸？,國(guó)外有專門(mén)研究證實(shí)只要漏氣量超過(guò)22升/分就可以避免重復(fù)呼吸實(shí)際上通過(guò)推算基本上就可以確定可以避免重復(fù)呼吸的漏氣量。Vt除以呼吸時(shí)間就可以計(jì)算出可避免重復(fù)呼吸的有意漏氣量（即排氣閥排氣量）， 22升/分相當(dāng)于370 mL/s另外，由于無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)很難做到一點(diǎn)非有意漏氣（特別面罩和患者面部之間的漏氣） 都

56、沒(méi)有，實(shí)際漏氣量通常都超過(guò)22升/分。從上圖看出在4cmH2O壓力時(shí)，大部分面罩漏氣量都在20升/分以上，所以根本就不用擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)重復(fù)呼吸,PS 與 VT,吸氣相正壓是決定通氣量的主要因素之一(PS=IPAP-EPAP)/ 肺力學(xué)/吸氣努力呼氣相正壓的作用,正壓通氣的治療作用,提供壓力支持，大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值10-12 cmH2O ？？經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加至合適的水平

57、最大值不宜超過(guò)25cmH2O，以免超過(guò)食道下端賁門(mén)括約肌張力而引起胃腸脹氣,吸氣相氣道正壓（IPAP）,誤區(qū)：按有創(chuàng)機(jī)的潮氣量標(biāo)準(zhǔn)使用無(wú)創(chuàng),與有創(chuàng)機(jī)顯著不同的是：無(wú)創(chuàng)機(jī)是經(jīng)過(guò)鼻/面罩給患者供氣。隨著壓力的高低變化，面罩、口腔、呼吸道軟組織都會(huì)產(chǎn)生膨脹-收縮現(xiàn)象。產(chǎn)生的空間差值，會(huì)被機(jī)器計(jì)算到“潮氣量”里，這些沒(méi)有進(jìn)入患者肺里的“潮氣量” 稱為“假潮氣量”。正確方法：目前缺乏對(duì)“假潮氣量” 的估算研究。使用無(wú)創(chuàng)時(shí)，

58、可在 傳統(tǒng)計(jì)算潮氣量基礎(chǔ)上增加10%-20% 的“假潮氣量”為參照值，重點(diǎn)觀察患者的改善情況。 另外，經(jīng)模擬肺測(cè)試發(fā)現(xiàn)，不同無(wú)創(chuàng)機(jī)的潮氣量準(zhǔn)確度差異很大，且在漏氣時(shí)都會(huì)產(chǎn)生更大誤差，因此機(jī)器顯示的潮氣量?jī)H可作為參考,誤區(qū)：患者上機(jī)后，首先關(guān)注是否“舒服”,任何人帶上面罩呼吸都不會(huì)感覺(jué) 舒服。能使患者感覺(jué)舒服的實(shí)質(zhì) 是病情的好轉(zhuǎn)。正確方法：參照呼吸波形，調(diào) 節(jié)壓力等參數(shù)。短期可觀察患者

59、 的呼吸是否減慢、穩(wěn)定以及患者 的SpO2。1小時(shí)左右檢查患者血 氣 調(diào)節(jié)合適后20分鐘左右，隨著患 者呼吸代謝的好轉(zhuǎn)，患者會(huì)有“相對(duì)舒服”的感受,誤區(qū)：高壓力導(dǎo)致患者不耐受,真正導(dǎo)致患者不耐受呼吸機(jī)的原因可能是： 1、機(jī)器同步性不好，導(dǎo)致患者呼吸更費(fèi)力 2、漏氣量過(guò)大，使面罩內(nèi)風(fēng)流速大，導(dǎo)致患者反映“風(fēng)太大”； 3、壓差嚴(yán)重不足，機(jī)器沒(méi)能有效輔助患者呼吸，患者仍感覺(jué)“悶”。正確方法：除正常排氣

60、外，要盡量避免漏氣。足夠的壓力差是有效輔助患者呼吸的關(guān)鍵。過(guò)高壓力可能會(huì)導(dǎo)致患者不耐受，但過(guò)低壓力也是患者不耐受的原因?，F(xiàn)實(shí)情況是，不少臨床應(yīng)用的壓力往往偏低，如吸氣壓12-13，甚至10cmH2O，通常壓力差只有8-9，甚至更低。這么低的壓力差不能給與足夠的通氣支持，呼衰不能很快緩解，患者有可能感覺(jué)憋悶，出現(xiàn)不耐受。要給與充分的通氣支持，至少壓力差應(yīng)該在10cmH2O以上。壓力差低潮氣量小，二氧化碳就不能明顯下降。而且壓力差小

61、時(shí)，患者得不到呼吸機(jī)的用力支持，自身就必須用力呼吸以維持必要的通氣；如果患者不能維持有力的自主呼吸，患者就只能依靠呼吸機(jī)的支持而此時(shí)呼吸機(jī)支持又不夠，結(jié)果必然是呼衰不緩解或加重。要給予充分的通氣支持，壓力差應(yīng)該在10cmH2O以上。當(dāng)然壓力已經(jīng)足夠，就沒(méi)有必要進(jìn)一步增高，太高的壓力也可能引起問(wèn)題，如胃腸脹氣或胃腸脹氣加劇以及漏氣量增加等。,上機(jī)期間的問(wèn)題-低潮氣量,有效的IPAP-EPAP的差值是決定有效潮氣量的關(guān)鍵，II型呼吸衰竭一

62、般來(lái)說(shuō)差值應(yīng)在10cmH2O以上要注意漏氣問(wèn)題呼吸機(jī)的性能問(wèn)題：觸發(fā)延遲、無(wú)效觸發(fā)、誤觸發(fā),上機(jī)期間的問(wèn)題-低潮氣量,監(jiān)測(cè)呼出氣潮氣量、漏氣量非常關(guān)鍵吸氣觸發(fā)靈敏度和壓力上升時(shí)間設(shè)置AECOPD患者吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置不要過(guò)于敏感，吸氣壓力上升時(shí)間要快ALI/ARDS吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置要較為敏感，吸氣壓力上升時(shí)間根據(jù)患者具體情況進(jìn)行設(shè)置要注意呼氣觸發(fā)靈敏度的設(shè)置AECOPD患者呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置要敏感，盡快轉(zhuǎn)為呼氣相ALI

63、/ARDS吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較低水平，適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,人機(jī)同步,呼吸機(jī)高-低壓轉(zhuǎn)換與 患者吸-呼氣同步患者吸氣功耗最低獲得最適吸氣輔助,人機(jī)同步正壓通氣取得良好療效的關(guān)鍵,患者方面因素呼吸系統(tǒng)阻力↑ 特別是氣道阻力↑呼吸機(jī)方面吸氣觸發(fā)壓力上升時(shí)間 （峰流速）呼氣觸發(fā)（切換點(diǎn)）,影響人機(jī)同步的主要因素,Chest 2009;135;669-677.,RESMED-Stellar呼吸機(jī),飛利浦偉康V60

64、,RESMED-VAPS III 呼吸機(jī),吸氣觸發(fā) (Trigger),自主觸發(fā)(雙重）流速觸發(fā) 2,4,6,8,10壓力觸發(fā)時(shí)間觸發(fā) 備用頻率（T, S/T)：BPM， F，F(xiàn)mini I：E窒息時(shí)間,觸發(fā)靈敏度的必要性呼吸機(jī)自動(dòng)觸發(fā)、無(wú)效觸發(fā)吸氣做功增加無(wú)創(chuàng)的觸發(fā) (吸氣-壓力降低，呼氣-壓力增加）R = P/F阻力：故意漏氣 （面罩識(shí)別）非故意漏氣吸氣信號(hào)：流速、壓力、圖形,觸發(fā)靈敏度,自動(dòng)

65、觸發(fā),在無(wú)創(chuàng)通氣中最主要原因是由于高漏氣時(shí)出現(xiàn),自動(dòng)觸發(fā)引起的人-機(jī)不協(xié)調(diào),壓力未能有效轉(zhuǎn)換成流速,呼吸頻率增快呼氣末流速曲線未回基線產(chǎn)生PEEPi,流速,壓力,上機(jī)反而更不好——“不耐受”的原因之一？,中華結(jié)核和呼吸雜志.2008,31:116-9.,,無(wú)效觸發(fā),Trigger -- 人機(jī)同步具有相對(duì)性,肌肉收縮神經(jīng)沖動(dòng)NAVA,神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣,觸發(fā)功能完善,觸發(fā)延遲（Td） ：吸氣開(kāi)始和開(kāi)始升壓之間所需要的時(shí)間6

66、0ms(電磁閥，stellar, flexo）vs.渦輪----100m s----200ms A30-A40吸氣壓力時(shí)間乘積（PTPt）：吸氣開(kāi)始到回復(fù)到大氣壓或設(shè)定呼氣末正壓（PEEP）之間的壓力時(shí)間曲線下的面積。,觸發(fā)延遲,觸發(fā)功能完善,觸發(fā)送氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度 壓力上升的時(shí)間（Rise time），通常為0.09～0.1s壓力上升的斜率 （Slope），檔位對(duì)應(yīng)相應(yīng)的壓力上升時(shí)間不同疾病設(shè)置的區(qū)別阻塞性：快0.

67、1限制性：相對(duì)慢0.2-0.3,壓力上升時(shí)間,t,,,,,Rise Time,Slope,壓力上升時(shí)間與人機(jī)協(xié)調(diào),Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE ? AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,,壓力上升時(shí)間逐漸縮短(0.5s-0

68、.1s),流 速,氣道壓力,食道內(nèi)壓,潮 氣 量,,,面罩,無(wú)排氣孔面罩有排氣孔面罩 排氣孔位置,分類,排CO2最好的一款面罩,RESMED超級(jí)夢(mèng)幻全臉面罩,其他,協(xié)助患者擺好體位，選擇好給氧的通路選擇適合患者臉型的罩，將罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持罩，用頭帶將罩固定調(diào)整好罩的位置和同定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小對(duì)于自理能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者自己掌握佩戴和拆

69、除的方法,125,NPPV實(shí)施及相關(guān)問(wèn)題,NPPV臨床應(yīng)用專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98,面罩的連接方法：,過(guò)度降低呼氣壓（EPAP）升CO2,呼氣壓過(guò)低，會(huì)增加患者的重復(fù)呼吸量。患者呼出的CO2，會(huì)因EPAP過(guò)低，大量留在面罩及管路里，吸氣時(shí)又會(huì)被重復(fù)吸入。同時(shí)過(guò)低的EPAP不利于克服患者內(nèi)源PEEP，一般EPAP設(shè)置為4-6cmH2O較好。正確方法： 1、維持一定水平的呼氣壓力（EP