神經(jīng)系統(tǒng)的基礎(chǔ)與臨床

1、神經(jīng)系統(tǒng)解剖與臨床,西安交通大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)科 楊劍波,第一章 緒論,神經(jīng)病學(xué)的地位源于內(nèi)科學(xué)而截然不同于內(nèi)科學(xué)。與諸多的相關(guān)學(xué)科和基礎(chǔ)學(xué)科互相交叉、滲透。神經(jīng)系統(tǒng)最復(fù)雜最精細的系統(tǒng)。影像學(xué)和其它相關(guān)檢查的發(fā)展提供了新的診斷方法。,神經(jīng)病學(xué)的組成按結(jié)構(gòu)分： CNS brain spine

2、 PNS cranial nerves spinal nerves按功能分： somatic nervous system autonomic nervous system,,,神經(jīng)病學(xué)的研究范圍腦部疾病脊髓疾病周圍神經(jīng)疾病神經(jīng)-肌肉接頭疾病 肌

3、肉疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷方法,詳細的詢問病史；準確、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；必要的輔助檢查。,神經(jīng)病學(xué)的重要性及前景二十一世紀是“大腦”的世紀；許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐漸增高（包括腦血管病，腫瘤等）；研究熱點很多，有一些突破但突破不多；治療進展較少；預(yù)防是關(guān)鍵。,第三章 神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷,第一節(jié) 感覺系統(tǒng),一、解剖生理,特殊感覺：視、聽、嗅、味感覺淺感覺：痛、溫覺、一般性觸覺 一

4、般感覺： 深感覺：運動覺、位置覺、震動 覺、 識別性觸覺復(fù)合感覺：實體覺、圖形覺、重量 覺、定位覺,,,（一）各種一般性感覺傳導(dǎo)徑路,1、1.痛、溫覺皮膚、粘膜→周圍N→后根N節(jié)→后根N→后角→脊髓丘腦側(cè)束→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中

5、央后回2、2.觸覺 后角→脊髓丘腦前束皮膚→周圍N→后根N節(jié)→后根N 后索3、3.深感覺肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱→周圍N→后根N節(jié)→后根N→后索→延髓薄、楔束核→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦外側(cè)核→內(nèi)囊后肢→中央后回,,,,特點 1）均有其末梢特有感受器2）均由3個向心的感覺N元互連組成3）在第二級N元換元后交叉4）感覺中樞與外周的關(guān)系是

6、對側(cè)性支 配,（二）節(jié)段性感覺支配,C2:枕 T8:肋緣C3:頸T10:臍 C4:肩峰 T12:腹股溝 C5-T2:上肢（由橈→尺）L1-5:下肢前面（由上→下）T4: 乳頭平面 S1-2:下肢后面（由下→上）T6:劍突S3-5:肛周、鞍區(qū),（三）髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列,1、脊髓丘腦束：由內(nèi)→外:C、T、L、S2 、薄、楔束：由內(nèi)→外:S、L、T、C,三、感覺障礙的定位診斷,1、末

7、梢型：多數(shù)周圍N損害：四肢對稱性、套式各種感覺均障礙2、神經(jīng)干型：單一或多個N干損害：所支配皮膚區(qū)域各種感覺障礙3、神經(jīng)根型：根痛、節(jié)段性分布的各種感覺障礙,4、脊髓型：（1）后角：節(jié)段性分布分離性感覺障礙 : 痛↓、觸（—）、深（—）（2）前聯(lián)合：雙側(cè)對稱性節(jié)段性分布 分離性感覺障礙（3）半側(cè)損害：損害平面以下 同側(cè)深感覺障礙 對側(cè)淺感覺障礙（

8、4）橫貫性損害：損害平面以下各種感覺障礙,,,5、腦干型：（1）延髓：交叉性感覺障礙: 同側(cè)面部 對側(cè)偏身（2）腦橋、中腦:對側(cè)偏身、面部感覺障礙 常合并同側(cè)顱N下單位癱6、內(nèi)囊型：對側(cè)偏身、面部感覺障礙7、皮質(zhì)型：對側(cè)單肢皮層覺障礙,第二節(jié) 運動系統(tǒng),一、解剖生理：,錐體系統(tǒng)（上運動神經(jīng)元） 隨意運動 組成: 下運動神經(jīng)元錐體外系統(tǒng) 不隨意運動

9、 小腦系統(tǒng)（一）上運動神經(jīng)元:中央前回運動C及其發(fā)出的纖維功能：支配、控制、興奮下運動N元（二）下運動神經(jīng)元:顱神經(jīng)運動核及其發(fā)出的纖維 脊髓前角運動細胞極其發(fā)出的纖維功能：保持肌張力和反射活動，傳遞N營養(yǎng)及沖動,,,,錐體束傳導(dǎo)通路：中央前回→錐體束→內(nèi)囊→腦干→皮質(zhì)腦干束→顱N運動核→顱N→面,頸部肌肉皮質(zhì)脊髓束→脊髓前角C→脊N→四肢,軀干肌肉

10、60;特點：a.二級神經(jīng)元，一次交叉b．除面N下半核和舌下N核外，余顱N核均受 雙側(cè)支配c．錐體束與軀體是對側(cè)支配關(guān)系,,（四）小腦,小腦半球包括 小腦蚓部 小腦三對腳功能：維持肌張力平衡及姿勢的平衡，協(xié)調(diào)隨意動作,,二、運動系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn),(一) 上、下運動神經(jīng)元損害的癥狀：癱瘓,1.上、下運動神經(jīng)元損害的鑒別,2、定位,1）皮質(zhì)：刺激性：對側(cè)肢體局限性陣發(fā)性抽搐 破壞性：對側(cè)

11、單癱（上運動神經(jīng)元癱）2）內(nèi)囊： 對側(cè)肢體偏癱（上運動神經(jīng)元癱）3）腦干：交叉性癱瘓 同側(cè)顱神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱 對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱 4）脊髓： 截癱或四肢癱（損害平面以下為上運動神經(jīng)元癱）,,,5）前角： 刺激性： 肌束顫動 破壞性：節(jié)段性分布下運動神經(jīng)元癱 無感覺障礙6）前根： 節(jié)段性分布的下運

12、動神經(jīng)元癱 或伴根痛和節(jié)段性感覺障礙（后根同時受累）7）周圍神經(jīng)： 受損神經(jīng)支配區(qū)下運動神經(jīng)元癱 相應(yīng)區(qū)域的感覺障礙,,,,（三）小腦損害癥狀及定位,癥狀：1、共濟失調(diào) 3、構(gòu)音障礙2、肌張力減低 4、意向性震顫 定位： 同側(cè)共濟失調(diào)1、半球損害：意向性震顫眼震軀干共濟失調(diào)2、蚓部損害：醉漢步態(tài)肌張力減低3、彌漫性損害

13、： 軀干和言語共濟失調(diào) 眼震,,,,第三節(jié) 反射,反射弧組成及分類： 感受器 傳入神經(jīng)元組成：聯(lián)絡(luò)神經(jīng) 元 傳出神經(jīng)元 效應(yīng)器 淺反射：皮膚、粘膜反射分類： 深反射：腱反射 病理反射：,,,一、深反射：肌肉受突然牽引后引起的急速收

14、 縮反應(yīng)。,肱二頭肌反射（C5-6）肱三頭肌反射（C6-7）1、包括橈骨膜反射（C5-6） 膝反射（L2-4）踝反射（S1-2）2、臨床意義： 下運動神經(jīng)元損害、肌肉病變a. 減弱或消失：腦、脊髓損害的神經(jīng)性休克期其他：深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜劑等b. 增強：上運動神經(jīng)元損害其他：神經(jīng)官能癥、甲亢等,,,,

15、二、淺反射,角膜反射、咽反射:屬于顱神經(jīng) 腹壁反射:上(T7-8)中(T9-10)下(T11-12)1、包括: 提睪反射:L1-2 跖反射:S1-2 肛門反射:S4-51、臨床意義:減弱或消失： 上、下運動神經(jīng)元損害昏迷、麻醉、深睡,,,三、病理反射,Babinski 征1、包括 Gondon征

16、 Babinski 等位征等 Chadduck征 Oppenheim征2、臨床意義：正常時不出現(xiàn)錐體束損害時才出現(xiàn),,,第四節(jié) 顱神經(jīng),顱神經(jīng)共12對： I、II、VIII—— 感覺神經(jīng) V、VII、IX、X——混合神經(jīng) III、IV、VI、XI、XII—

17、— 運動神經(jīng)神經(jīng)核位置: 中腦: III-IV (2對) 橋腦: V-VIII (4對) 延髓: IX-XII（4對）除舌下N核及面N核下部外，余腦神經(jīng)均受雙側(cè)皮質(zhì)核束支配。,一、嗅神經(jīng)：,（一）解剖生理：雙極嗅N元（鼻粘膜）→嗅N→嗅球→嗅束→嗅中樞（顳葉鉤回 、海馬回前部杏仁核）（二）臨床癥狀1、嗅覺喪失鼻腔病變 嗅溝病變 2、幻嗅：嗅中樞病變,,二、視神

18、經(jīng),（一）解剖生理視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞→視神經(jīng)→視交叉（鼻側(cè)交叉）→視束→外側(cè)膝狀體→視輻射→視中樞（枕葉）（二）臨床癥狀：1、視力障礙及視野缺損：視神經(jīng) 全盲視交叉中央部 雙眼顳側(cè)偏盲視交叉外側(cè)部 同側(cè)眼鼻側(cè)偏盲視束 雙眼對側(cè)視野同向偏盲，光反射消失 視輻射 象限盲或同向偏盲視中樞 對側(cè)視野同向偏盲，光反射存在2、視乳頭異常：水腫：

19、見于顱內(nèi)高壓時 萎縮：分原發(fā)性和繼發(fā)性,三、動眼N、滑車N、外展N,（一）  解剖生理：  上丘 E-W核 → 瞳孔括約肌、

20、 睫狀肌中腦 眼N核 動眼N 眶上裂 →上、下、內(nèi) 直及下斜肌 下丘→滑車N核→滑車N 海綿竇 →上斜肌橋腦 → 外展N核 →

21、 外展N → 外直肌,,,,,,,（二）臨床癥狀：,1、眼肌麻痹：（1）周圍性眼肌麻痹： 動眼N：上瞼下垂，外斜視，向上、 內(nèi)、下視受限 單一N麻痹 瞳孔大且光反射消失，

22、 有復(fù)視 滑車N：向下外方視受限，有復(fù)視 外展N：內(nèi)斜視、外視受限，有復(fù)視 三N合并麻痹： 眼球固定，瞳孔大且光反射消失，

23、 可無復(fù)視（2）核性眼肌麻痹：選擇性眼肌麻痹，眼肌癱瘓不完全常合并臨近組織損害癥狀可出現(xiàn)斜視、復(fù)視,,,,（3）核間性眼肌麻痹：一側(cè)眼外展正常內(nèi)側(cè)縱束損害另側(cè)眼不能同時內(nèi)收雙眼會聚功能正常（4）核上性眼肌麻痹：產(chǎn)生雙眼同向偏斜 皮層側(cè)視中樞 刺激性病灶:視病灶對側(cè)水平性凝視障礙 破壞性病灶

24、:視病灶同側(cè) （水平同向偏斜） 橋腦側(cè)視中樞 刺激性病灶:視病灶同側(cè) 破壞性病灶:視病灶對側(cè)垂直性凝視障礙刺激性:動眼危象 （上丘） 破壞性:雙眼向上同向運動不能 無復(fù)視核上性眼肌麻痹特點： 雙眼同時受累麻痹眼肌反射活動仍保,,,,,,,,2、復(fù)視3、瞳孔大小及光

25、反射改變 動眼神經(jīng)麻痹（1）瞳孔散大：見于 腦疝 （>5mm） 失明 Horner's 征（2）瞳孔縮小：見于 橋腦出血（<2mm） 有機磷中毒等（3）對光反射消失：反射弧損害視網(wǎng)膜→視N→視交叉→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核→動眼N→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌,,,四、三

26、叉N,（一）     解剖生理1、感覺：頭面部皮膚 眼支眼眶 → 上頜支 →半月N節(jié)→三叉N→鼻口腔粘膜 下頜支 感覺主核(腦橋) 扇形交叉→三叉丘系→脊束核(延髓-C3后角)丘腦外側(cè)核→中央后回,,,,,,2、運動

27、 顳肌三叉N運動核（腦橋）→下頜支→ 咬肌 翼內(nèi)、外肌3、角膜反射：角膜→三叉N（眼支）→三叉N感覺住核→面N核（雙）→面N→眼輪匝肌,,（一）臨床表現(xiàn),1、感覺障礙：刺激性：三叉神經(jīng)痛破壞性：面部感覺減退 → 周圍性：同側(cè)相應(yīng)分支各種感覺障礙 中樞性：蔥皮樣、分離性感覺障礙2、運動障礙：咀嚼肌癱瘓，張口時下頜偏向癱瘓

28、側(cè)3、角膜反射：消失,,五、面N,（一）     解剖生理：1、運動：面N核→面N→出腦橋→入內(nèi)耳孔（經(jīng)面N管）→出莖乳孔→支配 額、皺眉、眼輪匝?。ê松喜浚?頰肌、口輪匝?。ê讼虏浚?#160;2、感覺：舌前2/3味覺（孤束核）3、副交感纖維：唾液腺、淚腺分泌（下涎核）,,（二）     臨床癥狀：,部位：面N核或面N干損害

29、 周圍性 表現(xiàn)：病灶側(cè): 額紋消失、眼瞼不能閉合面癱： 鼻唇溝變淺、口角下垂 中樞性 部位：皮層運動區(qū)或皮質(zhì)延髓束受損 表現(xiàn)：病灶對側(cè): 鼻唇溝變淺、口角下垂 常伴偏癱,,,,,,六、位聽N：分為蝸N及前庭N,蝸N：司聽覺（一）     解剖生理：（二）

30、0;    臨床癥狀1、耳聾：傳導(dǎo)性：中耳、外耳道疾患 神經(jīng)性：耳蝸、蝸N2、耳鳴：主觀的聽到持續(xù)性聲響前庭神經(jīng)：司平衡（一）     解剖生理（二）     臨床癥狀1、眩暈：周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)的感覺2、平衡障礙：易向患側(cè)傾斜3、眼震,七、舌咽、迷走N,（一）   

31、0; 解剖生理： 感覺：舌后1/3味覺，咽、軟腭等感覺（孤束核）l 舌咽N 運動：咽部肌肉（疑核） 付交感：腮腺分泌（下涎核）感覺： 外耳道、耳廓凹面皮膚（三叉N脊束核）l 迷走N 內(nèi)臟感覺（孤束核）運動：咽肌、軟腭（疑核）付交感：胸腹腔內(nèi)臟（迷走N背核）,,,,（二）臨床癥狀：球麻痹（延髓麻痹）,八、副N,（一）解剖生理：延髓支：疑核 喉

32、返N：支配聲帶脊髓支：C1-5前角 入顱 胸鎖乳突肌 斜方肌 （二）臨床癥狀：胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮，轉(zhuǎn)頸、聳肩無力，肩下垂 。,,,,,,九、舌下N,（一）     解剖生理舌下神經(jīng)核（延髓）→舌下N 舌下N管 舌?。ㄖ唤邮軐?cè)支配）（二）&

33、#160;    臨床表現(xiàn)：舌肌癱瘓 周圍性（核性、核下性）舌肌萎縮、舌肌纖顫伸舌偏向病灶側(cè) 中樞性（核上性）無舌肌萎縮及纖顫伸舌偏向病灶對側(cè),,,,,第五節(jié) 大腦半球各葉損害的主要癥狀,一、   額葉：,1、隨意運動障礙——（中央前回） 刺激性病灶：對側(cè)抽搐 破壞性病灶：對側(cè)單癱或偏癱2、運動性失語:——（優(yōu)勢側(cè)額下回后部）3、書寫不能：——（

34、優(yōu)勢側(cè)額中回后部）4、精神障礙：——（額葉前部） 主要表現(xiàn)：癡呆、人格改變5、同向凝視：——（額中回后部側(cè)視中樞） 刺激性病灶：向病灶對側(cè)斜視 破壞性病灶：向病灶同側(cè)斜視6、Foster-Kennedy syndrom：——（額葉底部） 主要表現(xiàn)：同側(cè)嗅覺減退、原發(fā)性視N萎縮 對側(cè)視乳頭水腫,,二、頂葉,1、感覺障礙——（中央后回） 刺激性病灶：對側(cè)局限性感覺性癲癇發(fā)作 破壞性

35、病灶：對側(cè)皮層覺障礙2、失讀：——（優(yōu)勢側(cè)角回）3、失用：——（優(yōu)勢側(cè)緣上回）4、體象障礙：——（非優(yōu)勢側(cè)緣上回） 表現(xiàn)自體認識不能 病覺缺失5、對側(cè)同向下象限盲：——（視輻射上部）,,三、顳葉：,1、鉤回發(fā)作：顳葉前部表現(xiàn)幻嗅、幻味、幻覺自動癥、精神異常2、感覺性失語：優(yōu)勢側(cè)顳上回后部3、命名性失語：優(yōu)勢側(cè)顳中、下回后部4、對側(cè)視野同向上象限盲：視輻射下部5、嚴重記憶缺損：雙側(cè)顳葉,一、

36、0;  枕葉,1、對側(cè)同向偏盲：——（視輻射）2、對側(cè)象限盲：——（視輻射不全損害）3、幻視發(fā)作：——（視中樞刺激性病灶）4、視覺失認：——（優(yōu)勢側(cè)頂枕區(qū)）,第三章 神經(jīng)病學(xué)的診斷方法,一、病史采集,病史采集在神經(jīng)內(nèi)科診斷中具有重要地位許多疾病僅僅通過或只能通過病史進行診斷病史采集要有實事求是的原測，避免主觀臆斷。,二、病史的內(nèi)容 1,1、現(xiàn)病史 主要包括： 起病的情況：如發(fā)病時間，急緩，誘發(fā)因素