狂犬病的流行與防治醫(yī)大

1、狂犬病的流行與防治,石家莊市第五醫(yī)院 王慰,簡(jiǎn)史,我國(guó)早在公元前5世紀(jì)《左傳》上已有記載。公元前322年，Aristotle認(rèn)識(shí)到人狂犬病與動(dòng)物狂犬病的關(guān)系。1804年，Zink第一次證明狂犬唾液有傳染性。19世紀(jì)80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri發(fā)現(xiàn)Negri小體，使該病的快速鏡檢診斷成為可能。,概 述,狂犬病又稱恐水癥（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性

2、傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動(dòng)物，人多因被病獸咬傷而感染。死亡率幾乎100%。臨床特征為怕風(fēng)、恐水、流涎、咽肌痙攣，終至癱瘓而危及生命。預(yù)防接種在本病有極其重要的意義。,,,,A .病毒的子彈狀外形；B. 蜂窩狀核衣殼（RNP）；C. 病毒外表面雙層脂質(zhì)突起,,,病原學(xué),狂犬病毒屬?gòu)棤畈《究?、拉沙病毒屬、單股?fù)鏈RNA病毒5個(gè)結(jié)構(gòu)基因，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（P）和膜蛋白（M）。糖蛋白能與乙酰膽

3、堿受體結(jié)合，決定了病毒具有嗜神經(jīng)性，產(chǎn)生中和抗體有保護(hù)作用；核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測(cè)的靶抗原，有助于臨床診斷。感染溫血?jiǎng)游?，包括人、家畜、野生?dòng)物等。,病原學(xué),野毒株或街毒株：從患者和病獸體內(nèi)所分離的病毒，稱自然病毒或街毒（stree virus），毒力強(qiáng)固定毒株：野毒株在動(dòng)物腦內(nèi)傳代50代后其毒力減弱，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。（fixed virus）易被紫外線、甲醛、碘酒、高錳酸鉀、乙醇、新潔爾滅等滅活。100℃2

4、分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數(shù)年。,流行病學(xué),傳染源發(fā)展中國(guó)家主要傳染源是病犬，其次為貓和狼。一般認(rèn)為，動(dòng)物發(fā)病前5天唾液中可含有病毒；發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源；無(wú)癥狀帶毒的犬、貓等獸類亦有傳染性,,,,流行病學(xué),傳播途徑被患病動(dòng)物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體；粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結(jié)膜被病獸唾液沾污等；肛門粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病也可由染毒唾液污染外環(huán)境

5、（石頭、樹枝等）后，再污染普通創(chuàng)面而傳染。,流行病學(xué),易感人群 人群普遍易感，獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染； 接觸家犬或野獸機(jī)會(huì)多的農(nóng)村青壯年和兒童居多，男性多于女性。流行特征 溫血?jiǎng)游飩魅静?，分布廣泛，以家犬密度大的地方多見；全年發(fā)生，冬季發(fā)病率略低。,發(fā)病機(jī)理,發(fā)病原理分為三個(gè)階段：組織內(nèi)病毒小量增殖期：在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約3天，侵入末梢神經(jīng)；侵入中樞神經(jīng)期：沿神經(jīng)軸突向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，侵入脊髓并達(dá)

6、腦，主要侵犯腦干及小腦等神經(jīng)細(xì)胞；向各器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴(kuò)散，侵入各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)等處較多。,發(fā)病機(jī)理,迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損---吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難交感神經(jīng)受累---唾液分泌和出汗增多迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損---心血管功能紊亂或猝死,病 理,主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（ 中腦、腦橋和延髓）和小腦為重； 腦實(shí)質(zhì)

7、和脊髓充血、水腫及微小出血。腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中，可見到嗜酸性包涵體，即內(nèi)基小體（Negri body），狂犬病毒的集落,內(nèi)基小體特點(diǎn),內(nèi)基小體為圓形或卵圓形嗜酸性小體，為狂犬病毒的集落，直徑3-10um，染色后呈櫻桃紅，有診斷意義。,正常腦組織,Negri小體,,腦細(xì)胞中狂犬病病毒電鏡照片，放大64000倍。環(huán)繞在光滑灰色圓圈周圍的子彈樣顆粒就是狂犬病病毒圓圈是尼氏小體,臨床表現(xiàn),典型病例分為三期 ：前驅(qū)期、興奮期、麻痹期

8、前驅(qū)期：持續(xù)2～4日低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼等癥狀。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感約50～80%已愈合的傷口部位及其神經(jīng)支配區(qū)有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感,臨床表現(xiàn),興奮期：持續(xù)1～3天表現(xiàn)為高度興奮，極度恐懼，恐風(fēng)、恐水，導(dǎo)致發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難；體溫40℃以上，大汗，泡沫嘴，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，神志大多清醒；神志大多清醒，可出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等,臨床表現(xiàn)

9、,麻痹期：一般持續(xù) 6--18小時(shí)痙攣停止，全身弛緩性癱瘓因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡整個(gè)病程一般在6日以內(nèi)，超過10日者極少見。,麻痹型（靜型）,以癱瘓為表現(xiàn)的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱啞狂犬?。╠umb rabies）病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)以高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失，肢體軟弱、共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀病程可長(zhǎng)達(dá)10天，最終因全身弛緩性癱瘓死亡,

10、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）常規(guī)檢查 WBC 12～30×10９/L，N 80%以上 （二）抗原檢測(cè)：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用免疫熒光法檢測(cè)抗原（三）抗體檢測(cè)：血清中和抗體試驗(yàn)；可評(píng)價(jià)疫苗免疫力（四）病毒分離：取唾液、腦脊液或死后腦組織進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)（五）內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織病理切片，鏡檢找內(nèi)基小體，陽(yáng)性率約70～80%。,診 斷,（一）臨床診斷被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史（檢查咬傷人的動(dòng)物是否患狂犬病，是

11、采取防治措施的重要環(huán)節(jié)） 典型臨床癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、怕光、怕聲音、多汗、流涎以及咬傷處麻木、感覺異常等（二）確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體,鑒別診斷,類狂犬病性癔病：狂躁、興奮，咬傷后僅幾小時(shí)或1-2天破傷風(fēng)：牙關(guān)緊閉，苦笑面容，角弓反張，無(wú)恐水等病毒性腦炎：高熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激征疫苗接種后腦脊髓炎：接種狂犬病疫苗后，偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢端麻木、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、各種癱瘓等，與狂犬病麻痹型不易區(qū)

12、別，但前者經(jīng)停止接種，采用腎上腺皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)。,治療,單間隔離，避免不必要的刺激；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；對(duì)癥處理 補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對(duì)煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑；有腦水腫時(shí)給脫水劑；必要時(shí)作氣管切開，間歇正壓輸氧；心動(dòng)過速、心律失常、血壓升高時(shí)，可應(yīng)用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。干擾素可試用。,傷口處理,立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口，至少30分鐘，然后用酒精反復(fù)消毒，最后

13、涂上碘酒；傷口不止血、不包扎、不縫合；抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，在傷口底部和周圍行局部浸潤(rùn)注射；必要時(shí)使用抗菌藥物；傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。,疫苗注射,（一）暴露前預(yù)防：適用于高危人群如獸醫(yī)、山洞探險(xiǎn)者、相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員、動(dòng)物管理員，0、7、28天；1～3年加強(qiáng)注射一次（二）暴露后預(yù)防：咬傷后注射越早越好1.接種5次，0、3、7、14、28天或4劑，0天左右上臂各一針，7、21天。2.嚴(yán)重咬傷接種10次，前6天每日一針

14、，10、14、30、90天各1針。3.6個(gè)月再次咬傷，不需注射；1年內(nèi)，0、3天各接種一次；1～3年內(nèi)再次咬傷，0、3、7各接種一次；超過3年，重新接種,“意志、工作、成功，是人生的三大要素。 意志將為你打開事業(yè)的大門； 工作是入室的路徑； 這條路徑的盡頭，有個(gè)成功來(lái)慶賀你努力的結(jié)果 ……只要有堅(jiān)強(qiáng)的意志，努力的工作，必定有成功的那一天”

15、 ----巴斯德,結(jié)束語(yǔ),單選,1.狂犬病病理變化中具有診斷價(jià)值特征改變的是 A.腦實(shí)質(zhì)非特異性的神經(jīng)細(xì)胞變性 B.腦實(shí)質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) C.脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性壞死 D.唾液腺腫脹，腺泡細(xì)胞變性壞死 E.內(nèi)格里小體2.狂犬病毒含五種主要蛋白，能刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體和誘導(dǎo)細(xì)胞免疫的蛋白是 A.聚合酶蛋白 B.糖蛋白 C.核蛋白 D.膜蛋白 E.磷

16、蛋白,單選,3.狂犬病毒分街毒株和固定毒株，它們的特征描述正確的是 A.街毒株較固定毒株毒力弱 B.感染人的狂犬病毒是固定毒株 C.固定毒株多次傳代后獲得街毒株 D.固定毒株可供制備疫苗 E.街毒株毒力減弱，但仍有免疫原性，可供制備疫苗,多選,1.狂犬 咬傷后傷口的正確處理方法是 A.用20%肥皂水徹底沖洗傷口 B.或用0.1%新潔爾滅徹底沖洗傷口 C.沖洗后用75%酒精涂擦

17、 D.將免疫血清注入傷口底部及周圍 E.傷口清洗完畢后縫合包扎,,,案例一,患者，男，19歲，保安流行病學(xué)史：患者3個(gè)月前夜間值班時(shí)曾被一流浪狗咬傷右腳背部，當(dāng)時(shí)傷口皮膚破損無(wú)滲血，傷后患者自行擠壓傷口處至出血，未做其他處理，未追蹤此狗去向。入院前4天出現(xiàn)頭暈、乏力、納差，1天前出現(xiàn)恐風(fēng)，咽部緊縮感，興奮，夜不能入睡，多語(yǔ)，多汗，發(fā)熱（體溫38.3℃）。入院查體：體溫：38.1℃，脈搏：106次/分，呼吸：70次/分，血壓

18、：120/80mmHg。神志清，精神稍亢奮，余查體未查及陽(yáng)性體征。血常規(guī):WBC:14.40×10^9/L，NE%:75.4%， HB:169g/L， PLT:225×109/L;,案例二,男，22歲，廚師流行病學(xué)史：患者幼時(shí)4-5歲時(shí)被狗咬傷，未予任何處理，犬去向不明；近1月左右曾被幼犬咬傷下肢，咬傷后有劃痕，未予任何處理，未接種疫苗，該犬已被打死?；颊?天前出現(xiàn)怕風(fēng)、恐水、煩躁，不能飲水及進(jìn)食，唾液增多，并

19、自覺憋氣，2天前出現(xiàn)神志恍惚，流涎明顯，言語(yǔ)混亂、狂躁。入院查體：體溫：38.8℃，脈搏：157次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。平車推入病房，狂躁、時(shí)有胡言亂語(yǔ)，神志恍惚，間斷可回答簡(jiǎn)單問題，能認(rèn)人。全身可見多處新鮮擦傷。頸部皮膚及腋下皮膚呈充血狀，頸部及胸部皮膚觸之握雪感，上肢及下肢皮膚略發(fā)花，皮溫涼，余查體未查及陽(yáng)性體征。血常規(guī):WBC:26.10×109/L，NE%:76%，PLT:392

20、15;10^9/L，HGB:192g/L床旁胸片示:雙側(cè)胸壁及頸部皮下氣腫,潛伏期多久？,案例四,男，44歲，農(nóng)民流行病史：患者于17天前被來(lái)源不明犬咬傷左上眼瞼，咬傷處當(dāng)時(shí)流血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用“酒精”消毒傷口約5分鐘，咬傷后14小時(shí)始接種狂犬疫苗，至入院時(shí)已接種4針（分別于0、3、7、14天時(shí)接種），犬去向不明于3天前出現(xiàn)發(fā)熱、流淚、咳嗽，2天前出現(xiàn)喉頭緊縮感，唾液分泌增多，吞咽困難，1天前出現(xiàn)表情恐怖，恐水、怕風(fēng)，說話吐字不清，

21、大量流涎，喉頭緊縮感加重，不能進(jìn)食查體可見左上眼瞼處一長(zhǎng)約2cm的疤痕，愈合良好。余查體未查及明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果：血常規(guī): WBC:9.71×109/L， NE%:89%， PLT:356×109/L， HGB:135g/L,傷口處理,案例三,男，70歲，農(nóng)民流行病學(xué)史：患者曾于1年前被犬咬傷左腳，傷口未處理，未注射狂犬病疫苗，該犬為一成年犬，現(xiàn)仍存活；1月前再次被犬咬傷右腳，傷口出血，未消毒及

22、清洗，未注射狂犬病疫苗。該犬為患者鄰居飼養(yǎng)的2-3月大小幼犬，咬傷患者后被處死。3天前出現(xiàn)飲水難以下咽，咽喉部緊張感，伴頭暈、心慌，體溫上升（最高38.8℃），此后恐水癥狀加重，聞水聲即喉頭攣縮，對(duì)風(fēng)敏感，伴流涎，情緒煩躁不安，偶有躁動(dòng)，胡言亂語(yǔ)，但認(rèn)知力、定向力正常查體：體溫：38.4℃，脈搏：100次/分，呼吸：19次/分，血壓：110/65mmHg。神志尚清，煩躁不安，查體不合作血常規(guī):WBC:56.72×109/

23、L，NE%:22%，LY:70.6%， PLT:57×109/L， HGB:94g/L,再次暴露后免疫,暴露分級(jí),案例五,女，1歲6個(gè)月流行病學(xué)史：20天前患者于家中被新出生小狗咬傷右手，無(wú)皮膚破損及出血，未予以處理及疫苗接種，2天前小狗突然死亡，原因不明。5天前患兒無(wú)明顯誘因精神不振，進(jìn)食較前差，體溫38.1℃左右，怕風(fēng)明顯，3天前出現(xiàn)意識(shí)障礙，周身肌肉陣發(fā)性抽搐，大量流涎，亂吐唾液。查體未及明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室及輔助