抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中預(yù)防和治療中的應(yīng)用

1、,抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中 預(yù)防和治療中的應(yīng)用 秦新月 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,缺血性卒中,抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中的應(yīng)用,,抗血小板及抗凝治療在缺血性 卒中急性期的應(yīng)用,缺血性卒中急性期抗血小板治療,急性期阿司匹林是治療的首選

2、 未溶栓且無(wú)禁忌的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后48h內(nèi)盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d,2～4周后改為預(yù)防用量50-150mg/d；不能耐受阿司匹林者，可選用氯吡格雷；溶栓患者抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用急性期暫不推薦使用雙聯(lián)抗血小板藥物； CLAIR trial（2004) CARESS trial (2005) FASTER trial（2007） EARLY trial (20

3、10),急性期雙重抗血小板治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER),同ASA相比，雙抗能使主要終點(diǎn)事件下降但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)論：急性期雙抗治療并不能獲益,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:

4、961?969,急性期雙重抗血小板治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Early treatment with aspirin plus extended-releasedipyridamole for transient ischaemic attack or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset (EARLY trial),阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫能夠改善急性期卒中的癥狀,結(jié)論：阿司匹林+緩釋

5、雙嘧達(dá)莫聯(lián)合運(yùn)用是有效的,Lancet Neurol.2010 Feb;9(2):159-66,急性期雙重抗血小板治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,1: Markus Circulation. 2005 May 3;111(17),缺血性卒中急性期氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林相比，可以有效減少微栓子信號(hào)；聯(lián)合治療較單藥治療有減少卒中再發(fā)的趨勢(shì)，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；,CARESS Trial[1] & CLAIR Trial[2],2.

6、Diener HC. 2004 Aug 15;99 Suppl 1:21-5.,急性期雙重抗血小板治療小結(jié),雖然急性期雙聯(lián)抗血小板治療有使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降的趨勢(shì)，但仍缺乏急性期聯(lián)合抗血小板治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)我們迫切期待：,FASTER2研究,CHANCE研究,缺血性卒中急性期抗凝治療,對(duì)于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)功能預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。（包括心源性腦栓塞）對(duì)于使用rtPA病人前24小時(shí)不使用抗凝治療，特殊情況下溶栓后

7、需要抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑 。,,Cochrane Review 2005 Meta分析顯示,研究對(duì)象：603例大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中的患者 (年齡<80歲，發(fā)病<48小時(shí))研究方法：隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的觀察,LMWH治療中風(fēng)研究(FISS-tris),主要終點(diǎn)事件 6個(gè)月后BI評(píng)分 次要終點(diǎn)事件 10天及6個(gè)月后的NIHSS評(píng)分 10天及6個(gè)月后的mRS評(píng)分

8、 10天及6個(gè)月后的MMSE評(píng)分、IST問(wèn)卷,用藥方法,觀察指標(biāo),速碧林 0.4ml(3800 AXa IU) bid. ×10天阿司匹林 160mg qd. ×10天,Lancet Neurol. 2007 May;6(5):407-13.,總體來(lái)看，大動(dòng)脈閉塞性急性缺血性卒中的患者急性期使用低分子肝素和阿司匹林相比沒(méi)有顯著的獲益,結(jié)論,Lancet Neurol. 2007 May;6

9、(5):407-13.,LMWH治療中風(fēng)研究(FISS-tris),FISS-tris亞組分析（2011）,低分子肝素（LMWH）在治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦血管病的某些亞組人群（如老年人、未行抗血小板治療者及后循環(huán)動(dòng)脈狹窄患者）可能比阿司匹林更有益，,,抗血小板及抗凝治療在缺血性卒中 二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用,缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南,氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林(50-325mg/d)均可作為首

10、選；高?；颊撸韧心X卒中病史、外周動(dòng)脈疾病、急性冠脈綜合癥、糖尿?。┞冗粮窭仔Ч黠@；不推薦雙重抗血小板治療，但合并不穩(wěn)定心絞痛、無(wú)Q波心肌梗塞或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林；服用阿司匹林期間發(fā)生缺血性卒中的患者，沒(méi)有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量能夠額外獲益,1.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010,2.AHA/ASA Guideline 2011（美國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南201

11、1）,抗血小板治療在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用,,盡早啟動(dòng)、更多獲益,,使用ESRS評(píng)分對(duì)卒中患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,,雙聯(lián)抗血小板治療不推薦常規(guī)應(yīng)用,,卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的最新臨床證據(jù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48h內(nèi)發(fā)生

12、卒中風(fēng)險(xiǎn)最高,Neurology 2005; 64: 817-20.,4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi),應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療,即刻評(píng)估 2005-2007ASA+氯吡格雷 X 30d, BP lowering, statin, carotid surgery,2002-2004NHS

13、clinic care,Rothwell PM, Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,TIA或小卒中后盡早治療比1周左右治療患者的90天卒中總復(fù)發(fā)率下降80%,卒中發(fā)病一周內(nèi)給予抗血小板治療患者獲益明顯可使致殘性或非致死性卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低17%,Diener H, Lancet 2004;364:331-337,聯(lián)合治療3個(gè)月內(nèi)的出血風(fēng)險(xiǎn)未增加,,抗血小板治療在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防

14、中的應(yīng)用,,盡早啟動(dòng)、更多獲益,,使用ESRS評(píng)分對(duì)卒中患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,,雙聯(lián)抗血小板治療不推薦常規(guī)應(yīng)用,,卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的最新臨床證據(jù),缺血性卒中抗血小板治療 分層策略——中國(guó)專(zhuān)家建議,,,,,,其它缺血性卒中或TIA,只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）,腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓

15、塞事件,臨床描述,,阿司匹林＋氯吡格雷,治療方案,危險(xiǎn)分層,,,,,極高危,,,高危,中度高危,中危,,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,Essen Stroke Risk Score (ESRS),J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,基于CAPRIE試驗(yàn)卒中亞組分析開(kāi)發(fā)的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具,危險(xiǎn)分層：0-3分，4-6分中危，7-9分極高危,SCALA研究,

16、,J Neurol. 2007 Nov;254(11):1562-8.,ESRS評(píng)分?3患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加一倍,近60%的患者屬于高危人群,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:驗(yàn)證ESRS評(píng)分越高，卒中和復(fù)合心血管事件

17、發(fā)生率越高,REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門(mén)診患者(排除房顫患者)，隨訪1年無(wú)論住院或門(mén)診患者，ESRS是評(píng)估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的理想工具，識(shí)別高危患者,★,★,高?；颊呤走x波立維治療,大量循證證據(jù)證實(shí):CAPRIE研究(1996,2005)SCALA研究(2007)REACH研究(2009),高?；颊咄ǔ０?ESRS?3分動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史冠心病、糖尿病或周?chē)懿?Die

18、ner HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESRS?3分的高?；颊撸A(yù)防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESRS評(píng)分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.

19、4%)，未納入卒中高危：動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周?chē)懿?易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,★,★,卒中事件率/年(%),終點(diǎn): 減少腦卒中、MI、VD和再住院,波立維對(duì)既往發(fā)生過(guò)缺血事件 患者的療效更強(qiáng),氯吡格雷更好,Benefit of Clopidogrel Over Aspirin Is Amplified in Patients With

20、a History of Ischemic Events Stroke. Ringleb et al; 2004;35:528-532,氯吡格雷組終點(diǎn)事件明顯低于ASA組,抗血小板治療在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用,,盡早啟動(dòng)、更多獲益,,使用ESRS評(píng)分對(duì)卒中患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,,雙聯(lián)抗血小板治療不推薦常規(guī)應(yīng)用,,卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的最新臨床證據(jù),雙聯(lián)抗血小板治療在卒中二級(jí)預(yù)防的應(yīng)用,對(duì)于以前有心肌梗死或者高風(fēng)險(xiǎn)缺血性卒中的患者，

21、氯吡格雷+ASA治療與單用ASA相比能降低缺血事件； （1）CHARISMA亞組研究（2007） 對(duì)于僅有多重風(fēng)險(xiǎn)因素但未確診動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的患者，雙重抗血小板治療無(wú)益； （1）CHARISMA研究（2005） （2）MATCH研究（2004）雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合使用不能超過(guò)3個(gè)月 MATCH研究（2004）,* 心梗(致命或非致命性)，腦卒中 (致命或非致命性)，或心血管死亡；事

22、件驅(qū)動(dòng)性試驗(yàn),氯吡格雷75 mg/day(n=7802),安慰劑1片/天 (n=7801),,1-個(gè)月 隨訪,,最后隨訪 (既定研究終止日),患者年齡 ≥ 45 歲高危發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件*,R,雙盲治療至 1040 例主要終點(diǎn)事件出現(xiàn)*,小劑量 ASA 75?162 mg/天,小劑量 ASA 75?162 mg/天,(n=15603),每6個(gè)月隨訪一次,3-個(gè)月隨訪,研究設(shè)計(jì),CHARISMA:氯吡格雷聯(lián)用阿司

23、匹林在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成高?；颊咧械寞熜c安全性1(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance),Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1982-1988.,人群

24、 RR (95% CI) P 值有確診的AT疾病 0.88 (0.77, 0.998)0.046(n=12153) 僅有風(fēng)險(xiǎn)因素 1.20 (0.91, 1.59)0.20 (n=3284) 總?cè)巳?0.93 (0.83, 1.05)0.22 (n=15603),,* 針對(duì)預(yù)先計(jì)劃的癥狀性和無(wú)癥狀患者亞組，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示臨界顯著異質(zhì)性 (p=0.045)

25、AT=動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,,CHARISMA:對(duì)于有確診AT疾病史患者，氯吡格雷合用ASA能顯著降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生,Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1982-1988.,MATCH研究氯吡格雷+ASA vs 單用氯吡格雷,對(duì)象：有近期缺血性腦卒中或TIA+另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,RRR: 6.4% (p=0.244),ASA*,安慰

26、劑*,IS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院,,,,,,,,累積事件發(fā)生率,0.00,0.04,0.08,0.12,0.16,0.20,,,,,,,,,隨訪月數(shù),0,3,6,9,12,15,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,主要終點(diǎn) (ITT),結(jié)論：氯吡格雷+ASA未顯著降低嚴(yán)重血管事件的發(fā)生,Hans-Christoph Diener et al. Lancet,2004 ;364&

28、#160;:331-337.,抗血小板治療在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用,,盡早啟動(dòng)、更多獲益,,使用ESRS評(píng)分對(duì)卒中患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,,雙聯(lián)抗血小板治療不推薦常規(guī)應(yīng)用,,卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的最新臨床證據(jù),雙聯(lián)抗血小板藥物治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的療效對(duì)比,研究對(duì)象：457例大腦中動(dòng)脈M1段狹窄或基底動(dòng)脈狹窄的急性ICAS患者,給藥方法：阿司匹林+西洛他唑與阿司匹林+氯吡格雷,觀察指標(biāo)：主要終點(diǎn)—ICAS基于基線MRA狹

29、窄的進(jìn)展 次要終點(diǎn)—MRI檢測(cè)的新發(fā)缺血性病變 復(fù)合性心血管事件及大出血并發(fā)癥,Stroke. 2011;42:2883-2890,研究結(jié)果,ASA+西洛他唑 vs. ASA+氯吡格雷治療ICAS療效相當(dāng),SPS3：小皮層下卒中二級(jí)預(yù)防雙抗治療,The Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial,研究對(duì)

30、象：6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)癥狀性、影像學(xué)明確的小皮層下卒中 （根據(jù)TOAST 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)檢查） 給藥方法：阿司匹林325 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d 阿司匹林325mg/d+空白對(duì)照 觀察指標(biāo)：主要終點(diǎn)：卒中復(fù)發(fā)時(shí)間 次要終點(diǎn)：認(rèn)知功能下降率

31、 TIA 急性心肌梗死,Int J Stroke. 2011 Apr;6(2):164-75,SPS3卒中試驗(yàn)被提前停止,2011年6月數(shù)據(jù)回顧性分析顯示：,此研究結(jié)果進(jìn)一步支持：,雙聯(lián)抗血小板組的出血事件發(fā)生率明顯高于阿司匹林單藥 治療組(6.5% vs. 3.3%，P＜0.001)。

32、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重出血發(fā)生率(5.5% vs. 2.5%)和全因死亡率(5.8% vs. 4.1%)也明顯增高,現(xiàn)行指南反對(duì)聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林常規(guī)用于卒中二級(jí)預(yù)防,,抗血小板及抗凝治療在缺血性 卒中特殊情況中的應(yīng)用,特殊情況的抗栓抗凝治療,頸動(dòng)脈狹窄合并房顫的治療,心源性腦卒中如何抗凝治療,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的治療,頸動(dòng)脈狹窄合并房顫的治療,房顫+頸動(dòng)脈狹窄的高?；颊邞?yīng)該使用OAC進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；如

33、果患者不適宜OAC，可以考慮給予ASA+CLOP；至于OAC+ASA目前證據(jù)不充分；,華法令能預(yù)防心源性卒中,JAMA, 2001, 285: 2864–2870,CHARDS2評(píng)分 0分：ASA 81～325mgCHARDS2評(píng)分 1分：ASA 81～325mg 或華法林CHARDS2評(píng)分≥2分：華

34、法林,CHARDS2評(píng)分≥1分均可用華法令,OAC能有效預(yù)防動(dòng)脈源性卒中,,缺血卒中,腦出血非卒中血管性死亡,缺血卒中,缺血性卒中,心梗非卒中血管性死亡,P=0.83,P=0.34,P=0.90,Warfarin–Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators. N Engl J Med 2005;352:1305-16,WASID Trial：主要終點(diǎn)和次要

35、終點(diǎn),同ASA相比OAC增加顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者出血風(fēng)險(xiǎn) 但并未降低卒中風(fēng)險(xiǎn),小結(jié),華法林(INR2-3)能夠有效預(yù)防心源性卒中華法林(INR2-3)能夠有效預(yù)防動(dòng)脈源性卒中但華法令增加出血風(fēng)險(xiǎn)且依從性低不推薦第二條常規(guī)用故房顫合并頸動(dòng)脈狹窄的高?；颊呖墒淄扑]OAC治療,ASA+CLOP代替華法林？,（一）ACTIVE A的結(jié)論已告訴： 不適合抗凝的非瓣膜性房顫患者， 阿

36、司匹林+氯吡格 雷能降低主要血管風(fēng)險(xiǎn)事件，特別是卒中風(fēng)險(xiǎn)；（二）頸動(dòng)脈狹窄合并房顫患者如果患者不適宜OAC，可以 考慮給予ASA+CLOP,特殊情況的抗栓抗凝治療,頸動(dòng)脈狹窄合并房顫的治療,非瓣膜性房顫患者的抗凝治療,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的治療,非瓣膜性房顫患者的抗凝治療,一、采用CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)非瓣膜性房顫 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層 ，指

37、導(dǎo)卒中一級(jí)預(yù)防； 二、口服華法林是非瓣膜性房顫患者卒中二級(jí)預(yù)防的首選； 三、利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群是房顫的抗凝新藥； 四、心源性栓塞患者不主張低分子肝素過(guò)渡為華法令治療； 五、心源性栓塞患者建議發(fā)病兩周后開(kāi)始抗凝治療,房顫患者缺血性卒中一級(jí)預(yù)防策略,Framingham最早在房顫患者中提出區(qū)分高?；颊咭赃M(jìn)行抗凝治療,AF患者年齡越大卒中風(fēng)險(xiǎn)越高,區(qū)分AF的卒中高

38、?；颊?，尤其老年患者，便于更合理抗凝治療。,,PA Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988,房顫患者卒中危險(xiǎn)分層 CHADS 2 計(jì)分(NVAF),AFI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性,+,,11112,危險(xiǎn)因素　 記分,,近期心衰史 CHF高血壓病史 HP≥ 75歲 AG

39、E 糖尿病 DM腦卒中/TIA Stroke,CHADS2≥ 1 華法令,CHADS 2 計(jì)分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870,,,,D (1分)diabetes mellitus糖尿病,S (2分)prior stroke and TIA既往卒中/TIA,C (1分)congestive heart failure心衰,,H (1分

40、)Hypertension高血壓,,CHADS２,A (1分)age>75yrs年齡大于75yrs,2006AHA指南房顫患者卒中危險(xiǎn)分層,CHARDS2評(píng)分 0分：ASA 81～325mgCHARDS2評(píng)分 1分：ASA 81～325mg或華法林CHARDS2評(píng)分≥2分：華法林,房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防的最新研究,此研究是迄今為止已發(fā)表的有關(guān)阿司匹林和口服抗凝藥物用于房顫患者卒中預(yù)防，規(guī)模最大的真實(shí)世界的隊(duì)列研究

41、丹麥所有醫(yī)院132172例房顫患者參加,Thromb Haemost .2011 Oct;106(4):739-49,研究結(jié)果,阿司匹林對(duì)房顫患者的卒中預(yù)防無(wú)效且不安全,華法林對(duì)除外低風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者都有效(CHA2DS2-VASc>0),出血風(fēng)險(xiǎn)越大的患者華法林的臨床獲益越大,房顫治療最新指南-ESC2010,新的評(píng)分系統(tǒng)——CHA2DS2VASc評(píng)分,,慢性心衰/左室功能障礙（C）高血壓 （H）≥ 75歲（A）

42、 糖尿病 （D）卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）血管疾病（S）年齡65-74（A）性別（女性）（Sc）最高積分,危險(xiǎn)因素　 記分,112121119,在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為了2分,血管疾病、年齡65-74歲性別（女性）為新增的三個(gè)危險(xiǎn)因素,房顫抗凝治療ESC 2010更新,主要危險(xiǎn)因素 ：卒中史/TIA/系統(tǒng)性栓塞；年齡≥7

43、5歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素 ：女性；年齡65-74歲；血管疾病 ；高血壓 糖尿??；心衰或LVEF低于40%,(1)CHA2DS2-VASC≥2 OAC,(2)CHA2DS2-VASC=1 OAC或阿司匹林,更推薦使用華法令,(3)CHA2DS2-VASC=0 不抗栓治療或阿司匹林,更推薦不抗栓治療,房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防應(yīng)基于危險(xiǎn)

44、因素進(jìn)行分層除了低危險(xiǎn)房顫患者華法令均有效,非瓣膜性房顫患者卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療vs華法令治療,ACTIVE的先期試驗(yàn)（ ACTIVE～W）,結(jié)果顯示：有效性 華法令優(yōu)于阿司匹林+氯吡格雷 安全性 阿司匹林+氯吡格雷出血發(fā)生率更高,適合抗凝治療的房顫患者華法令是無(wú)法替代的,不適合抗凝治療的非瓣膜性房顫患者卒中后的二級(jí)預(yù)防,ACTIVE的二期試驗(yàn)（ ACTIVE A 2009）,阿司匹林

45、vs阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+氯吡格雷降低主要血管風(fēng)險(xiǎn)事件，特別是卒中風(fēng)險(xiǎn),阿司匹林+氯吡格雷增加出血及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，但致死性出血沒(méi)顯著增高,小結(jié)：阿司匹林+氯吡格雷更有效但出血風(fēng)險(xiǎn)增加,何謂不適宜抗凝？,Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation.N Engl J Med. 2009;360:2066-78.,房顫的抗凝新

46、藥物,2010年10月， FDA批準(zhǔn)高劑量（150mg）達(dá)比加群用于降低非瓣膜性房顫（AF）患者的卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)；非瓣膜性房顫患者阿哌沙班預(yù)防卒中及血栓事件優(yōu)于華法令且出血風(fēng)險(xiǎn)更低[1]；具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林[2]；,1.Granger CB, etal.Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N

47、 Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.,2.Patel MR,ectal. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91.,心源性腦卒中如何抗凝治療,心源性栓塞后肝素可否過(guò)渡性治療？,2007年發(fā)表在Stroke的一

48、項(xiàng)薈萃分析顯示心源性栓塞患者發(fā)病早期肝素類(lèi)抗凝治療同阿司匹林相比，并不減少7-14天內(nèi)復(fù)發(fā)卒中的發(fā)生且增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)2008年發(fā)表在Arch Neurol的一項(xiàng)回顧性研究顯示心源性栓塞患者發(fā)病早期口服華法令抗凝是安全的，而使用肝素或依諾肝素作為口服抗凝藥前的過(guò)渡治療卻增加大出血風(fēng)險(xiǎn)2008年發(fā)表在Cardiovasc Drugs Ther的研究得到同樣的結(jié)論，不推薦房顫伴腦栓塞患者急性期使用肝素類(lèi)抗凝,,,Cardiovas

49、c Drugs Ther 結(jié)論,房顫并發(fā)腦栓塞患者不推薦急性期靜脈使用肝素類(lèi)藥物抗凝,,,,,,Cardiovasc Drugs Ther.2008; 22:419–425,,目前沒(méi)有低分子肝素過(guò)渡為華法令的充分證據(jù),,心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)?,英國(guó)NICE指南推薦,,CITE:National Institute for Health and Clinical Excellence in UK,Cardiovasc Drugs The

50、r.2008; 22:419–425,無(wú)其它危險(xiǎn)因素及出血的前提下可在發(fā)病2周后開(kāi)始使用,大面積腦梗死（超過(guò)大腦半球1/3）、高齡、難以控制的高血壓患者 可進(jìn)一步延遲開(kāi)始口服抗凝的時(shí)間,口服抗凝藥前先控制好血壓并排除腦出血（CT/MRI）,心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)?,作者認(rèn)為當(dāng)患者再發(fā)腦栓塞或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房有血栓時(shí)應(yīng)早期使用抗凝劑,房顫伴發(fā)心源性栓塞患者何時(shí)開(kāi)始口服抗凝劑仍需進(jìn)一步研究證實(shí),,小結(jié)：心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題仍有爭(zhēng)

51、論,,,特殊情況的抗栓抗凝治療,頸動(dòng)脈狹窄合并房顫的治療,非瓣膜性房顫患者的抗凝治療,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的治療,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的治療,一、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者圍手術(shù)期需要雙聯(lián)抗血小板 治療； 二、術(shù)前建議雙抗聯(lián)合治療3-7天； 三、術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療不超過(guò)3個(gè)月；,CAS抗血小板治療的最佳策略需要更多的證據(jù),結(jié)論：,（1）CAS患者推薦雙抗治療（ASA+Clopidogrel）,（2）常用劑量：