液體療法和腹瀉病例討論

1、液體療法,,小兒液體平衡的特點小兒水電解質平衡失調(diào)液體療法,,內(nèi) 容,※小兒體液代謝特點,小兒體液總量相對較多 （主要是細胞外液所占比例較大 ） 表1小兒的水代謝較旺盛小兒對水調(diào)節(jié)能力較差體液電解質組成特點 細胞內(nèi)液的陽離子主要是K＋ 細胞外液的陽離子主要是Na+,不同年齡的體液分布（占體重的%）,小兒液體平衡的特點小兒水電解質平衡失調(diào)液體療法,,內(nèi) 容,※脫水（dehydration）,定義：水分攝入不

2、足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細胞外液量的減少伴Na、K 和其他電解質的丟失脫水程度 表脫水性質 表,脫水程度的判斷,脫水程度 輕度 中度 重度 體液丟失占體重 10% 失水量(ml/kg) 50 50～100 100～

3、120 精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 深凹 眼淚 有 減少 無 口唇、口腔粘膜 稍干

4、 干燥 極干 皮膚彈性 好 差 極差 尿量 稍減少 明顯減少 無尿 肢端循環(huán) 暖和 稍涼 涼、濕

5、（厥冷）,,,,脫水性質的判斷,脫水性質 低滲性 等滲性 高滲性水與鈉丟失的比例 鈉>水 鈉=水 鈉150病理生理 細胞外脫水 細胞內(nèi)外 細胞內(nèi)脫水

6、 無水移動臨床表現(xiàn) 易休克 一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴 煩躁、驚厥原因 慢性

7、腹瀉 急性嘔吐、腹瀉 中暑 營養(yǎng)不良 部分輪狀 伴腹瀉 病毒腸炎,,,,小兒液體平衡的特點小兒水電解質平衡失調(diào)液體療法,

8、,內(nèi) 容,常用液體成份,,臨床無1.4%NaHCO3 需用5%NaHCO3+5%GS 配成1.4%NaHCO35%NaHCO3→1.4%NaHCO3 系數(shù)3.571.4%NaHCO3 100ml 相當于 5% NaHCO3 28ml + 5% GS 72ml (100÷3.57),ORS機制,小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉運,Na+–葡萄糖載 體,小腸上皮細胞刷狀緣,,,Na+

9、葡萄糖,,Na+葡萄糖,轉運,細胞內(nèi)?細胞間隙?血液,,促進,Na+、水吸收?,GS進入細胞(經(jīng)易化擴散) ?(經(jīng)細胞底部) ?細胞間隙 細胞內(nèi)Na+/Cl濃度?滲透壓? ?水分到細胞間隙,,進入血液,標準ORS和低滲ORS的含量組成,標準ORS 低滲ORS氯化鈉(g) 3.5 2.6 枸櫞酸鈉(g)

10、 2.9 2.9氯化鉀(g) 1.5 1.5葡萄糖(g) 20.0 13.5 水(ml) 1000 1000總滲透壓(mOsm/L) 311

11、 245,標準ORS,不能減少嘔吐次數(shù)不能減少腹瀉量不能縮短腹瀉時間高鈉血癥的風險,低滲ORS,能降低靜脈輸液率可以減少腹瀉量可以降低嘔吐量沒有發(fā)生高鈉血癥的風險,世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)已正式推薦使用低滲ORS,第25屆世界兒科大會(ICP)·2007年8月·希臘雅典,ORS 補液,口服量的計算 輕度脫水 50~80ml/kg 中度脫水

12、 80~100ml/kg8~12小時補足累積損失量，后稀釋服,※途徑,口服,靜脈,預防脫水輕、中度脫水無嘔吐者,中度以上脫水嘔吐頻繁者,※液體補充量,組成 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量,第一日所用的液體總量,根據(jù)上述三方面的需要計算 輕度脫水 90～120 ml/kg 中度脫水 120～150

13、 ml/kg 重度脫水 150～180 ml/kg,步 驟,分：第一階段：補充累積損失量 前8~12h第二階段：補充繼續(xù)損失量和生理需要量 后12~16h,第一階段：補充累積損失量,定量：1/2總量定性：等滲性脫水：1/2張含鈉液 如2:3:1液 低滲性脫水：2/3張含鈉液 如4:3:

14、2液 高滲性脫水：1/3~1/5張含鈉液 如1:4液 定速度：重度脫水有周圍循環(huán)障礙：先擴容，用NS或2:1液含鈉液20ml/kg，30min~1h內(nèi)靜脈推注或快速滴注累積損失量的余量(1/2總量-擴容量)按脫水性質選用不同張力的溶液8~10ml/kg/h，8-12h補完,第二階段：補充繼續(xù)損失量和生理需要,定量：1/2總量 (腹瀉緩解或停止，可酌情減少補液量或改為口服補液)定性：繼續(xù)損失補1/2~1/3張液

15、 生理需要量補1/5液 綜合：補1/3~1/4張液定速度：5ml/kg/h，12-16h補完,※糾正酸中毒,輕癥：病因處理中、重癥，或PH < 7.3 ： =（22－ 所測CO2CP mmol/L） ? 0.6 ? kg = BE ? 0.3 ? kg = BE ? 0.5 ? kg,,,通常先使用半量,需堿性液 mm

16、ol,需5%NaHCO3 ml,,,5％ NaHCO3 1ml= 0.6 mmol,※糾正酸中毒經(jīng)驗用法,每提高 5 mmol/L CO2CP 約需堿性溶液 3 mmol/kg 即：5%NaHco3 5ml/kg (1ml=0.6mmol) 11.2%NaL 3ml/kg1.4%NaHco3 和1.87%NaL（等張液） 3ml/kg 可提高【HCO3－】約 1mmol/L5

17、%NaHco3稀釋3.5倍 1.4%NaHco3 11.2%NaL稀釋6倍 1.87%NaL,,,※補鉀注意事項,見尿補鉀: 6小時內(nèi)補鉀量 按0.2~0.3g/kg/日計算 10%KCl 2-3ml/kg/日盡量口服 安全靜脈補鉀濃度： 8小時嚴重低鉀應持續(xù)補鉀: 4～6天,,※糾正低鈣血癥、低鎂血癥,原則：見驚補鈣（補液、糾正酸中毒后），

18、 必要時補鎂方法： 10％葡萄糖酸鈣10ml 加糖水 緩慢靜脈滴注 25％硫酸鎂 0.1mg/kg 深部肌注,※液體療法輸液原則 三定、三量、三先、三見,先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 見尿補鉀 見酸補堿 見驚補鈣,定量 定性 定速 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量,！隨時調(diào)整,液體療法注意事項,新生兒：適當減少液體和電解

19、質重度營養(yǎng)不良小兒（估計脫水程度時易偏高）、 肺炎、心腎功能損害、學齡前兒童補液總量應酌減1/4~1/3滴速宜慢濃度以2/3~1/2張為妥建議補充10%葡萄糖,腹瀉病歷討論,,該病例特點,10月嬰兒，女孩秋季發(fā)病、急性、進行性加重腹瀉前前驅感染“感冒”，先吐后瀉 大便形狀：蛋花湯樣、黃水樣腹瀉程度較重：次數(shù)、量、脫水表現(xiàn)合并精神神經(jīng)癥狀平素多汗、常腹瀉輔食添加不順利體檢

20、 發(fā)育、營養(yǎng)、 佝僂病表現(xiàn) 枕禿、肋隔溝 腸鳴音亢進 中度脫水表現(xiàn) 酸中毒表現(xiàn)：精神 電解質紊亂可能 腹稍脹 、膝反射實驗室檢查：大便 WBC +、蛔蟲卵 血Na 正常，CO2CP降低,診 斷,1、急性腹瀉?。ㄝ啝畈?/p>

21、毒腸炎？），重型 中度脫水 （等滲性） 代謝性酸中毒2、蛔蟲感染（腸道）3、佝僂病（激期？）4、營養(yǎng)不良 ？,診斷依據(jù),1、急性腹瀉病，重型10個月，秋冬季急性起病嘔吐、腹瀉，大便蛋花湯樣，每日10余次伴有中度脫水（等滲性）：口渴，尿少，精神疲倦，皮膚黏膜干燥，皮膚彈性差，前囟、眼眶凹陷，血鈉正常有代謝性酸中毒：煩躁不安，舌尖紅，血CO2CP降低,診斷依據(jù),2、維生

22、素D缺乏性佝僂病（激期？）平素多汗，常腹瀉偶服魚肝油和鈣片枕禿，肋膈溝3、腸道蛔蟲感染：大便蛔蟲卵（+）,腹瀉治療原則,預防脫水糾正脫水持續(xù)喂養(yǎng)合理用藥,診療原則,診療原則,檢查:大便培養(yǎng),涂片,輪狀病毒抗原,電解質,Ca,P飲食、護理：去乳糖飲食？對癥：腸黏膜保護劑、腸道微生態(tài)療 法，補鋅治療 病因治療 ：抗感染？ 驅蛔蟲、佝僂病治療？ 液體療法：口服？

23、靜脈？,小 結,【小兒體液代謝特點】 （難點、了解）【水電解質酸堿平衡失調(diào)】 （重點、掌握）【輪狀病毒腸炎的臨床表現(xiàn)】（重點、掌握）【腹瀉病的液體療法】口服補液（重點、掌握）靜脈補液（重點、掌握）幾種特殊腹瀉的補液 （了解）,練習題,診斷：急性腹瀉（重型），重度脫水（等滲性），酸中毒。,補液總量:10×(150～180ml/kg)＝1500-1800（1600）ml,前8～12小時：補充累積損失量

24、 補液量（定量）：總量一半=800 ml 補液種類（定性）：1/2張 如 2:3:1液 補液速度（定速度）：分2步 先擴容：用2:1液或NS 20ml/kg，200ml 30’-60’ ivdrip 快速補液：½總量-擴容量，即600ml，選1/2張，如

25、 2:3:1液 600ml ivdrip 8-10ml/kg/h，即80-100ml/h,后12-16小時：補充繼續(xù)損失量和生理需要量 補液量（定量）：總量的另一半=800 ml 補液種類（定性）：1/3-1/4張 如2:6:1液 補液速度（定速度）：5ml/kg/h，即50ml/h,補鉀：見尿后，可在剩余液體加入10％氯化鉀，濃度不超