經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問題

1、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問題及解答,,病史摘要,患者,男性,63歲,68Kg,171cm,因尿頻、尿急、尿痛5年，以前列腺增生癥（Ⅱ度）收入院。擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。戒煙10年，戒酒5年，無高血壓、冠心病史。入院血壓110/76mmHg,ECG正常，實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板60x109/L，余無殊。,什么是良性前列腺增生癥（BPH）?,前列腺是男性特有的生殖器官，位于骨盆腔內(nèi)，包繞在男性尿道的起始部。從45－50歲開始，前

2、列腺開始退化，但位于尿道周圍的腺體開始良性腺瘤樣增生，導(dǎo)致不同程度的膀胱流出道梗阻。,TURP術(shù)如何進(jìn)行,TURP是用高頻電刀經(jīng)尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)具有侵襲性小，出血少，時(shí)間短，全部或部分保留性功能及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)以逐步取代經(jīng)腹切除的傳統(tǒng)術(shù)式成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中需用不含電解質(zhì)的透明液體做膀胱灌洗并持續(xù)沖洗,TURP手術(shù)患者的病情特點(diǎn),多為高齡患者常合并高血壓、心血管病、糖尿病、COPD等，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差

3、術(shù)中膀胱內(nèi)大量灌洗，失血量較難估計(jì)，灌洗液將進(jìn)入血液循環(huán)截石位對(duì)呼吸、循環(huán)功能有一定影響,TURP手術(shù)患者的病情特點(diǎn),本例患者血小板減少，凝血功能正常，追問病史無自發(fā)出血、外傷后凝血延遲等現(xiàn)象，手術(shù)按計(jì)劃進(jìn)行,如何選擇麻醉方法,硬膜外麻醉腰－硬聯(lián)合麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉喉罩全麻氣管插管全身麻醉,椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn),有利于及早發(fā)現(xiàn)TURP綜合征及其他并發(fā)癥的癥狀可進(jìn)行術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛，能抑制術(shù)后膀胱痙攣，減少出血，促使早期下床活動(dòng)，

4、有助于預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成與插管全麻比較，可大大減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生神經(jīng)支配：尿道、前列腺、膀胱頸S2-S3， 膀胱T10-T12,如何選擇麻醉方法,患者要求或禁忌椎管內(nèi)麻醉時(shí)采用全身麻醉，可選擇喉罩、氣管插管下進(jìn)行本例患者血小板減少，選擇了喉罩麻醉，效果滿意,為什么術(shù)中持續(xù)滴注3%NaCl溶液？,目的是為了治療和預(yù)防TURP綜合征的低鈉血癥，此方法存在一定爭議，但大多數(shù)學(xué)者支持其使用,什么是TURP綜合征

5、？,TURP綜合征發(fā)生率為7－29%嚴(yán)重的TURP綜合征死亡率可達(dá)50%其發(fā)病機(jī)制主要是電切時(shí)前列腺包膜靜脈開放，灌洗液迅速、大量進(jìn)入循環(huán)其進(jìn)入量及速度與靜脈開放的數(shù)量、灌洗液的壓力及手術(shù)時(shí)間的長短等密切相關(guān),TURP綜合征的主要病理生理基礎(chǔ),大量灌洗液短時(shí)間內(nèi)吸收進(jìn)入血液循環(huán)，引起：循環(huán)超負(fù)荷（>2L）水中毒低鈉血癥,TURP綜合征的臨床表現(xiàn),初期表現(xiàn)為血壓高（收縮壓、舒張壓均升高），中心靜脈壓升高及心動(dòng)過緩，后期血

6、壓下降清醒患者出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、呼吸急促等腦水腫癥狀肺水腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和發(fā)紺缺氧,TURP綜合征的臨床表現(xiàn),血鈉降低，血鈉是一項(xiàng)重要診斷指標(biāo)當(dāng)血鈉下降至120mmol/L時(shí)，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚血鈉低于110mmol/L時(shí)可發(fā)生抽搐和知覺喪失，休克，甚至心搏驟停而死亡,TURP綜合征的預(yù)防,采用低壓灌洗 1.灌洗液吊瓶的高度：瓶底和患者心臟的距離保持在60－70cm 2.術(shù)

7、中經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過度充盈 3.必要時(shí)作恥骨上膀胱穿刺造瘺，采用持續(xù)灌洗法，使膀胱始終保持較低內(nèi)壓,TURP綜合征的預(yù)防,根據(jù)國際前列腺增生咨詢委員會(huì)的建議，TURP手術(shù)應(yīng)控制在1小時(shí)之內(nèi)，如估計(jì)不能在1小時(shí)之內(nèi)完成手術(shù)則以開放手術(shù)為安全如發(fā)現(xiàn)前列腺包膜切破，尤其是切破包膜外靜脈竇時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，并用氣囊導(dǎo)尿管壓迫。如繼續(xù)手術(shù)，極易發(fā)生TURP綜合征常規(guī)吸氧,TURP綜合征的治療,一旦懷疑TURP綜合征，除及時(shí)測(cè)定電解

8、質(zhì)，了解血鈉水平外，應(yīng)立即采取下列治療措施：靜脈注射利尿劑，如呋塞米40mg，數(shù)小時(shí)后可重復(fù)，以促使大量水分排泄，恢復(fù)正常血容量靜脈緩慢輸注3%－5%氯化鈉溶液250－500ml，并密切監(jiān)測(cè)肺水腫情況，根據(jù)血鈉濃度決定氯化鈉用量,TURP綜合征的治療,糾正低鈉目標(biāo)：125－130mmol/L每升高1mmol/L Na,需要3%NaCL的量：體重Kgx0.6x2=ml數(shù)糾鈉速率：第一個(gè)24h不應(yīng)超過12mmol/L3%NaCL滴

9、注速度：應(yīng)小于100ml/h,TURP綜合征的治療,若出現(xiàn)肺水腫情況，應(yīng)按照肺水腫治療進(jìn)行處理面罩吸氧，若缺氧不能改善，應(yīng)緊急氣管插管行機(jī)械通氣酌情使用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力腦水腫，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈注射地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓以減輕腦水腫應(yīng)用對(duì)腎功能無明顯損害的抗生素預(yù)防感染,TURP術(shù)的其他并發(fā)癥,1.血流動(dòng)力方面阻滯平面過高（超T10），會(huì)引起低血壓截石位時(shí)，下肢的抬高和灌洗液的吸收，使回心血量增加，雖有手術(shù)