經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)筆記

1、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)筆記,焦作市第二人民醫(yī)院泌尿外科姚亞雄,經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)示意圖,為什么？前列腺血管：從外到內(nèi)、四面包繞,電切：血管不斷被切斷再凝固再切斷，血管床不斷被開放 剜除：從根部凝固血管，切斷血供電切： 把根留住 剜除：

2、鏟草除根,剜除對(duì)比電切示意圖,剜除 ＴＵＲＰ,剝橘式－－從外而內(nèi)－－汁液不溢出,切（削）橘式－－從內(nèi)而外－－汁液四溢,電切器械與激光對(duì)比,等離子電切,40℃-70℃熱穿透較深、熱損傷較大鏡鞘撬剝機(jī)械性,普通電切,300℃-400℃熱穿透深熱損傷大鏡鞘撬剝機(jī)械性,激光,熱穿透淺熱損傷小不用鏡鞘撬剝非機(jī)械性,各種激光的吸收及組織穿透,,蛋白,,銩激光,鈥激

3、光,Nd-YAG,,半導(dǎo)體,綠激光,水,血紅蛋白,黑色素,散射,吸收系數(shù)（1/cm）,激光的波長特性決定了其用于ＢＰＨ 治療中的有效程度。鈥激光幾乎接近激光水吸收的峰值組織穿透深度較淺，僅為0.4ｍｍ止血主要靠燒。綠激光 被氧和血紅蛋白高度吸收；是組織穿透淺，只有0.8ｍｍ對(duì)水則相對(duì)不吸收,2018 AUA最新指南：良性前列腺增生引起的下尿路癥狀的手術(shù)管理,前列腺剜除對(duì)大體積前列腺治療效果較好,Thulium lase

4、r enucleation of the prostate (ThuLEP),何謂“精準(zhǔn)剜除”,“精準(zhǔn)前列腺剜除”---解剖性手術(shù)---HoLEP做得舒心看的賞心術(shù)后放心病人開心,精準(zhǔn)前列腺剜除,清晰的包膜間隙：全程嚴(yán)格在包膜間隙內(nèi)剝離精準(zhǔn)有效的止血：任何部位血管的止血，包括尖部外括約肌表面止血精準(zhǔn)前列腺尖部的處理：尿道外括約肌的保護(hù)精準(zhǔn)尿道內(nèi)口的處理：膀胱頸部完整保留（尿道內(nèi)括約?。┚_處理特殊情況：結(jié)節(jié)（包括外周帶

5、）、膀胱頸硬化、正在活動(dòng)性出血、可疑或確診前列腺癌病例,手術(shù)中的標(biāo)記,,,,,,精阜,膀胱頸口,外科包膜,12點(diǎn)線,6點(diǎn)線,剜除方式的個(gè)體化選擇,經(jīng)典三葉法激光剜切：適用大體積、安全、隨時(shí)可終止手術(shù)、側(cè)方隧道+平面切割整體剜除+大白鯊切割、不作機(jī)械力剝離適用大體積、切除徹底,,鏡子進(jìn)入尿道時(shí)，經(jīng)過精阜時(shí)候注意向前張望，若能夠看到膀胱，說明流出道是有的。患者有排尿癥狀，只是流出道不夠?qū)挸?，或者膀胱功能較差做完手術(shù)出尿道的時(shí)候也是

6、可以同樣張望的。,,鏡子進(jìn)入尿道時(shí)注意測(cè)量前列腺部尿道的長度，觀察哪葉增生比較明顯，觀察膀胱頸的高度，設(shè)計(jì)尿液流出道。,,想直達(dá)前列腺外科包膜，應(yīng)該從前列腺移行區(qū)最薄的區(qū)域進(jìn)入，一般點(diǎn)開粘膜就是層次的感覺是挺爽的,,根據(jù)前列腺的水平病理切片，可以看到在精阜的側(cè)面，側(cè)葉與中葉交界的部位最薄,,,從矢狀面看精阜旁邊的比較薄，同時(shí)后方有較厚的周圍帶，所以到達(dá)外科包膜比較容易，而且相對(duì)比較安全，同時(shí)比較完整的繞開了射精管,,,在設(shè)計(jì)前列腺流

7、出道時(shí)有時(shí)會(huì)有前列腺擠壓并超過PPS的情況，就是前列腺突入膀胱，根據(jù)前列腺全切時(shí)對(duì)保留膀胱頸口與否的研究，PPS對(duì)術(shù)后近期的控尿是有意義的，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期（3個(gè)月）控尿影響不大。所以可以不保留。前列腺前括約肌（Preprostatic Sphincter,PPS）是尿道粘膜下移行帶中的環(huán)狀平滑肌纖維、包繞前列腺膀胱頸口處尿道、與膀胱的中層環(huán)形肌相連形成的基底環(huán)PPS是一個(gè)功能上的概念，它具有靜止期張力、關(guān)閉近端尿道、利于控尿,,前

8、列腺有時(shí)會(huì)擠壓并超過精阜，甚至與外括約肌重疊，在設(shè)計(jì)時(shí)將突出尿道外的部分丘狀部分切除或剜除,,,用針狀電刀的話由于止血層面較深，剜除時(shí)注意止血時(shí)候防止過度，尤其是在十二點(diǎn)的位置，盡量減少燒灼，有時(shí)候根據(jù)情況，先將十二點(diǎn)的位置切開并推開，寧淺勿深,,切的時(shí)候沿層面向前推進(jìn)，至膀胱頸部時(shí)，如果可能保留膀胱頸部內(nèi)括約肌,,電切止血時(shí)要將膀胱放空，減少張力，既要看到出血點(diǎn)，又要前列腺部尿道能夠適當(dāng)縮聚，既方便止血，又防止膀胱爆炸（尤其是電切時(shí)）