水腫病人教學(xué)查房

1、水腫病人教學(xué)查房,內(nèi)科 杜麗蓉,概念,過多的體液在組織間隙或體腔中積聚稱為水腫(edema)。正常體腔中只有少量液體，若體腔中體液積聚則稱為積水(hydrops)，如腹腔積水(腹水)、胸腔積水(胸水)、心包積水、腦室積水、陰囊積水等。水腫液一般即是組織間液，根據(jù)水腫液含蛋白質(zhì)的量的不同，可將水腫液分為滲出液(exudat),其相對(duì)密度>1.018，及漏出液(transudat),其相對(duì)密度<1.015。,水腫按原因分為：

2、,腎性水腫、肝性水腫、心性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、特發(fā)性水腫、靜脈阻塞性水腫、淋巴性水腫和炎癥性水腫。,發(fā)生機(jī)制,1、細(xì)胞外液量增多導(dǎo)致組織間液量增多2、血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織間液量增多 對(duì)機(jī)體的影響1、皮膚改變：易發(fā)生潰瘍，傷口難以修復(fù)，易繼發(fā)感染。此外因汗腺，皮脂腺功能降低，皮膚干燥也較常見。 2、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，可使血壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰。,發(fā)病機(jī)制,3、體重增加4、尿量減少5、

3、呼吸困難6、活動(dòng)受限7、情緒改變8、消化道癥狀,水腫的病變特點(diǎn)及影響,一、病變特點(diǎn)臟器體積增大，重量增加，腫脹發(fā)亮，顏色蒼白，彈性下降。凹陷性水腫：皮下水腫時(shí)，用手指按壓后凹陷不能立即恢復(fù)。隱性水腫：發(fā)生在凹陷性水腫之前，水腫液與膠體網(wǎng)狀物呈凝膠態(tài)結(jié)合，指壓呈非凹陷性水腫。二、影響1影響組織細(xì)胞代謝；引起重要器官功能障礙（急性喉頭水腫、腦水腫）。BC:4.02×1012/L,PLT：159×109/L

4、。生化全項(xiàng)示：鈉132.5mmol/l、 氯91.1mmol/l、尿素20.58mmol/l、肌酐132.1umol/l,尿酸641.1mmol/l，乳酸脫氫酶367.8U/L、a-羥丁酸脫氫酶367.8U/L，余基本正常。血?dú)夥治龌菊?。心電圖示：竇性心律，心電軸不偏，異常心電圖，右心室肥大 肢導(dǎo)低電壓。彩超示：1.膽囊結(jié)石（多發(fā)）并膽泥形成2.肝血管瘤3.雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)11.7cm、右側(cè)7.7cm）4.胰、脾、雙腎未見明顯異常

5、。,常見水腫及發(fā)生機(jī)制,一、心性水腫左心衰竭主要引起肺水腫，右心衰竭則引起全身水腫，習(xí)慣上又稱心性水腫。心性水腫最早出現(xiàn)在身體的下垂部位。心性水腫發(fā)生的機(jī)制：1. 心輸出量減少①腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降使原尿生成減少。②腎血流減少通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用使醛固酮分泌增多，腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收加強(qiáng)。③通過血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。④利鈉激素和心房肽分泌減少。⑤腎血流重新分布和濾過分?jǐn)?shù)增加，使腎小管對(duì)鈉

6、水重吸收增加。上述原因均引起水鈉潴留。2. 靜脈回流障礙心力衰竭時(shí)，心收縮力減弱致排血量減少，靜脈回流受阻，再加之鈉水潴留使血容量增多等作用，均使靜脈壓升高，后者又引起毛細(xì)血管流體靜壓升高和淋巴回流受阻，引起組織水腫。心力衰竭患者由于胃腸道淤血和肝淤血，使蛋白質(zhì)攝入減少、消化吸收障礙和血漿白蛋白合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低，進(jìn)一步加重水腫。,,二、腎性水腫最早出現(xiàn)在組織疏松的部位。腎炎性水腫：腎小球?yàn)V過率降低。腎病性水腫：

7、主要為血漿蛋白丟失和鈉水潴留。三、肺水腫肺間質(zhì)有過量液體積聚和(或)溢入肺泡腔內(nèi)，稱為肺水腫。1. 肺毛細(xì)血管流體靜壓增高2. 肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高3. 血漿膠體滲透壓降低四、肝性水腫表現(xiàn)為腹水。肝靜脈回流受阻使肝淋巴液生成增多門靜脈高壓使腸淋巴液生成增多肝硬化：合成白蛋白減少；肝滅活A(yù)LD、ADH降低。五、腦水腫腦組織含水量過多引起腦體積增大、重量增加，稱為腦水腫。腦水腫可分為三類：,,1. 血管源性腦水腫

8、見于腦外傷、腫瘤、出血、梗死、化膿性腦膜炎及鉛中毒性腦病等。發(fā)病機(jī)制是腦毛細(xì)血管通透性增高，含蛋白的液體進(jìn)入腦組織間隙所致。特點(diǎn)是腦白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚，灰質(zhì)無此變化，主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)成分的腫脹。2. 細(xì)胞中毒性腦水腫主要原因有腦嚴(yán)重缺氧、中毒、感染、急性低鈉血癥(水中毒)等。其發(fā)病機(jī)制是由于上述原因使ATP生成減少，使細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多，水分進(jìn)入細(xì)胞，造成過量鈉水在腦細(xì)胞內(nèi)積聚。這類腦水腫特

9、點(diǎn)是腦神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)液含量增多。腦水腫時(shí)，腦體積和重量增大，腦回寬而扁平，腦溝變窄。由于腦體積增大，而顱腔又不能擴(kuò)張，因此臨床上常有顱內(nèi)壓增高綜合征出現(xiàn)，如劇烈頭痛、嘔吐、血壓升高、視神經(jīng)乳頭水腫、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦疝。3. 腦積水腦脊液循環(huán)障礙可引起腦室積水。當(dāng)腫瘤、炎癥或膠質(zhì)細(xì)胞增生堵塞了導(dǎo)水管或腦室孔道時(shí)，腦脊液在腦室內(nèi)積聚，可引起腦室擴(kuò)張和相應(yīng)腦室周圍白質(zhì)的間質(zhì)性水腫。腦組織可受壓

10、而萎縮變薄。,臨床表現(xiàn),1.全身性水腫　?。?）心源性水腫（右心衰竭）：水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體低垂部分，還有右心衰竭的其他表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸、腹水等。 　　（2）腎源性水腫：水腫特點(diǎn)是疾病早期間起床時(shí)眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合征時(shí)重度水腫）。常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。腎源性水腫需與心源性水腫相鑒別。 　?。?）肝源性水腫：主要表現(xiàn)為腹水，也可首先用出現(xiàn)踝部水腫，逐

11、漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。 　?。?）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。水腫常從足部開始蔓延全身。 　　（5）其他原因：,臨床表現(xiàn),①粘液性水腫時(shí)產(chǎn)生非壓陷性水腫：顏面及下肢較明顯； 　?、诮?jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛，盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退； 　?、鬯幬镄运[：可見于腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、甘草制劑等 　?、芴?/p>

12、發(fā)性水腫：幾乎只發(fā)生在婦女，主要表現(xiàn)在身醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理體下垂部分，原因未明，一般認(rèn)為是功能失調(diào)與直立體的反應(yīng)異常所致，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷。 　　2.局部性水腫 　　常為局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。其特點(diǎn)為局部首先出現(xiàn)炎癥，血栓形成、創(chuàng)傷或過敏等，然后出現(xiàn)水腫。,水腫分期：,1、輕度：見于眼瞼、眶下軟組織、脛前、踝部及皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快。2、中度：全身皮下明顯水腫，壓后可見較深的凹陷。

13、3、重度：全身嚴(yán)重水腫，低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腹、鞘膜腔可見積液，外陰也可見嚴(yán)重水腫。,護(hù)理目標(biāo),1、減輕水腫的程度  2、減少藥物的使用量  3、讓患者具有自我管理飲食的能力  4、使水腫對(duì)機(jī)體的影響減少至最低限度,預(yù)防護(hù)理,1.避免久站久坐;在家或辦公時(shí)，每隔一段時(shí)間起身走動(dòng)。2.入睡前，將腳抬高超過心臟的高度即可。3.食物避免重口味。鹽分不單只是

14、食用鹽或吃起來咸的東西，其實(shí)是泛指所有的醬料、腌制物或含鈉量高的飲料。應(yīng)多吃蔬菜水果(含有豐富的鉀)，因?yàn)殁c和胰島素會(huì)將水分滯留在體內(nèi)，而鉀在體內(nèi)的作用是排出水分。4.生活規(guī)律不要過度勞累。5.常運(yùn)動(dòng);勤作腳板肌肉幫浦運(yùn)動(dòng)，預(yù)防及消除腿部腫脹。6.不要穿過度緊身衣物，特別是在臀部和大腿會(huì)很緊的牛仔褲、束腹、束腰等會(huì)造成腹壓增加的衣物。7.穿彈性襪。8.避免穿高跟鞋。,護(hù)理措施,1、減輕水腫(1) 休息:輕度水腫病人

15、應(yīng)限制其活動(dòng)量,嚴(yán)重水腫病人應(yīng)臥床休息(2) 飲食護(hù)理: ①限制鈉鹽和水分的攝入量:輕度水腫病人鈉鹽的攝入量一般限制在6克以下,嚴(yán)重水腫這應(yīng)限制在1克以下。除了低鹽飲食外,還要限制含鈉量高的食物及飲料,如腸罐頭食品汽水豆腐干松花蛋等低鹽飲食味道較差應(yīng)經(jīng)常變化烹飪方法,并可使用一些調(diào)味品如醋等,以改善低鹽飲食的味道,增進(jìn)食欲水腫消失后宜維持含鈉較低的飲食,即每日鈉鹽攝入量限制為5~7克.嚴(yán)格限制鈉攝入量的患者,一般

16、來說水分可不必加以嚴(yán)格限制,但嚴(yán)重水腫病人應(yīng)酌情限制水分的攝入量。.,護(hù)理措施,②應(yīng)給清淡,容易消化的飲食，并應(yīng)少量多餐;因液體儲(chǔ)留,病人胃腸道也有水腫,消化功能減退,病人表現(xiàn)為食欲不振,有的病人甚至還可惡心,嘔吐,故應(yīng)給以清淡,易消化的食物.少量多餐可減輕水腫胃腸道德負(fù)擔(dān),減輕餐后胃腸道過度充盈。2、觀察病情變化(1) 計(jì)算和記錄出入液體量，可了解每日液體平衡狀況(2)檢查水腫的部位,估計(jì)病人情況發(fā)展及對(duì)藥物治療的

17、反應(yīng)。(3)測(cè)量體重:通常安排在美日早晨起床排尿后,進(jìn)早餐前,排便前并同用一種,同一時(shí)間測(cè),以保證每日體重可比性. 。,護(hù)理措施,3、用藥管理(1)用藥期間記錄每日尿量,觀察水腫有無消退，癥狀有無減輕,以估計(jì)療效.  (2)觀察藥物的反應(yīng)。4、減少水腫對(duì)機(jī)體的影響.  (1)體位:嚴(yán)重水腫尤其伴有大量胸腹水的患者,原則上取坐位或半臥位，下肢局限性水腫者患肢抬高可減輕水腫,陰囊

18、水腫者可用托帶托起陰囊以利水腫消退。(2)皮膚護(hù)理： ①保護(hù)水腫皮膚免受損傷:因水腫部位皮膚組織間隙液體積聚過多,可使組織細(xì)胞與毛細(xì)血管的距離延長(zhǎng),影響了物質(zhì)的交換,造成代謝及營(yíng)養(yǎng)障礙.水腫區(qū)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良,皮膚變薄,易受損傷發(fā)生潰瘍，而且水腫皮,護(hù)理措施,膚修復(fù)力較弱,傷口不易愈合.因此應(yīng)給病人穿用質(zhì)地柔軟,能吸汗的衣服及被褥,將病人常用的物品放置在隨手可取之處,防止發(fā)生皮膚的擦傷及外傷。②注意皮膚粘膜的清潔,防止感染:水腫

19、皮膚抵抗力較差,如損傷后還可有滲出液滲出，易發(fā)感染。,,②注意皮膚粘膜的清潔,,,防止感染,:,水腫皮膚抵抗力較差,,,如損傷后還可有滲出液滲出,,,易發(fā)感染,.,健康教育,1、教育患者限制鈉鹽和水的重要性,估計(jì)其每日鹽的攝入量，教育患者烹調(diào)中如何用調(diào)味品和食鹽攝入的同時(shí)增進(jìn)食欲。2、向患者詳細(xì)介紹藥物的名稱,劑量,給藥時(shí)間和方法,教會(huì)患者觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 3、讓患者知道當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的全身水腫,體重增加過多過快或在夜