偏癱病人護(hù)理查房

1、偏癱患者的護(hù)理,神經(jīng)內(nèi)科 岑丹,教學(xué)目的：,1、了解腦卒中現(xiàn)況2、掌握肌力的分級(jí)3、掌握良肢位的擺放4、掌握偏癱病人早期肢體功能訓(xùn)練5、掌握偏癱病人的護(hù)理,腦卒中現(xiàn)況,.,腦血管疾病與心臟病.惡性腫瘤并稱人類三大致死病因。60歲以上老年人中40%～45%患有高血壓的同時(shí)還患有高血糖或高血脂，據(jù)國外的資料顯示，50%左右的糖尿病人都合并有高血壓、高血脂等多種老年疾病。腦血管疾病具有“發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)

2、率高,并發(fā)癥多” 即“四高一多”的特點(diǎn)，目前，我國心腦血管疾病患者已經(jīng)超過2.7億人!我國每年死于心腦血管疾病近300萬人，占我國每年總死亡病因的51%,病歷匯報(bào),入院時(shí)間：2016年9月4日病人床號(hào)：28床病人姓名：王順喜年齡：61歲診斷：1.腦出血 2、高血壓 入院生命體征：T37.3℃P75次/分R20次/分BP171/80㎜Hg既往史：高血壓,病例匯報(bào),患者因“突感左側(cè)肢體無力3天”2016年9月4日入院，CT示:右

3、側(cè)基底節(jié)出血，出血量15-20ml?；颊呱袂?，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm,光反敏，無頭痛、嘔吐，言語尚清，無飲水嗆咳，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常。診斷：腦出血 高血壓 9月8日左下肢肌力3級(jí)，左上肢肌力1級(jí)，9月10日主訴:小便難解。予以保留導(dǎo)尿。9月7日-9月9日T：37.5℃左右波動(dòng)，考慮腦出血后吸收熱，血壓在120-150mmHg∕70-90mmHg波動(dòng)。 患者與于9月18日出院：左側(cè)肢體肌力3級(jí)，能自行穿上衣。,

4、病例匯報(bào)：輔助檢查,病例匯報(bào)：輔助檢查,病例匯報(bào)：輔助檢查,病例匯報(bào)：輔助檢查,病例匯報(bào)：輔助檢查,病例匯報(bào)：輔助檢查,病例匯報(bào)：治療,給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測生命體征，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療,護(hù)理評(píng)估,Braden評(píng)分：15分跌倒墜床床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：35分生活自理能力評(píng)分：15分,護(hù)理診斷,1.軀體活動(dòng)障礙：與肢體偏癱有關(guān)2.生活自理缺陷：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長期

5、臥床、肢體偏癱有關(guān)4.焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5.有便秘危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染7.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓,,護(hù)理措施,P2：生活自理缺陷：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān),I:1.協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓 勵(lì)病人尋求幫助。 2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 3.經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病人的需要。 4.協(xié)助病人完成生活護(hù)理。,O:患者生活自

6、理能力評(píng)分25分,P3：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān),I:1.建立翻身卡，每2小時(shí)協(xié)助翻身一次，保持患者良肢位，避免骨突處長期受壓。 2.保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 3.合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。

7、O:患者皮膚完整,P4：焦慮:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),I:1.主動(dòng)向病人介紹病房環(huán)境、床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長，消除由于環(huán)境陌生造成緊張感。2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要。3.耐心解釋疾病的基本知識(shí)，使之消除緊張心理，積極配合治療。4.及時(shí)將化驗(yàn)和檢查結(jié)果向病人和家屬反饋。 5.多與患者和家屬溝通，達(dá)成相互配合。6.保持病房安靜、整潔、安全。 O:評(píng)

8、價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療與訓(xùn)練,P5:有便秘的危險(xiǎn):與長期臥床有關(guān),I:1.多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。2.指導(dǎo)家屬用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。3.必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。O:患者住院期間排便6次,P6：潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染,I:*再出血：1.嚴(yán)密控制血壓（180/105mmHg左右)避免血壓過高(≧2

9、00/110mmHg)。 2.密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。3.避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24~48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，12小時(shí)內(nèi)避免大幅度翻身。4.減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽，打噴嚏等。,I:*腦疝：要特別注意防止顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大表示顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大表示腦疝形成。如發(fā)現(xiàn)煩躁不安，

10、頻繁嘔吐，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，雙側(cè)瞳孔大小不等，血壓進(jìn)行性升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則這是腦疝的前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生。,P6:潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血，尿路感染,I:*上消化道出血：注意觀察有無呃逆，上腹部飽脹不適，胃痛.嘔血.便血，尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如：奧美拉唑等。,I:*尿路感染：1.鼓勵(lì)病人多飲水(2500-3000 ml)，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染。2.保持會(huì)陰部清潔和干燥。3.做好

11、引流管護(hù)理，每周更換引流袋。4.膀胱功能訓(xùn)練,定時(shí)夾管（2-3小時(shí)開放逐漸至患者 自覺尿意開放）膀胱儲(chǔ)尿300-400ml時(shí)有利于膀胱自主功能恢復(fù)，盡早拔除尿管,O:患者未出現(xiàn)再出血、腦疝、上消化道出血及尿路感染,P7:有深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān),I: 1.密切觀察患者下肢有無疼痛、腫脹、局 部溫度。2.開展早期癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.用枕頭抬高患肢。4.向患者講解防止深靜脈血栓的重要性。5.必要時(shí)穿彈力襪。

12、O：患者住院期間未發(fā)生靜脈血栓,P1：軀體活動(dòng)障礙:與肢體運(yùn)動(dòng)障礙、偏癱有關(guān),I：1.評(píng)估患者肢體活動(dòng)程度，告知患者早期康復(fù)的內(nèi)容和重要性。2.指導(dǎo)患者和家屬配合進(jìn)行早期康復(fù):良肢體位的擺放、翻身訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。3.教會(huì)患者自己鍛煉，如Bobath握手等。4.鼓勵(lì)患者生活自理、做力所能及的事情。關(guān)鍵是讓患者肢體達(dá)到多活動(dòng)、多運(yùn)動(dòng)的目的。O:患者左側(cè)肢體肌力3級(jí),,偏癱的定義和常見原因偏癱：是指同一側(cè)上肢及下

13、肢肌肉癱瘓。有時(shí)伴有同側(cè)面部肌肉及舌肌的癱瘓。原因：任何導(dǎo)致大腦損傷的原因都可引起偏癱腦血管病是引起偏癱最常見的原因。顱腦外傷、腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦腫瘤、腦內(nèi)感染、腦變性病及脫髓鞘病均可出現(xiàn)偏癱。,肌力分級(jí) ：,0級(jí) 完全癱瘓不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。 Ⅰ級(jí) 可見肌肉輕微收縮。 Ⅱ級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)。 Ⅲ級(jí) 肢體可以克服地心吸收力能抬 離床面。 Ⅳ級(jí) 肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。 Ⅴ級(jí) 肌力正常運(yùn)動(dòng)自如,

14、,偏癱康復(fù)分期,一、軟癱期 發(fā)病1-3周內(nèi)（腦出血 2~3周，腦梗死1周左右）：患肢肌力均低，腱反射也低。目的：在于預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害，為下一步訓(xùn)練做準(zhǔn)備。 a、良肢位的擺放 b、被動(dòng)活動(dòng) c、軟癱期按摩 d、軟癱期主動(dòng)活動(dòng)（翻身訓(xùn) 練、Boranth握手、橋式運(yùn)動(dòng)）,,偏癱康復(fù)分期,二、痙攣期（一般軟癱期2-3周至病后3個(gè)月）目的：通過抗痙攣?zhàn)藙蒹w位來預(yù)防痙

15、攣模式和控制異常運(yùn)動(dòng)模式。例：Bobath握手 、橋式運(yùn)動(dòng)三、恢復(fù)期（平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等）四、后遺癥期（略）,,早期康復(fù)的目的,腦卒中病人越早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，就越能預(yù)防和減少功能障礙的發(fā)生，并且早期康復(fù)治療和護(hù)理可為疾病后期的恢復(fù)創(chuàng)造條件，有利于縮短住院時(shí)間早期康復(fù)護(hù)理對患者的心理有著積極作用，有利于提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心和自我感覺，改善情緒，增進(jìn)其睡眠。美國心臟學(xué)會(huì)及歐洲卒中協(xié)會(huì)等制定的急性腦卒中臨床實(shí)踐指南

16、，均將康復(fù)治療護(hù)理列為必不可少的重要項(xiàng)目，認(rèn)為早期進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、個(gè)體化康復(fù)治療護(hù)理可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥及殘疾率，提高生活質(zhì)量。,康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間選擇,只要生命體征穩(wěn)定、神志清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48小時(shí)后即可進(jìn)行功能康復(fù)。神經(jīng)內(nèi)外科病人發(fā)病1周內(nèi)大都可以采用康復(fù)措施。發(fā)生機(jī)體功能障礙后，病人的身體會(huì)發(fā)生一系列的變化，如偏癱側(cè)的關(guān)節(jié)、肌肉會(huì)在起病后一兩天內(nèi)發(fā)生攣縮；偏癱肢體若不活動(dòng)，30小時(shí)后便開始發(fā)生疏松；長時(shí)間臥床將

17、導(dǎo)致人體衰弱。要避免這些危害發(fā)生，康復(fù)訓(xùn)練是唯一有效的途徑。,康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間選擇,資料顯示：發(fā)病3-7天內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療，達(dá)到生活基本能自理需45-53天；而超過一個(gè)月進(jìn)行康復(fù)治療，達(dá)到同樣效果需3-6個(gè)月。一般地說，康復(fù)治療的最佳時(shí)間為腦梗死發(fā)病后3天，腦出血發(fā)病后5-7天，可與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。,卒中患者早期肢體康復(fù)1、重視患側(cè)刺激2、良肢位的擺放3、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練4、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練5、體位的變換6、ADL訓(xùn)練,1、早期

18、肢體康復(fù)護(hù)理之重視患側(cè)刺激,2/11/2024,a、建立對患側(cè)肢體的認(rèn)識(shí)：患者在視覺下運(yùn)動(dòng)健側(cè)對患側(cè)的觸摸健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)b、對患側(cè)肢體的觸摸包括多接觸患手：觸摸、拍打等讓患者用患手觸摸臉部等避免在患側(cè)注射。c、患肢的按摩：輕柔、緩慢、有節(jié)律的進(jìn)行，對肌張力高的肌群用安撫性質(zhì)的推摩，對肌張力低的肌群予擦摩和揉捏。,2/11/2024,良肢（姿）位：是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種體位或姿勢。 良肢位的擺放

19、是對卒中患者早期最基礎(chǔ)的治療，對抑制痙攣模式（上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣）、預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)等均能起到良好的作用。 良肢位包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位及坐位。,2、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：良肢位的擺放,2、良肢位的擺放位的擺放,,健側(cè)臥位a.床鋪必須盡量平整b.頭位要固定，和軀干呈直線c.軀干略為前傾d.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸e.偏癱側(cè)上肢:放枕頭上，和軀干呈100度角f.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀

20、部略為彎曲;腿腳放枕頭上g.健側(cè)上肢:病人怎么舒適怎么睡h.健側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)、臀部伸直,2、良肢位的擺放,2、良肢位的擺放,患側(cè)臥位：a.床鋪必須盡量平整b.頭位要固定c.軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定d.偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié):向前平伸內(nèi)旋e.偏癱側(cè)上肢和軀干呈90度角,在床鋪放一小臺(tái)子,手完全放上;肘關(guān)節(jié)盡量伸直,手掌向上f.偏癱側(cè)下肢:膝關(guān)節(jié)略為彎曲,臀部伸直g.健側(cè)上肢:放在身上或枕頭上h.健側(cè)下肢:保持踏步姿

21、勢,放枕頭上，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲,,,病情穩(wěn)定，病后3-4日起患肢所有的關(guān)節(jié)都應(yīng)做全范圍關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。每日2-3次，活動(dòng)順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，切忌粗暴。直到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。,3、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練,·,3、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練上肢主動(dòng)∕被動(dòng)運(yùn)動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)原則是利用軀干肌的活動(dòng)以及各種手段，促使肩胛帶和骨盆帶的功能恢復(fù)。為下床活動(dòng)準(zhǔn)備。,3、早期肢體康復(fù)護(hù)理

22、之：關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,4、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,a.Bobath握手；對肩關(guān)節(jié)有效活動(dòng)，抑制上肢痙攣。 讓患者雙手掌心相對，十指交叉的握手?；贾冈谡浦戈P(guān)節(jié)處伸展，促進(jìn)伸腕指?；紓?cè)拇指在上，目的是防止上臂旋前，使拇指有較大的外展。,4、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,。,b.橋式運(yùn)動(dòng)；提高骨盆對下肢的控制能力。分為雙橋和單橋運(yùn)動(dòng)形式。患者仰臥，雙腿屈曲，然后伸髖、抬臀，并保持，則為橋式雙橋運(yùn)動(dòng)形式；若患者患腿屈曲

23、，伸直健腿，然后伸髖、抬臀，并保持，則為單橋運(yùn)動(dòng)形式。,,,橋式運(yùn)動(dòng),Bobath握手,5、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：體位變換,,可以預(yù)防壓瘡和肺部感染，防止痙攣模式出現(xiàn)是ADL的開始，是穿衣、站立、轉(zhuǎn)移的前提包括患側(cè)翻身和健側(cè)翻身通常先學(xué)習(xí)向患側(cè)翻身，這比翻向健側(cè)更容易,5、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：體位變換,,5、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：體位變換,,,2/11/2024,翻身側(cè)臥,翻身側(cè)臥,6、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：ADL訓(xùn)練,,ADL：是指人

24、們在每日生活中，為了照料自己的衣食住行，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和進(jìn)行獨(dú)立的社區(qū)活動(dòng)所必須的一系列基本活動(dòng)。是人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動(dòng),6、早期肢體康復(fù)護(hù)理之：ADL訓(xùn)練,,ADL訓(xùn)練包括床上活動(dòng)（略）坐位和坐位平衡訓(xùn)練站立訓(xùn)練床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練行走訓(xùn)練上下臺(tái)階訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練穿脫衣物訓(xùn)練個(gè)人衛(wèi)生（洗澡）如廁,坐位和坐位平衡訓(xùn)練,a、坐位耐力訓(xùn)練先從半坐位開始(30

25、6;）逐漸增大角度（45° 60° 90°）延長時(shí)間和增加次數(shù)。b、臥位到從床邊坐起訓(xùn)練 患者先移至床邊，用健腿將患腿移至床邊外，患膝自然屈曲，頭上臺(tái)，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過身體，在患側(cè)用手推床，坐起，同時(shí)擺動(dòng)健腿下床。必要時(shí)護(hù)士可協(xié)助，切忌拉患肩。,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,平衡訓(xùn)練,1、坐位左右平衡訓(xùn)練2、坐位前后平衡訓(xùn)練3、坐到站立平衡訓(xùn)練4、站立平衡訓(xùn)練,平衡訓(xùn)練,穿脫衣物訓(xùn)練,穿脫衣物訓(xùn)練,穿脫衣物