腹瀉液體療法

1、小兒腹瀉液體療法,小兒體液平衡特點(diǎn),小兒體液的總量：　　年齡越小，水分的比例越大． 體液的總量在新生兒為80% 年長(zhǎng)兒為65% 成人為60%．,小兒體液平衡特點(diǎn),體液的分布： 年齡越幼，細(xì)胞外液的量相對(duì)的多． 體液：細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液：間質(zhì)液 血漿 淋巴液 細(xì)胞分泌液

2、,血漿,間質(zhì)液,細(xì)胞內(nèi)液,各年齡期體液的分布（占體重的%）,血5%,間質(zhì)40%,細(xì)胞內(nèi)35%,間質(zhì)20%,間質(zhì)10~15%,間質(zhì)25%,細(xì)胞內(nèi)40%,血5%,血5%,血5%,細(xì)胞內(nèi)40%,細(xì)胞內(nèi)40~45%,新生兒80%,~1歲70%,2~14歲65%,成人55~60%,小兒體液中電解質(zhì)成分,小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。,細(xì)胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg??、Hpo4=蛋白

3、質(zhì),水代謝的特點(diǎn) 小兒水分需求量大，調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂,處于較快生長(zhǎng)發(fā)育期，每天保留攝入水分的0.5%~3%用于體格生長(zhǎng)。不顯性失水相對(duì)多：約為成人的2倍消化道液體交換快水代謝旺盛：嬰兒占細(xì)胞外液的1/2；而成人則為1/7調(diào)節(jié)功能差 腎,鉀平衡紊亂,低鉀血癥 血鉀﹤3.5mmol/L 原因 ： ①吐、瀉丟失鉀 ②進(jìn)食少，鉀攝入不足;液體療法時(shí)補(bǔ)

4、 鉀不足 ③腎排鉀過(guò)多 ④鉀分布異常,低鉀血癥,臨床癥狀 ： 主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性降低，精神萎靡、肌張力降低、第一心音低鈍，嚴(yán)重者腹脹、腸鳴音減弱或消失、建反射減弱，可出現(xiàn)肌肉麻痹（肢體、膀胱、腸、呼吸肌、心?。┎〕坛跗诓幻黠@，隨病程進(jìn)展癥狀加重。,補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)（糾酸量及速度？）隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原

5、需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外（腸液損失）尿少—鉀排出相對(duì)少,,低鉀血癥：-腹瀉缺鉀,鉀平衡紊亂,高鉀血癥 血清鉀>5.5mmol/L 病因 ①腎排鉀減少 ②鉀攝入過(guò)多 ③鉀分布異常,高鉀血癥,臨床表現(xiàn) ①神經(jīng)肌肉興奮性降低 ②心血管：心臟收縮無(wú)力，心電圖呈 T波高尖 ③消化系統(tǒng) 惡心、嘔吐、腹痛,酸堿平衡紊亂（血?dú)夥治觯?

6、正常PH7.35-7.45代謝性酸中毒（急性腹瀉）多見(jiàn) PH<7.35病因：①體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過(guò)多②酸性物質(zhì)攝入過(guò)多③靜脈輸入過(guò)多不含HCO2-的含鈉液④酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)多或排出障礙,酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)分度 輕度HCO3-﹤13-18mmol/L 中度HCO3-﹤9-13mmol/L 重度HCO3-﹤9mmol/L癥狀 精神萎靡、呼吸深快、有爛蘋果味、

7、 口唇櫻紅、新生兒表現(xiàn)為精神萎靡、 拒乳和面 色蒼白,代謝性堿中毒,病因：相對(duì)少見(jiàn)，（高熱、營(yíng)養(yǎng)不良） ①體內(nèi)酸性物質(zhì)丟失過(guò)多 ②堿性藥物應(yīng)用過(guò)多 寧酸勿堿 ③低鉀血癥時(shí)電解質(zhì)分布異常，腎臟碳酸氫 鹽重吸收增加。 ④大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 ⑤呼吸性酸中毒時(shí)，腎臟代償性的碳酸氫根 重吸收增加，機(jī)械通氣后CO2迅速排出，碳 酸氫根排出較慢，導(dǎo)致堿中毒,代謝性堿中毒,臨床表現(xiàn) 呼吸淺慢

8、、精神差、頭昏、頭痛、手足麻木,低鈣和低鎂血癥,正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl) Mg2+ 0.74~1.03mmol/L (1.8-2.5mg/dl)血清 總 Ca﹤1.75mmol/L (7mg/dl) 離子Ca ﹤1mmol/L (4mg/dl) 可出現(xiàn)抽搐，反之？？？,低鈣和低鎂血癥,原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病

9、伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少（糾酸量及速度？）,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多,,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。,液體療法時(shí)常用溶液及配制,液體療法常用溶液非電解質(zhì)溶液：5%葡萄糖溶液　　　　　　　 10%葡萄糖溶液電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉溶液（

10、等滲）,10%NaCl（11張）5% NaHCO3 （3.5張）10%KCl（忽略）,常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制,溶液 成分比例 簡(jiǎn)易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 2:1

11、等張含鈉液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2張) 1 1 500 22 2:3:1液 (1/2張) 2 3 1

12、 500 15 24  4:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 31 2：6：1液 (1/3張) 2 6 1 500 10

13、 16 1:4液 (1/5張) 1 4 500 9,,,,計(jì)算,500ml的4:3:2500÷（4+3+2）=55ml/份NS：55ml×4份=220ml 需10%Nacl：÷11=20ml1.4%SB：55ml×2份=110ml 需5%SB： ÷3.

14、5=31ml,液體療法,Fluid Therapy,一、液體療法目的,目的：,糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分,恢復(fù)正常的生理功能,,,二 概 述,三判：判斷是否有脫水 判斷脫水程度 判斷脫水性質(zhì)四定：定補(bǔ)液途徑 定補(bǔ)液量 定補(bǔ)液種類 定補(bǔ)液速度一注意：酸堿平衡及電解質(zhì)

15、紊亂,,1、先快后慢,三、液體療法輸液原則,2、先濃后淡,3、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,4、隨時(shí)調(diào)整,一判—有無(wú)脫水1,脫水 由于體液丟失過(guò)多和/或攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，稱為脫水。 同時(shí)伴有鈉、鉀和其它電解質(zhì)的丟失。達(dá)到輕度脫水標(biāo)準(zhǔn)即診斷有脫水,一判—有無(wú)脫水2,臨床表現(xiàn)很大程度上取決于細(xì)胞外液的丟失量，營(yíng)養(yǎng)不良的患兒脫水程度容易估計(jì)過(guò)重，肥胖的患兒容易估計(jì)過(guò)輕。眼窩凹陷常被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，也是脫水糾正后最早

16、改善的體征,二判--脫水程度（上-下）,三判—脫水性質(zhì)1,等滲性脫水　水和電解質(zhì)成比例丟失血鈉濃度130-150mmol/L。多發(fā)生在嘔吐、腹瀉、胃腸引流、腸瘺等所致脫水。臨床多數(shù)急性腹瀉屬于此類。 低滲性脫水　 電解質(zhì)的損失量比水分多，血鈉＜130mmol/L。其脫水癥狀較其它兩型重，易發(fā)生休克。多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良（水腫型）伴慢性腹瀉、腹瀉時(shí)補(bǔ)充大量非電解質(zhì)溶液、慢性腎臟疾病和充血性心力衰竭患兒長(zhǎng)期禁鹽并反復(fù)使用利尿劑、大面積燒

17、傷損失血漿過(guò)多（循環(huán)衰竭，組織水腫、尿量少，腦細(xì)胞？）,三判—脫水性質(zhì)2,高滲性脫水　 電解質(zhì)的損失量比水分少，血鈉＞150mmol/L。其脫水癥狀較其它兩型輕。多見(jiàn)于病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者、消瘦營(yíng)養(yǎng)不良、補(bǔ)充過(guò)多的等滲或高滲液體（循環(huán)量相對(duì)較足，尿量減少不明顯）,一定--補(bǔ)液途徑1,途徑：,口服,靜脈,一定—補(bǔ)液途徑2,靜脈補(bǔ)液：1中度以上脫水2納差、嘔吐不能進(jìn)食者,口服補(bǔ)液：,二、三、四定—補(bǔ)液總量、種

18、類、速度,1）累積損失量： 發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)2）繼續(xù)損失量： 治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)3）生理需要量： 維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì),（一）累積損失量,累積損失量補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,輕度：30～50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg,根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度,補(bǔ)充累積損失量,累積損失量補(bǔ)充,確定補(bǔ)液成

19、分,等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張,確定補(bǔ)液速度,原則：先快后慢重癥：擴(kuò)容：20ml/kg 30’~1h內(nèi)其余：8~12h內(nèi)完成,判斷困難時(shí)按等滲性處理,（二）繼續(xù)損失量,繼續(xù)損失量補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,用 1/2張- 1/3張液體,確定補(bǔ)液速度,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入于補(bǔ)完累積損失后 14~16h內(nèi)均勻滴入,約為10~40ml/kg.d,確定補(bǔ)液成分,補(bǔ)充繼續(xù)

20、損失量,（三）生理需要量,生理需要量補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,一般按1/4～1/5張補(bǔ)給,確定補(bǔ)液速度,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入與繼續(xù)損失量一起在 12~16h內(nèi)均勻滴入,約為60~80ml/kg.d（包括口服）或者按公式,確定補(bǔ)液成分,補(bǔ)充生理需要量,生理需要量的補(bǔ)充,量： 粗略估算 嬰兒：70-90ml/Kg 幼兒：60-70ml/Kg 兒童：50-60ml/Kg 體溫每升高 1℃可增加10ml/k

21、g,按體重計(jì)算生理需要量,20kg 1500+(w-20)*20ml.kg計(jì)算為最少需要量，體溫升高1°C可增加10ml.kg,注意-- 糾正酸堿失衡1—代酸,使用堿性液的指針： 1. HCO3- 丟失過(guò)多或腎小管排H+障礙，不能產(chǎn)生新的HCO3-所致的代謝性酸中毒。 2.無(wú)論何種病因，嚴(yán)重的酸中毒，適當(dāng)使用堿性液，可爭(zhēng)取搶救時(shí)間。一般主張PH<7.2才是使用堿性液的指針，使PH7.2-7.3為宜(

22、注意減去已經(jīng)在補(bǔ)液中的SB),注意-- 糾正酸堿失衡2—代酸,計(jì)算公式 1. NaHCO3需要量（mmol)=[24-測(cè)得HCO3- （mmol)] ×0.3×體重（kg） 2. NaHCO3需要量（ml）=BE×0.5×體重（kg） 先給計(jì)算量的1/2 5% NaHCO31ml/kg提高血漿HCO3- 1mmol/L,注意-- 糾正酸堿失衡3—代堿,1.生理鹽水

23、有效類 絕大多數(shù)代堿屬于此類 靜滴生理鹽水或其1/2-2/3張的稀釋液糾正脫水，代堿即被糾正。 有低鉀時(shí)同時(shí)糾正2.生理鹽水不敏感類 醛固酮增多癥,注意—電解質(zhì)紊亂1,（一）.糾正低鈣、低鎂血癥 補(bǔ)鈣 10％葡萄糖酸鈣5～10ml＋10％葡萄糖10～20ml 靜滴 補(bǔ)鎂 25％硫酸鎂 0.1～0.2ml/㎏.次，深部肌注，每日2～3次,注意—電解質(zhì)紊亂2,（二）.糾正低鉀血癥1低鉀血癥 ①

24、治療原發(fā)病， ②盡量口服 氯化鉀200～300mg/kg（2-3ml/kg.d） ③靜脈補(bǔ)鉀 原則 ：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度 8小時(shí)，持續(xù) 4～6天 總量：100～300mg/kg.d(1-2ml)如未禁食適當(dāng)減量,補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),見(jiàn)尿補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀濃度4~6小時(shí),,鉀平衡紊亂,（三）高鉀血癥 3.治療：血清鉀>6.5mmol/L時(shí)需緊急處理 ①10％葡萄糖酸鈣0.5ml

25、/kg靜推 ②快速靜滴5％碳酸氫鈉3~5ml/kg，堿化 細(xì)胞外液 ③葡萄糖加胰島素靜滴(監(jiān)測(cè)血糖) ④排鉀利尿劑 ⑤腹膜或血液透析,ORS液Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ,口服補(bǔ)液鹽（ORS）（oral rehydration salts）,氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成為2/3張液體．（Na+ 90mmol/

26、L， K+ 20mmol/L）兒童可稀釋,液體療法注意事項(xiàng),新生兒：適當(dāng)減少液體和電解質(zhì)重度營(yíng)養(yǎng)不良：適當(dāng)減少液體量（1/3）；滴速宜慢（24h)；濃度以2/3～1/2張為妥； 建議補(bǔ)充10%葡萄糖和／或血漿,及時(shí)補(bǔ)鉀，早期補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂。補(bǔ)液量為電解質(zhì)液體治療中注意評(píng)估，尤其中度以上脫水，至少3-4小時(shí)評(píng)估,案例,患兒男，1歲2月，10kg,（最近體檢體重11.5kg）“腹瀉3天伴少尿”入院，查體：T37.2°C，H

27、R145次/分，RR32次/分，精神萎靡，一般情況稍差，前囟及眼眶明顯凹陷，哭時(shí)淚少，皮膚彈性欠佳，呼吸粗，無(wú)啰音，心音稍低，無(wú)雜音，腹稍脹，腸鳴音3次/分，四肢無(wú)異常，末梢循環(huán)尚可，皮膚無(wú)花斑。,診斷,急性腹瀉病并中度脫水，電解質(zhì)紊亂？累積損失量：10×80（50-100）=800擴(kuò)容：10×20=200（2:1或NS，30-60分鐘入）余量600ml其后8小時(shí)入，可先2:3:1液（500），約65-70m

28、l/h,完成后評(píng)估，如無(wú)改善或加重，可重復(fù)上述，如果脫水改善，則繼續(xù)損失量：20ml/kg（10-40）約200ml(250)1/2張至1/3張2:3:1或2:6:1液14-16h入約20ml/h生理需要量：如禁食，與繼續(xù)損失量一起補(bǔ)充（其他藥物液體算入），多數(shù)口服進(jìn)食足夠第2天評(píng)估后進(jìn)行，重度脫水不強(qiáng)行短期糾正,小結(jié),三判：有無(wú)脫水、程度、性質(zhì)四定：定方式途徑：口服或靜脈 脫水程度—定量，中度以上