無創(chuàng)通氣概述

1、無創(chuàng)通氣概述,南華大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科,神用地上的塵土造人 將生氣吹在他的鼻孔里 他就成了有靈的活人 … 圣經(jīng)·創(chuàng)世紀,氣道管理和呼吸機的管理是ICU護理的基本技能之一,急人之所急,外呼吸,內(nèi)呼吸,氣體在血液中的運輸,,,呼吸系統(tǒng)主要功能,氣體交換酸堿平衡儲血功能體液平衡濾過功能體溫平衡代謝功能,呼吸系統(tǒng)組成,上呼吸道

2、 --鼻：外鼻、鼻腔、鼻竇 --咽：鼻咽、口咽、口咽 --喉：聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)下呼吸道 --氣管、支氣管、支氣管樹、肺泡分界點-----環(huán)狀軟骨,上呼吸道,鼻腔除嗅覺外，對吸入的空氣尚具有清洗、加溫和濕化的作用經(jīng)鼻孔或口腔氣管插管，均需經(jīng)上呼吸道插入氣管內(nèi)呼吸機中的濕化器即是仿上呼吸道生理作用的儀器---濕化和加溫,,喉部,總氣管,氣體經(jīng)鼻腔的作用,鼻腔功能

3、 --鼻毛清除空氣中的塵埃 --鼻腔表面存在大量血管，散發(fā)熱量，加溫吸入的空氣 --腺體分泌物濕潤鼻腔，濕化空氣不論外界溫度是多少，吸入的空氣經(jīng)鼻腔，咽喉，氣管到達隆突時已加溫到35度,無創(chuàng)通氣概念,什么是無創(chuàng)通氣（ Non-invasive Ventilation） --無需插管或氣管切開的輔助通氣的方法 --無創(chuàng)通氣由來已久 ●人工呼

4、吸 ●急救氣囊 ●面罩麻醉 ●BiPAP呼吸機,無創(chuàng)正壓通氣的概念,無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation,NiPPV/NPPV） --以鼻罩或面罩的方式連接呼吸機 --目前使用的機械通氣基本都是正壓通氣,無創(chuàng)通氣的發(fā)展史,1928：鐵肺1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s－：

5、神經(jīng)肌肉疾病1980s早期：CPAP治療OSA1980s后期：NIPPV治療慢性/急性呼吸衰竭,無創(chuàng)胸外通氣法,最早的通氣方法胸外負壓通氣的類型：*鐵肺/便移肺*包埋型肺/防水衣型肺*胸甲肺,無創(chuàng)通氣的治療目標,防止插管升高PaO2降低PaCO2緩解呼吸困難的癥狀降低呼吸做功幫助呼吸，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量,NIV的應(yīng)用指針,中重度呼吸窘迫呼吸急促（RR＞24BPM）動用互助呼吸肌或反常呼吸血氣分析：

6、 --PH﹤7.35 -- PaCO2 ＞45mmHg -- PaO2/FiO2 ﹤200,禁忌癥,心跳/呼吸停止需要立即插管 --呼吸驅(qū)動力不夠 --上氣道阻塞血流動力學不穩(wěn)定 --收縮壓BP﹤90mmHg --無法控制的心律失常 --感染性或心源性休克,禁忌癥,患者不配合 --極度煩躁 --

7、意識不清無法保護氣道 --無法清除氣道分泌物 --氣道分泌物豐富 --吞咽功能缺失,禁忌癥,面部原因 --嚴重面部創(chuàng)傷 --顱面部手術(shù) --面部或鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)異常近期上消化道手術(shù)嚴重的肺大泡未經(jīng)治療的氣胸,無創(chuàng)通氣的實用場合,,,NPPV,圍手術(shù)期（外科，麻醉）,康復治療,家庭，社區(qū),普通病房（呼吸，心內(nèi)，神內(nèi)，婦產(chǎn)，兒科）,急診科,無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥,病人

8、幽閉癥：緊張鼻/面罩材料過敏面部壓迫傷結(jié)膜炎口鼻干燥胃脹氣,NIV使用過程中與鼻面罩相關(guān)的問題,無創(chuàng)通氣模式的選擇,理論上 --所有用于有創(chuàng)通氣的模式均可用于無創(chuàng)通氣實際上 --無創(chuàng)通氣主要用于有自主呼吸的病人 --要選用人機同步性好的模式 PSV壓力支持通氣,BiPAP是什么意思,雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pre

9、ssure,BiPAP ） --吸氣相正壓（Inspiratory positive Airway Pressure,IPAP） --呼氣末正壓（Expiratory positive Airway Pressure,EPAP ） --每一次吸氣相提供一個較高水平的正壓，即 IPAP；

10、每一次呼氣相提供一個較低水平的正壓，即EPAP。,BiPAP有什么臨床意義,IPAP --相當于氣道峰壓PIP --幫助病人克服阻力，增到病人通氣量，減 少病人呼吸做功EPAP --相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP --抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸BiPAP --相當于PSV+PEEP/C

11、PAP,BiPAP呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式,什么是S模式？用于哪些病人？,Spontaneous 自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人優(yōu)點：同步性好

12、 通氣效率高 氣道壓力低,什么是T模式？用于哪些病人？,Timed 時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人呼吸，提供IPAP,EPAP,BPM,Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸和自主呼吸弱的病人,什么是S/T模式？用于哪些病人？,Spontaneous/ Timed 自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當病

13、人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反則為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人,什么是CPAP模式？用于哪些病人？,Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣

14、相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS，自主呼吸較弱，只需呼吸機稍微輔助的病人,什么是PC模式？用于哪些病人？,Pressure Control壓力控制模式病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當于PCV-A/C主要用于呼吸頻率快，潮氣量低，低氧血癥的病人僅BiPAP Sync

15、hrony有此模式,,無創(chuàng)正壓通氣：連接方法的改進,,無創(chuàng)正壓通氣：呼吸機技術(shù)的發(fā)展,BiPAP呼吸機的常用參數(shù),IPAP吸氣相壓力EPAP呼氣相壓力BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時間Rise Time壓力上升時間RAMP壓力延遲上升功能 --Min RAMP Pressure 最小延遲上升壓力 --RAMP Time壓力延遲上升時間,無創(chuàng)通氣的操作,成功操作的原則,循序漸進床旁監(jiān)測充

16、分交流,（一）行無創(chuàng)通氣前的準備工作,維護保養(yǎng)好呼吸機，保證其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清洗，更換 呼吸機、管路、鼻/面罩配套 人員培訓,（二）患者教育,解釋接受無創(chuàng)通氣的必要性緩解病人的緊張情緒，教導鼓勵病人讓清醒病人嘗試自己佩戴鼻面罩行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 強調(diào)：盡可能長時間行無創(chuàng)通氣 不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰 教會患者和家屬如何迅速摘下面罩鼓勵主動排痰，指導吐痰囑咐患者有不

17、適時及時通知醫(yī)務(wù)人員,（三）選擇合適的面罩,面罩是否合用是無創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一,呼氣裝置及漏氣孔,,,平臺型呼氣閥,漏氣孔,,,（四）選擇合適的病人,適合行無創(chuàng)通氣的患者可以嘗試無創(chuàng)通氣的患者不宜行無創(chuàng)通氣的患者,（五）患者的體位,30%半臥位坐位 保持氣道通暢和減少反流誤吸,（六）適應(yīng)性連接,準備工作 患者半臥位、選擇合適的鼻/面罩和呼吸機三個步驟 1、將面罩正確置于患

18、者面部 2、連接、開動呼吸機 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 ——三個步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣,適應(yīng)性連接步驟,適應(yīng)性連接是指患者初次行無創(chuàng)通氣時的操作，除了要達到預期的通氣效果外，更重要的是幫助患者適應(yīng)無創(chuàng)通氣?；颊呷“肱P位，頭抬高30度以上，注意上氣道的通暢。選擇適合患者臉型的面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小。將面罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持面罩；開動呼吸機并將面罩與呼吸機管路相連；經(jīng)過幾個

19、呼吸周期，待患者初步適應(yīng)后，用頭帶將面罩固定，避免頭帶張力過高，要求頭帶下可插入1或2個手指。調(diào)整呼吸機參數(shù)。,（七）參數(shù)調(diào)節(jié),推薦滴定流程----設(shè)置壓力 低 高、逐步調(diào)節(jié)讓患者自行調(diào)整到舒適體位初始EPAP 4cmH2O、IPAP8-12cmH2O，經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平,,（七）參數(shù)調(diào)節(jié),滴定流程----設(shè)置呼吸頻率將后備頻率設(shè)置為患者自主呼吸頻率-2~3次后備頻率設(shè)置

20、目標 --一旦出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，維持有效通氣 --降低呼吸做功，讓呼吸機得到最大程度的休息,,通氣效果判斷,呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動用消失/減少可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸頻率及心率減慢SpO2及血氣指標改善,床旁監(jiān)測,鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣漏氣的危害：影響人-機協(xié)調(diào)性人-機協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼－吸氣時相與呼吸機高－低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問、切通氣效果——及時調(diào)

21、整、與患者交流,終止無創(chuàng)通氣的標準,出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護和支持行無創(chuàng)通氣后2小時內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，指標無改善出現(xiàn)嘔吐、嚴重上消化道出血氣道分泌物增多，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)無創(chuàng)通氣的撤機較有創(chuàng)通氣更為靈活,與無創(chuàng)通氣操作有關(guān)的幾個問題（1）,患者不能耐受,鼻/面罩所致的不適感IPAP水平不合適 EPAP水平不合適 觸發(fā)及切換不靈敏排痰不暢 誤吸血