截肢病人護(hù)理查房

1、截肢患者術(shù)后的護(hù)理查房,婁底市中心醫(yī)院25病室 顏運(yùn)英2015-06-25,概述,截肢術(shù)是指通過(guò)外科手術(shù)的方法切除肢體的一部分或全部，為一破壞性極大的手術(shù)，手術(shù)后將出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾。因此，在行此手術(shù)前必須認(rèn)真考慮患者的全身和局部情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。必須征得本人或家屬的同意。,適應(yīng)證,（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如肢體嚴(yán)重碾壓傷或火器傷合并不能修復(fù)的重要血管損傷，或擠壓傷并發(fā)腎衰等）（二）嚴(yán)重的感染危及病人生命時(shí)（如嚴(yán)

2、 重的氣性壞疽、繼發(fā)敗血癥等）（三）惡性腫瘤 預(yù)防轉(zhuǎn)移或需減輕局部癥狀（四）肢體已發(fā)生壞死者（如某些血管疾?。ㄎ澹┮殉蔀槔圪?、長(zhǎng)期不愈嚴(yán)重影響功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）,目的,1、挽救生命2、為創(chuàng)造一個(gè)功能肢體提供一個(gè)理想無(wú)痛而有動(dòng)力的殘端。,截肢平面的選擇理想截肢平面,上臂：從肩峰向遠(yuǎn)端 量至15~20cm的范圍前臂：從鷹嘴向遠(yuǎn)端 量至 5~15cm的范圍大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)

3、 端量至15~25cm范圍小腿：從脛骨平臺(tái)向 遠(yuǎn)端量至5~15cm范圍,病情介紹,患者,女，62床，曾惠蘭，61歲，患者訴于2014年05月20日左腘窩處發(fā)現(xiàn)腫塊，呈黃豆大小，于婁底中醫(yī)院行“左腘窩腫塊切除術(shù)”（具體用藥不祥），術(shù)后恢復(fù)良好后出院。于2014年12月5號(hào)左腘窩處再次出現(xiàn)腫塊，并伴有左足疼痛、麻木，腫塊逐漸增大。我院行MRI示：左膝關(guān)節(jié)后方肌肉間隙異常信號(hào)腫塊。在我院行“左腘窩腫塊切除術(shù)”（具體用藥不祥），手術(shù)順

4、利，術(shù)后診斷“1、左腘窩神經(jīng)纖維瘤 2、左膝骨性關(guān)節(jié)炎 3、左側(cè)腓靜脈栓塞”，恢復(fù)良好出院。1月前左足再次出現(xiàn)疼痛、麻木，腫塊逐漸增大。求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院門診，門診擬以“左腘窩神經(jīng)纖維瘤復(fù)發(fā)？”于2015年5月28號(hào)收住我科住院治療。,病情介紹,查體：T 36 .4℃，P 77次/min，R 20次/min，BP 102/65mm Hg，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，左腘窩處可見一長(zhǎng)約6cm陳舊性愈合瘢痕，左腘窩處可捫及一大小約5cm*6cm腫

5、塊，表面光滑，質(zhì)韌，稍有壓痛，活動(dòng)欠佳，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左小腿腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，張力較高，左足背動(dòng)脈可捫及，但較微弱，左足底、左足背外側(cè)感覺麻木，余肢端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)可。,病情介紹,患者入院后積極完善相關(guān)檢查后，擬于2015年6月4號(hào)08:00在連續(xù)硬膜外麻醉下行左膝后方腫塊大腿中段水平離斷術(shù)，術(shù)畢于11:10分安返病房，查生命體征36.2℃，P78次/分，R21次/分,BP108/72mmHg，查左大腿殘端敷料干燥，接導(dǎo)尿管于床

6、旁，引流出小便清亮淡黃；接創(chuàng)腔引流管于床旁，未見明顯血性液體引流出；予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、指脈氧監(jiān)測(cè)Q1H，予輸“去白懸浮紅細(xì)胞2U”,予補(bǔ)充電解質(zhì)、止痛等對(duì)癥藥物治療。,入院05-29查生化結(jié)果,總白蛋白67.1（參考值60-82）白蛋白 41.5 （參考值35-55）,術(shù)后06-06復(fù)查血生化回報(bào),總蛋白50.4（參考值60-82）偏低白蛋白30.0 （參考值35-55）偏低,患者生命體征平穩(wěn)，于2015-06-05 10:00停心

7、電監(jiān)護(hù)、吸氧、指脈氧監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管，于2015-06-06 09:00停創(chuàng)腔引流管。 根據(jù)上述病情，我提出以下幾個(gè)護(hù)理診斷：,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量。疼痛睡眠形態(tài)紊亂軀體移動(dòng)障礙焦慮知識(shí)缺乏有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)身體意象紊亂潛在并發(fā)癥：感染,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與惡心，進(jìn)食量少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定，表現(xiàn)為體重?zé)o明顯下降。護(hù)理措施：提供良好的進(jìn)

8、食氛圍：飲食適合患者口味，給予營(yíng)養(yǎng)豐富易于消化的飲食，患者先進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天開始鼓勵(lì)患者進(jìn)普食。多食魚、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高維生素等增加抵抗力和組織修復(fù)能力的食物少食多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食；選擇合適時(shí)間進(jìn)餐；向患者講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用；定期監(jiān)測(cè)體重變化；靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物；評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)需求基本得到滿足，體重稍有減輕。,護(hù)理診斷:疼痛：與手術(shù)及疾病相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到減輕或控制。護(hù)

9、理措施：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度，適當(dāng)向病人解釋。放松療法 聽音樂(lè)、讀報(bào)紙 轉(zhuǎn)移注意力維持合適體位，殘端下墊軟枕。對(duì)于疼痛嚴(yán)重時(shí)使用藥物止痛。,評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕。于2015-06-01 21:00左下肢疼痛，疼痛評(píng)分為6分，予布桂嗪0.1g肌注后疼痛評(píng)分為3分；2015-06-02 22:30左下肢疼痛評(píng)分為5分，于布桂嗪0.1g肌注后疼痛評(píng)分為2分；于2015-06-0416:00左大腿殘端疼痛，疼痛評(píng)分為5分，予地佐

10、辛5mg+0.9%NS100ml靜滴后，疼痛評(píng)分為2分；2015-06-04 22:00疼痛評(píng)分為4分，予地佐辛組液體靜滴后疼痛評(píng)分為3分；2015-06-05 08:00疼痛評(píng)分為4分，予地佐辛組液體靜滴后疼痛評(píng)分為2分；2015-06-0516:00 疼痛評(píng)分為5分，予地佐辛組液體靜滴后疼痛評(píng)分為3分；,評(píng)價(jià)：2015-06-11 09:00至2015-06-22 09:00 予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服Q12H，入院時(shí)疼痛評(píng)分為

11、5分，出院時(shí)疼痛評(píng)分為2分，疼痛較減輕。,護(hù)理診斷：睡眠形態(tài)紊亂：與疾病引起的疼痛有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者失眠問(wèn)題徹底改善或者睡眠質(zhì)量改善。護(hù)理措施：1.增加身體的舒適：及時(shí)評(píng)估并減輕身體的不適，包括疼痛、惡心嘔吐與體位等，協(xié)助患者得到有效的休息2.促進(jìn)心理的放松：指導(dǎo)患者以積極的心態(tài)正確面對(duì)疾病，真誠(chéng)地理解、同情、關(guān)心、支持和幫助患者。3.保證環(huán)境的和諧：保持環(huán)境的安全、安靜、整潔和舒適，為患者提供舒適的病床、合理的空間、適宜的光

12、線、必要的遮擋，并保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸燃翱諝獾那逍铝鲃?dòng)，醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)應(yīng)相對(duì)集中，并盡量集中在白天進(jìn)行，盡量避免占用患者的休息時(shí)間。4.保證足夠地睡眠：全面評(píng)估影響患者睡眠的因素及患者個(gè)人的睡眠習(xí)慣，綜合制定促進(jìn)睡眠的措施，保證患者睡眠的時(shí)間和質(zhì)量，以達(dá)到有效地休息。評(píng)價(jià)：患者截肢術(shù)后因疼痛減輕睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)。,護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)左大腿殘端的生活護(hù)理措施：1.多與患者交流、溝通，使患者以積極

13、的心態(tài)面對(duì)疾病 2.講解疾病知識(shí)，講解并指導(dǎo)患者做功能鍛煉，盡早適應(yīng)殘端的生活 3.講解義肢的使用，使患者保持積極的心態(tài)評(píng)價(jià)：患者出院前基本可以保持右單腿站立，并能很好地翻身、移動(dòng)肢體。,護(hù)理診斷：焦慮:與知識(shí)缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感消失或減輕護(hù)理措施：1.多于患者溝通，鼓勵(lì)同病室的患者之間的交流；2.耐心傾聽患者心聲，幫助解決生活上的需要；3.向患者

14、講解疾病的有關(guān)知識(shí)，舉一些治療效果明顯患者的例子，幫助樹立信心；4.談?wù)撘恍┗颊叩膼酆没蚋信d趣的事情評(píng)價(jià)：患者焦慮感減輕。,護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏:缺乏疾病及預(yù)后的知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疾病知識(shí)及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.加強(qiáng)護(hù)患溝通，詳細(xì)講解神經(jīng)纖維瘤的知識(shí)及預(yù)后知識(shí)2.講解截肢術(shù)后的功能鍛煉知識(shí)及義肢使用知識(shí)3.予管道護(hù)理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)4.堅(jiān)持隨訪評(píng)價(jià)：患者基本掌握疾病知識(shí)及相關(guān)知識(shí),護(hù)理診斷：有皮膚粘膜受損

15、的危險(xiǎn)：與臥床有關(guān)護(hù)理目的：保持患者皮膚完整護(hù)理措施：1.勤翻身，勤檢查并按摩受壓皮膚。2.及時(shí)更換床單，保持床鋪整潔。3.增加飲食營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚彈性評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)皮膚受損情況發(fā)生,護(hù)理診斷：身體意向紊亂：與肢體殘缺有關(guān)護(hù)理目的：患者心態(tài)積極樂(lè)觀，身體修飾佳護(hù)理措施：1.提供心理支持：交流、患者現(xiàn)身療法、解釋疾病的相關(guān)信息等2.適當(dāng)修飾3.建立良好的家庭互助關(guān)系：家人的支持4.促進(jìn)病人社會(huì)交往評(píng)價(jià)：患者心態(tài)

16、積極，但家屬心態(tài)較消極,潛在并發(fā)癥：感染：傷口感染、尿路感染目標(biāo)：術(shù)后未發(fā)生傷口及尿道感染，或者感染能得到有效控制護(hù)理措施：1.術(shù)后注意觀察患肢滲血情況，保持引流通暢，避免引流管折疊、扭曲、堵塞，注意引流液的色、質(zhì)、量，并詳細(xì)記錄。檢查切口愈合情況，注意觀察殘端有無(wú)血腫，皮膚色澤及溫度的變化。2.術(shù)后保持導(dǎo)尿管的通暢，避免折疊，扭曲、堵塞，注意尿液的顏色，會(huì)陰護(hù)理bid，囑其多飲水，沖洗尿道，盡早拔除導(dǎo)尿管,評(píng)價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生傷

17、口感染及尿路感染。,出院指導(dǎo)　　指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)殘肢功能鍛煉，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，每天用中性肥皂清洗殘端，勿浸泡或在殘端涂擦冷霜或油，以免軟化殘端皮膚。也不可擦酒精、貼膠布。注意觀察殘端皮膚有無(wú)發(fā)紅、撕裂、壓痛、皮膚糜爛等情況。患者殘肢于1～3月后可縮至原來(lái)肢體大小，即可安裝義肢。,康復(fù)訓(xùn)練 殘端傷口無(wú)出血和滲液，傷口無(wú)發(fā)熱，無(wú)劇烈疼痛，無(wú)局部紅腫時(shí)即可進(jìn)行功能鍛煉。為保持關(guān)節(jié)強(qiáng)硬度，對(duì)殘端進(jìn)行按摩、拍打，每次40下，3次/d。取站立位，

18、身體保持平衡，用殘端踩在柔軟物品上，適當(dāng)將身體重心移向患側(cè)，逐漸由軟到硬，使患肢早日負(fù)重，增強(qiáng)殘端承受壓力、重力能力，為安裝義肢做準(zhǔn)備。每天俯臥兩次以上，在腹部及大腿下放一軟枕，囑患者用力下壓軟枕，增強(qiáng)伸肌肌力，在兩腿間放一枕，殘肢用力向內(nèi)擠，增強(qiáng)內(nèi)收肌肌力，防止外展攣縮。開始康復(fù)訓(xùn)練要耐心指導(dǎo)患者，消除患者因仍感患肢幻覺感而拒絕做康復(fù)訓(xùn)練，堅(jiān)持感覺患肢仍在的基礎(chǔ)上與健側(cè)同時(shí)進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)等張收縮，術(shù)后4周患肢幻覺消失,小結(jié)　截肢是因