成人液體療法

1、液體療法 Fluid Therapy,,,www.themegallery.com,Company Logo,Contents,www.themegallery.com,Company Logo,概述,體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。,www.themegallery.com,Company

2、 Logo,體液組成和分布,www.themegallery.com,Company Logo,體液組成,血漿,間質(zhì)液,細胞內(nèi)液,www.themegallery.com,Company Logo,體液的總量及分布,不同年齡的體液分布(占體重%) 年齡 總量 血漿 間質(zhì)液 細胞內(nèi)液 足月兒 78 6 37 35 1歲 7

3、0 5 25 40 2-14歲 65 5 20 40 成人 55～65 5 10～15 40～45 年齡越小，體液總量相對愈多,變化的是間質(zhì)液血漿及細胞內(nèi)液保持相對恒定脂肪含水少,www.themegallery.com,Company Logo,體液的電解質(zhì)組成,(1)細胞外液

4、：Na+、Cl－、HCO3－為主，其中Na+占外液陽離子總量90％以上。⑵細胞內(nèi)液：以K + 、Mg2+ 、HPO42- 和蛋白質(zhì)等離子為主， K + 處于離解狀態(tài)。⑶新生兒生后數(shù)天內(nèi)血K + 、 Cl— 偏高，血Na+、 Ca2+、 HCO3- 偏低。,www.themegallery.com,Company Logo,體液平衡,www.themegallery.com,Company Logo,水的代謝,人體內(nèi)的體液通過四種途徑

5、排出體外。 1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35～40g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失

6、也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。,www.themegallery.com,Company Logo,水的代謝,4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3～5倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相

7、等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。,www.themegallery.com,Company Logo,電解質(zhì)的代謝,1、鈉離子(Na+)：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉

8、的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5～6g，正常需要量也為4.5～6g。2、鉀離子(K+)：細胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞外進入細胞內(nèi)；細胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞內(nèi)移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3～5g，正常需要量也是此數(shù)值。,www.

9、themegallery.com,Company Logo,電解質(zhì)的代謝,3、氯離子(Cl-)：細胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體

10、，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。,www.themegallery.com,Company Logo,滲透壓,滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：①下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增

11、高時，經(jīng)過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。②腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。,www.themegallery.com,Company Logo,酸堿平衡,正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HC

12、O3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,www.themegallery.com,Company Lo

13、go,體液失衡,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,When a person loses more than 10% of their body fluids they can die.,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,定義：指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少，同時伴有不同程度的電解質(zhì)丟失。程度：指患病后的累積體液損失量，

14、即病前體重與診時體重之差。分輕、中、重度。性質(zhì)：指現(xiàn)在體液滲透壓的改變。分 ?等滲性脫水（Isotonic Dehydration）:最常見 ?低滲性脫水(Hypotonic Dehydration)：少見 ?高滲性脫水(Hypertonic Dehydration)：罕見,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,,脫水病因,①吐瀉液體丟失

15、增加 ②進食減少 ③不顯性失水增多,www.themegallery.com,Company Logo,急性胰腺炎的液體失衡,1.第三間隙的增大：a.腹腔及后腹膜大量滲出，胸膜腔反應(yīng)性積液。b.腸麻痹性梗阻時大量積液。2.惡心嘔吐喪失大量液體。3.發(fā)熱出汗喪失大量液體。,www.themegallery.com,Company Logo,脫水的判斷（程度）,www.themegallery.com,Company Logo,

16、脫水,皮膚彈性差，捏起后回縮時間延長。,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,眼窩凹陷，精神萎靡,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,等滲性脫水：水和電解質(zhì)成比例丟失。血 Na+在130-150 mmol/L之間。常由嘔吐、腹瀉、胃腸引流、短時期饑餓所致。特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。,www.themegallery.com,Company

17、 Logo,脫水,低滲性脫水：電解質(zhì)損量失比水多。血Na﹤130mmol/L。多見于嚴重或長期腹瀉;補充非電解質(zhì)溶液過多;大量利尿后;營養(yǎng)不良并腹瀉。,www.themegallery.com,Company Logo,,水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,細胞外液明顯減少血容量減少脫水征明顯易出現(xiàn)休克,,細胞外液滲透壓降低,,腦細胞水腫頭痛、嗜睡抽搐昏迷,特點,www.themegallery.com,Company Logo,脫水,高滲

18、性脫水：電解質(zhì)損失量比水少。血Na﹥150mmol/L。多見于病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者;鈉鹽攝入過多;鈉排泄過少;損失水分過多;使用大量脫水劑。,www.themegallery.com,Company Logo,,水向細胞外轉(zhuǎn)移,細胞內(nèi)液明顯減少—細胞內(nèi)脫水：煩渴、高熱、煩躁不安肌張力增高、驚厥神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低—腦血管破裂出血、腦血栓,,細胞外液滲透壓升高,,細胞外液量部分補償—循環(huán)障礙不明顯在失

19、水量相同情況下，脫水癥較輕,特點,www.themegallery.com,Company Logo,脫水的判斷（性質(zhì)）,www.themegallery.com,Company Logo,低鉀血癥,病因 1.攝入不足 2.丟失過多（消化液丟失、利尿從腎 臟丟失） 3.其他途徑（燒傷、透析治療不當） 4.鉀在細胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹）臨床表現(xiàn)為精神萎靡四肢肌

20、乏力，肌張力↓腱反射減弱或消失，嚴重遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹。心率↑，心律失常；心肌纖維變性，局限性壞死-心肌收縮乏力，心音低鈍。,www.themegallery.com,Company Logo,低鉀血癥,心電圖三大典型改變: ① ST-T下 降 ② T波增寬、低平、倒置 ③ 出現(xiàn)U波，U≥T,www.themegallery.com,Company Logo,代謝性酸中毒,病因 1. 體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多（消化道

21、、腎臟丟失）2. 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多（饑餓、糖尿病、腎衰—酮體生成增多；缺氧—乳酸堆積；脫水—酸性代謝產(chǎn)物儲留）3. 攝入酸性物質(zhì)過多（長期服氯化鈣、氯化鎂、水楊酸等）,www.themegallery.com,Company Logo,代謝性酸中毒,分度：根據(jù)血漿CO2CP分為 輕度 13～18mmol/L(30-40VOL%) 中度 9～13mmol/L (20-30VOL%) 重度 <9mmol/

22、L (<20VOL%)臨床表現(xiàn)輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快①呼吸深快，呼出氣有酮味②心血管：周圍血管擴張，口唇櫻桃紅色或發(fā)紺；心肌收縮無力③神經(jīng)系統(tǒng):抑制作用，精神萎靡，嗜睡、昏迷,www.themegallery.com,Company Logo,代謝性堿中毒,代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性

23、堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。,www.themegallery.com,Company Logo,液體療法,www.themegallery.com,Company Logo,常用的溶液,非電解質(zhì)溶液：5%和10%葡萄糖(G.S)。 用于補充水分，供給能量；電解質(zhì)溶液 0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水N.S)：等滲 Na+154mmol/L,與血漿相近 CL-154mmol/L

24、,比血漿高1/3 不含HCO3-，主要用于補充電解質(zhì)， 糾正體液低滲狀態(tài)。 氯化鉀：10%或15%,用于補鉀,www.themegallery.com,Company Logo,常用的溶液,堿性溶液碳酸氫鈉 ：1.4% 等滲 1/6M 5% 高滲 乳酸鈉: 1.87% 等滲 1/6M 11.2% 高滲 糾正酸中毒首選碳酸氫

25、鈉口服補液鹽（ORS）,www.themegallery.com,Company Logo,常用的溶液,WHO推薦 口服補液鹽的配方成分 含量 (克)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl

26、 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方為 2/3 張， 含鉀濃度為 0.15%.,www.themegallery.com,Company Logo,常用的混合溶液,www.themegallery.com,Company Logo,輸液目的,靜脈給藥補充液體、營養(yǎng)（晶體/膠體）糾正/維持電解質(zhì)/酸堿平衡保

27、持靜脈通道,www.themegallery.com,Company Logo,制定補液計劃,三補：補充累積損失量 補充繼續(xù)損失量 補充生理需要量三定：補液總量 補液種類 補液速度 總的原則： 先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣,www.themegallery.com,Company Logo,制定補液計劃,補多少？①估計病人入院前可能丟失水的累積量；

28、②估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補3—5mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。,www.themegallery.com,Company Logo,制定補液計劃,2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右

29、旋糖酐等；③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補？具體補液方法：①補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；②補液速度：先快后慢。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。,www.themegallery.com,Company Logo,制定補液計劃,4、補多少？包括三部分：已喪失

30、量，繼續(xù)喪失量，當時生理需要量。已喪失量宜在2-3日內(nèi)補給，第一天補1/2，第二、三天各補余下的1/2的一半，繼續(xù)喪失量和當日生理量應(yīng)在當天補給。,www.themegallery.com,Company Logo,補液原則,1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變

31、為水和二氧化碳，達不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。,www.themegallery.com,Company Logo,補液原則,2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，

32、輸入5%碳酸氫鈉100毫升。,www.themegallery.com,Company Logo,補液原則,3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應(yīng)該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。,www.themegallery.com

33、,Company Logo,補液方法,高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應(yīng)補高滲鹽水。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。,www.themegallery.com,Company Logo,補液方法,高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應(yīng)及時降鉀（堿

34、化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。,www.themegallery.com,Company Logo,補液方法,原則 ①見尿補鉀或來診前6小時曾排過尿 ②濃度<0.3% ③一日總量不少于6～8小時輸完（<0.3mmol/kg

35、/h) ★不可靜脈推注補鉀量輕度低鉀血癥：200-300 mg/kg.d 2-3ml/kg.d 10% 嚴重低鉀血癥：300-450mg/kg.d 3-4.5ml/kg.d 10% KCl 輕癥患者可口服補鉀鉀為細胞內(nèi)離子，為平衡細胞內(nèi)外液鉀，靜脈補鉀需4-6天。,www.themegallery.com,Company Logo,補液方法,代謝性酸中毒的治

36、療：①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。,www.themegallery.com,Company Logo,補液方法,代謝性堿中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代

37、謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用酸性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。,www.themegallery.com,Company Logo,安全補液的監(jiān)護指標,1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表

38、示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補液試驗。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液適當；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。5、其他：觀察脫