急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的科學(xué)性報(bào)告

1、特殊患者靜脈溶栓的選擇------2016 AHA/ASA急性缺血性卒中靜脈溶栓納入及排除標(biāo)準(zhǔn)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科謝惠芳,AHA/ASA學(xué)會(huì)報(bào)告,急性缺血性卒中靜脈阿替普酶治療的適應(yīng)癥及禁忌癥科學(xué)性聲明,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)健康報(bào)告聲明,美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)確認(rèn)此聲明可作為神經(jīng)科醫(yī)師的教學(xué)內(nèi)容,由美國(guó)神經(jīng)外科學(xué)（AANS）會(huì)及神經(jīng)外科協(xié)會(huì)（CNS）批注確認(rèn),綱要,一、簡(jiǎn)介二、年齡問題三、卒中嚴(yán)重程度及NIHSS

2、四、迅速緩解五、發(fā)病時(shí)間六、頭顱CT提示急性顱內(nèi)出血七、妊娠及圍產(chǎn)期八、血小板九、出凝血障礙史十、抗凝藥物使用史十一、14天內(nèi)外科大手術(shù)史十二、14天內(nèi)大外傷史及3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷史十三、心臟疾病十四、3個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)/脊髓手術(shù),十五、3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中史十六、21天內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血或胃腸道泌尿生殖道出血十七、7天內(nèi)不可壓迫處的動(dòng)脈穿刺十八、未控制的高血壓、高血壓危象、反復(fù)高血壓或需要應(yīng)急處理十九、腦出血史

3、二十、未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤廿一、顱內(nèi)血管畸形廿二、顱內(nèi)腫瘤廿三、合并其他嚴(yán)重疾病廿四、病前殘疾廿五、血糖廿六、以癲癇起病的卒中,廿七、早期梗塞灶大小、大面積腦梗塞、ASPECTS評(píng)分定義的早期缺血改變及1/3原則廿八、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科疾病廿九、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血三十、基于ECASS-3研究延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗的個(gè)體化禁忌癥卅一、其他問題卅二、總結(jié),綱要,與指南的關(guān)系： 補(bǔ)充而非代替 ? 醫(yī)生治療決策的

4、工具 ? FDA改變PI 沒有新的進(jìn)展,一、概述,二、年齡相關(guān)問題－推薦,年齡18歲及以上的患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)推薦靜脈阿替普酶治療，年齡>80歲及80歲是卒中不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，但也未能改變?nèi)芩ㄖ委煄淼墨@益。即使在老年患者中，預(yù)后差，死亡率高及出血風(fēng)險(xiǎn)也比年輕患者略高一些。但與對(duì)照組相比，阿替普酶仍是改善所有患者3個(gè)月預(yù)后的推薦治療。（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）阿替普酶的有效性及安全性在兒童（新生兒、兒童及年齡小于18歲的青

5、少年中）不推薦。（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）,三、卒中嚴(yán)重程度及NIHSS評(píng)分——推薦,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的，癥狀嚴(yán)重的卒中患者，建議進(jìn)行溶栓治療。雖然這些患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可獲得顯著獲益（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)于輕癥但可能致殘的卒中患者，發(fā)病3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)可考慮靜脈阿替普酶治療。由于臨床療效肯定，臨床醫(yī)師可考慮靜脈阿替普酶治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)可考慮治療。但需考慮可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

6、有必要進(jìn)一步研究這部分患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比（IIb推薦，C級(jí)證據(jù)）。,四、快速緩解——推薦,中重度缺血性卒中患者，即使早期出現(xiàn)癥狀改善但仍有神經(jīng) 功能缺損，經(jīng)過檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適用靜脈阿替普酶治療。（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 發(fā)病至治療時(shí)間仍是影響預(yù)后的主要因素，為了隨訪有無進(jìn)一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。,五、發(fā)病時(shí)間——推薦,最后正常時(shí)間至靜脈阿替普酶治療時(shí)間估計(jì)應(yīng)小于

7、3小時(shí)為合適的溶栓患者（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 若患者年齡小于80歲，無糖尿病及既往卒中史，NIHSS<25分且不服用任何口服抗凝藥物，頭顱影像未發(fā)現(xiàn)缺血損傷面積小于1/3的大腦中動(dòng)脈區(qū)域的，也適用3-4.5小時(shí)的靜脈阿替普酶治療時(shí)間窗（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 在時(shí)間窗內(nèi)，應(yīng)盡早治療，預(yù)后越好（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 0-4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)符合靜脈溶栓治療適應(yīng)癥的患者，不應(yīng)該體檢肺部檢查等延誤靜脈溶栓治療的時(shí)間（III類推薦

8、，C級(jí)證據(jù)）。,六、頭顱CT示急性顱內(nèi)出血——推薦,靜脈阿替普酶不適用于急性顱內(nèi)出血的患者（III類證據(jù)，C級(jí)證據(jù)） 急性顱內(nèi)出血包括腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、急性腦梗塞的出血轉(zhuǎn)化等。,七、妊娠及圍產(chǎn)期——推薦,當(dāng)孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中到重度的神經(jīng)功能缺損，且評(píng)估溶栓獲益超過可能發(fā)生的生殖系統(tǒng)出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈應(yīng)用阿替普酶（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。在分娩后早期（<14天），

9、靜脈阿替普酶的有效性及安全性也尚無報(bào)道（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 推薦緊急婦產(chǎn)科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生會(huì)診，有利于母親和胎兒的處理（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。,八、血小板——推薦,目前尚不推薦血小板1.7，APTT>40s，或PT>15s的患者使用靜脈阿替普酶。（III類推薦，C級(jí)證據(jù)） 由于人群中血小板或凝血異常異常少見，因此急診靜脈阿替普酶治療不應(yīng)等待出凝血檢驗(yàn)結(jié)果，除非有可疑的病史。（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）,九、

10、出血傾向或凝血障礙——推薦,易出血傾向或凝血障礙的病因包括肝硬化、終末期腎病（ESRD）、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、維生素K缺乏、敗血癥、抗心磷脂抗體綜合征等。 急性卒中患者靜脈阿替普酶的安全性及有效性在既往有出血傾向或凝血障礙的患者中尚不明確。靜脈阿替普酶需要作個(gè)體化考慮（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。,,十、抗凝藥物的使用——推薦,靜脈阿替普酶可用于既往服用華法林但I(xiàn)NR≤1.7的患者。（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶不推

11、薦用于服用華法林但I(xiàn)NR>1.7的患者。（III類推薦，B級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶不適用與24小時(shí)內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論是預(yù)防劑量或是治療劑量。（III類推薦，B級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶是否適用于口服新型抗凝劑的患者，目前尚不明確，可能有害。（III類推薦，C級(jí)證據(jù)） 靜脈阿替普酶不推薦用于正在服用新型抗凝藥物的患者，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如aPTT, INT，血小板計(jì)數(shù)，ECT，TT及直接Xa因子活性檢測(cè)均正?；蜃詈笠?/p>

12、劑服用時(shí)間已超過48小時(shí)的患者（腎功能正常）。,十一、14天內(nèi)大手術(shù)史——推薦,此條禁忌癥主要是出于手術(shù)部位或系統(tǒng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)考量的，目前尚沒有A級(jí)或B級(jí)證據(jù)支持此條禁忌癥。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)少數(shù)研究支持大手術(shù)是靜脈溶栓的絕對(duì)禁忌癥。 因此臨床醫(yī)生必須充分權(quán)衡靜脈阿替普酶的獲益與潛在手術(shù)部位出血的風(fēng)險(xiǎn)。若考慮可能手術(shù)部位出血是可控的，則仍然可在經(jīng)篩選的患者中進(jìn)行溶栓治療。14天內(nèi)重大手術(shù)病史患者，靜脈溶栓需謹(jǐn)慎選擇。要考慮手術(shù)部位出

13、血的風(fēng)險(xiǎn)與減少卒中帶來的神經(jīng)損傷的獲益。（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）,十二、14天內(nèi)重大外傷史及3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷史,嚴(yán)重外傷史及嚴(yán)重頭部外傷史后使用靜脈阿替普酶的數(shù)據(jù)有限。 創(chuàng)傷后卒中，定義為缺血性卒中發(fā)生在動(dòng)脈分布區(qū)域，在急性重癥頭部外傷患者住院期間發(fā)病率為2-10%。但是目前尚沒有外傷后卒中應(yīng)用靜脈阿替普酶治療的數(shù)據(jù)。,,十二、14天內(nèi)重大外傷史及3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷史——推薦,急性缺血性卒中患者近期重大外傷史（14天內(nèi)），

14、因謹(jǐn)慎考慮靜脈阿替普酶治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)以及缺血性卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度。（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)） 急性缺血性卒中患者若近期嚴(yán)重頭部外傷史（3個(gè)月），是靜脈溶栓禁忌癥。（III類推薦，C級(jí)證據(jù)） 嚴(yán)重頭部外傷史可能存在出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦靜脈阿替普酶治療創(chuàng)傷后梗塞。 嚴(yán)重或輕度外傷，頸部血管夾層可造成缺血性卒中。一項(xiàng)薈萃分析分析了回顧性研究及病例報(bào)道，納入121例患者（31例曾發(fā)生外傷）予以靜脈阿替普酶治療未發(fā)現(xiàn)安

15、全性問題。 嚴(yán)重外傷后的頸動(dòng)脈夾層并非靜脈阿替普酶使用的禁忌癥，這在之后還會(huì)進(jìn)一步討論。,十三、心臟情況——推薦,對(duì)于患者來說，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能同時(shí)發(fā)生，可先靜脈阿替普酶治療腦梗死，再行經(jīng)皮冠脈成形級(jí)支架置入術(shù)。（IIa 類推薦，C級(jí)證據(jù)）對(duì)于急性缺血性卒中，且有近期3個(gè)月內(nèi)心臟梗塞病史的患者，非STEMI心梗（IIa推薦，C級(jí)證據(jù)），STEMI且右壁或下壁心梗（IIa推薦，C級(jí)證據(jù)）的患者，以及近期STEMI相關(guān)

16、的左前壁心肌梗塞（IIb推薦，C級(jí)證據(jù)），靜脈阿替普酶溶栓治療都是合理的。,十三、心臟情況——推薦,心包炎可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的重癥缺血性卒中，合并急性心包炎，靜脈阿替普酶治療是合理的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于輕中癥缺血性卒中，可能遺留輕度殘疾，合并急性心包炎，靜脈溶栓治療的獲益并不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）感染性心內(nèi)膜炎急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內(nèi)膜炎，則不建議靜脈溶栓治療，可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)（III類推薦

17、，C級(jí)證據(jù)）,十三、心臟情況——推薦,左心血栓可能產(chǎn)生嚴(yán)重殘疾的急性重癥缺血性卒中，合并左心室或左心房血栓，可予靜脈阿替普酶治療。（ IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）可能遺留輕度殘疾的輕型卒中患者，合并左心室或左心房血栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定。（IIb類證據(jù)，C級(jí)證據(jù)）,十四、3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/脊髓手術(shù)史－推薦,3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史的患者予以靜脈阿替普酶治療，目前尚沒有A級(jí)或B級(jí)證據(jù)。但手術(shù)部位出血可能導(dǎo)致卒中患者致命神經(jīng)功能

18、副反應(yīng)，所以可能減少靜脈阿替普酶帶來的神經(jīng)功能改善的獲益。急性缺血性卒中且3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)/脊髓手術(shù)史的患者，靜脈阿替普酶治療可能是有害的。（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）對(duì)于近期顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史而又伴有大血管閉塞的卒中患者更推薦機(jī)械取栓。,十五、3個(gè)月缺血性卒中史－推薦,急性缺血卒中患者若近期<3個(gè)月曾有缺血性卒中史，再予以靜脈阿替普酶治療可能是有害的。（III類證據(jù)，B級(jí)證據(jù)）癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加，且可能與死亡率致殘率相關(guān)，但

19、目前缺乏循證報(bào)道。（IIb類證據(jù), B級(jí)證據(jù)）對(duì)于符合溶栓適應(yīng)癥的患者，需要權(quán)衡其潛在風(fēng)險(xiǎn)以及患者溶栓治療可能的獲益，再行決定。（I類證據(jù)，C級(jí)證據(jù)）,十六、21天內(nèi)內(nèi)臟活動(dòng)性出血或消化道/泌尿道出血史推薦,據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道靜脈阿替普酶治療再既往消化道/泌尿道出血的患者中相對(duì)安全，因此可考慮。（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）患者若存在消化道腫瘤結(jié)構(gòu)或近期21天內(nèi)的出血事件，則考慮出血風(fēng)險(xiǎn)較高，靜脈阿替普酶治療可能有害。（III類退家，C級(jí)

20、證據(jù)）,十七、7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史－推薦,基于專家共識(shí)，7天內(nèi)的非可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史是靜脈阿替普酶治療的禁忌癥。這帶來的問題，危重病人常病情復(fù)雜，予以鎖骨下靜脈或頸靜脈置管，約占8％的病例需先動(dòng)脈穿刺。急性缺血性卒中患者若7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史，予以靜脈阿替普酶的安全性和有效性尚不確定。（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）,十八、未控制高血壓、高血壓危象，復(fù)測(cè)血壓或需要緊急降壓——推薦,靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的

21、患者（低于185／110mmHg），臨床醫(yī)師需在開始靜脈溶栓前評(píng)估血壓的穩(wěn)定性。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈阿替普酶治療前將血壓降低至180/105mmHg，且在靜脈阿替普酶治療后24小時(shí)內(nèi)維持在這一水平。（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）,十九、顱內(nèi)出血史——推薦,在腦微出血的患者中，靜脈阿替普酶并不增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此靜脈阿替普酶治療適用于此類患者（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于既往腦出血的患者來說，靜脈

22、阿替普酶治療可能是有害的。（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）,二十、未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤——推薦,一些病例系列報(bào)道提示未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，靜脈阿替普酶治療并不顯著增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然存在選擇偏倚，但仍提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者予以靜脈溶栓治療是安全的。急性缺血性卒中的患者合并小或中等（<10mm）未破裂動(dòng)脈瘤，仍可進(jìn)行靜脈阿替普酶治療。（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）尚沒有數(shù)據(jù)評(píng)估在未破裂的巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中進(jìn)行靜脈阿替普酶治療的安全性，且可能

23、帶來腦出血的高風(fēng)險(xiǎn)。急性缺血性卒中合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，靜脈阿替普酶的風(fēng)險(xiǎn)及有效性證據(jù)尚不充分。（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）,廿一、顱內(nèi)血管畸形——推薦,顱內(nèi)血管畸形（包括海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，靜脈發(fā)育異常，動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)靜脈瘺）患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)可能較高。靜脈溶栓在此類患者中的安全性尚不明確。急性缺血性卒中合并未破裂和未治療顱內(nèi)血管畸形，靜脈阿替普酶治療的安全性及風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）對(duì)

24、于高出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)血管畸形患者，靜脈阿替普酶治療可適用于嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，有非常高的致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)的患者。此時(shí)溶栓獲益可能超過繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）,廿二、顱內(nèi)腫瘤——推薦,雖然靜脈阿替普酶在顱內(nèi)腫瘤患者的經(jīng)驗(yàn)僅個(gè)例報(bào)道，但系統(tǒng)性溶栓對(duì)于中軸外顱內(nèi)腫瘤（如腦膜瘤，神經(jīng)鞘瘤）是安全的。急性缺血性卒中患者合并中軸外顱內(nèi)腫瘤，可推薦靜脈溶栓治療。（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）靜脈阿替普酶治療缺血卒中合并中軸內(nèi)腫瘤（如膠質(zhì)瘤

25、）可能是有風(fēng)險(xiǎn)的。（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，在腎細(xì)胞瘤最多見、膽管癌和黑色素瘤中少見。最終，組織學(xué)、部位、腫瘤基線出血風(fēng)險(xiǎn)均應(yīng)納入考量。,廿三、合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病——推薦,腎病終末期予以血液透析的患者，若aPTT正常，仍推薦靜脈阿替普酶治療（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。但若aPTT升高，則出血風(fēng)險(xiǎn)增加。患者既往有癡呆病史，仍可從靜脈阿替普酶治療獲益（II b推薦，B級(jí)證據(jù)）需個(gè)體化考慮預(yù)期壽命、卒

26、中前功能，判斷阿替普酶治療的臨床獲益。阿替普酶在惡性腫瘤患者中的安全性及有效性尚不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。患者若預(yù)期壽命超過6個(gè)月則仍能從靜脈阿替普酶中獲益，但需注意凝血障礙，近期手術(shù)史及系統(tǒng)性易出血體質(zhì)等禁忌癥。,廿四、病前殘障——推薦,病前殘疾并不獨(dú)立增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，但與神經(jīng)功能改善減少，死亡率增加相關(guān)。長(zhǎng)期護(hù)理院或康復(fù)院治療的患者是否進(jìn)行溶栓治療尚存在爭(zhēng)議。靜脈阿替普酶溶栓治療適用于病前功能殘障mRS>

27、;2分的患者，但需考慮相關(guān)因素（包括生活質(zhì)量、社會(huì)支持、居住地、阿替普酶治療后的護(hù)理、患者及家屬的意愿以及康復(fù)目標(biāo)等）（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,廿五、血糖——推薦,靜脈阿替普酶適用于患者血糖>50mg／dl （I級(jí)推薦，A類證據(jù)）臨床醫(yī)生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中表現(xiàn)的癥狀，需在靜脈溶栓前監(jiān)測(cè)血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管原因造成的神經(jīng)功能缺損（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）若發(fā)現(xiàn)基線血糖>400mg/d

28、l應(yīng)先糾正血糖，之后若仍有神經(jīng)功能缺損，且無其他禁忌，靜脈溶栓治療是合理的。（IIb推薦，C級(jí)證據(jù)）,廿六、以驚厥起病的卒中——推薦,靜脈阿替普酶治療以驚厥起病的卒中患者的數(shù)據(jù)主要來自于回顧性分析以及前瞻性登記性研究。共有300例驚厥起病類似卒中樣癥狀的患者接受了靜脈阿替普酶治療的文獻(xiàn)報(bào)道。其中，癥狀性出血患者2例，其中1例患者既往有遠(yuǎn)隔腦腫瘤切除史，且可能是本次出血的源頭。綜上，既往卒中登記研究發(fā)現(xiàn)以驚厥起病的卒中不應(yīng)該作為靜脈阿

29、替普酶治療的絕對(duì)禁忌癥。對(duì)以驚厥起病的急性缺血性卒中患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來自于卒中，而非發(fā)作后現(xiàn)象（Todd’s 癱瘓），可以考慮靜脈溶栓（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）,廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞、基于ASPECTS評(píng)分的早期缺血改變及1/3原則,對(duì)于早期輕度到中度缺血改變（而不是明顯的低密度改變）的患者，可以考慮靜脈溶栓（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在還沒有足夠的證據(jù)能識(shí)別影響阿替普酶溶栓效果的低密度改變嚴(yán)重程度

30、的界值，但在CT上已顯示大面積低密度改變的患者，不推薦溶栓。這些患者即使靜脈阿替普酶治療也預(yù)后很差。（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）,廿八、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變和/或其他出血性眼科疾病——推薦,急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科出血性疾病史，可以考慮靜脈阿替普酶治療。但存在視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，需要權(quán)衡阿替普酶可減少的神經(jīng)功能缺損的獲益能否超過視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）,廿九、疑似SAH的治療前評(píng)估——推薦,疑似

31、SAH的患者需結(jié)合病史、例如急性劇烈或雷擊樣頭痛，腰穿發(fā)現(xiàn)“黃變”。若頭顱CT影像提示SAH，則是溶栓治療的絕對(duì)禁忌癥。但臨床上，也有急性缺血性卒中表現(xiàn)為雷擊樣頭痛，頭顱CT提示陰性，之后應(yīng)進(jìn)一步行頭和頸部CTA或MRA檢以及頭顱MRI篩查，而非立即行腰穿檢查。臨床醫(yī)生根據(jù)急性血管成像考慮SAH可能性以及卒中缺損的癥狀，權(quán)衡利弊后再行機(jī)構(gòu)年邁阿替普酶治療。靜脈阿替普酶治療禁止用于臨床癥狀及體征均提示SAH的患者（III類推薦，C級(jí)

32、證據(jù)）,三十、基于ECASS-III研究延長(zhǎng)治療時(shí)間窗——推薦,靜脈阿替普酶應(yīng)嚴(yán)格在符合ECASS-III標(biāo)準(zhǔn)的患者中挑選后, 才能在3－4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)使用（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）時(shí)間窗3－4.5小時(shí)年齡大于80歲的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且與年輕患者同樣有效（IIa推薦, B級(jí)證據(jù)）時(shí)間窗在3－4.5小時(shí)的患者既往服用華法林且INR25分的患者，靜脈阿替普酶治療不一定獲益（IIb推薦，C級(jí)證據(jù)）時(shí)間窗在3－4.5小時(shí)的

33、急性缺血性卒中患者既往糖尿病史，靜脈阿替普酶可能與0－3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)同樣有效，可作為選擇之一。（IIb推薦，B級(jí)證據(jù)）,卅一、其他爭(zhēng)議問題——推薦,醒后卒中/發(fā)病時(shí)間不詳?shù)淖渲行押笞渲校红o脈阿替普酶不推薦用于最后正常時(shí)間超過3-4.5小時(shí)的患者（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）發(fā)病時(shí)間不明：靜脈阿替普酶不推薦用于最后正常時(shí)間已經(jīng)超過3-4.5小時(shí)的患者（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明，在影像學(xué)指導(dǎo)下的溶栓：不推薦在臨床研究

34、以外給予靜脈阿替普酶治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）,影像學(xué)評(píng)估流程及DPFN+ROI篩選方法,SIR=損傷區(qū)域/正常區(qū)域,DPFN+ROI篩選方法,影像學(xué)評(píng)估流程,,,SIR評(píng)估,SIR：計(jì)算信號(hào)強(qiáng)度比 DPFN：MRI檢查 DWI陽性，F(xiàn)LAIR陰性；ROI：目標(biāo)區(qū)域的定量分析,ISC 2016,DPFN：MRI檢查 DWI陽性，F(xiàn)LAIR陰性；ROI：目標(biāo)區(qū)域的定量分析,卅一、爭(zhēng)議問題——推薦,經(jīng)期或陰道出血靜脈阿替普酶治療可用

35、于缺血性卒中急性期，即使是在經(jīng)期的婦女，只要既往無陰道出血也適用。但應(yīng)該告訴患者可能由于阿替普酶治療，月經(jīng)量增加（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）近期或活動(dòng)性陰道出血的患者，應(yīng)該權(quán)衡靜脈阿替普酶可能獲益及重度失血的風(fēng)險(xiǎn)，且需排除臨床重度貧血或低血壓的情況，仍可以考慮靜脈阿替普酶治療（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）近期或活動(dòng)性陰道出血七俄臨床伴有嚴(yán)重貧血的患者，應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科急會(huì)診相關(guān)情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）患者為月經(jīng)

36、期或陰道活動(dòng)行出血的若予阿替普酶治療，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)陰道出血情況（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）,卅一、其他爭(zhēng)議問題——推薦,卅一、爭(zhēng)議問題——推薦,心腔內(nèi)占位心房黏液瘤合并嚴(yán)重殘疾的缺血性卒中，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）心臟乳頭狀纖維彈力瘤合并嚴(yán)重殘疾的缺血性卒中，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）,卅一、爭(zhēng)議問題——推薦,確診或疑似主動(dòng)脈弓夾層、頸部血管夾層確診或疑似主動(dòng)脈弓夾層合并急性缺血性卒中的

37、患者，不推薦靜脈阿替普酶治療，可能有害（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）確診或疑似顱外頸動(dòng)脈夾層引起的急性缺血性卒中，靜脈阿替普酶治療在4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)是安全的，可考慮使用（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）確診或疑似顱內(nèi)動(dòng)脈夾層所致急性缺血性卒中，靜脈阿替普酶治療的出血風(fēng)險(xiǎn)和有效性尚不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）,卅一、爭(zhēng)議問題——推薦,7天內(nèi)腰穿靜脈阿替普酶治療可考慮用于7天內(nèi)進(jìn)行過腰穿的急性缺血性卒中的患者（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）癔癥

38、/疑似卒中在疑似卒中的患者中，癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)非常低，因此，推薦不應(yīng)延誤靜脈溶栓治療。反對(duì)繼續(xù)完善檢查延誤時(shí)間（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。,卅一、爭(zhēng)議問題——推薦,造影并發(fā)癥在心血管造影或腦血管造影過程中，出現(xiàn)的急性腦梗死并發(fā)癥可以考慮靜脈阿替普酶溶栓治療。（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）,卅一、爭(zhēng)議問題——推薦,患者不勝任或者無法定代理人的知情同意美國(guó)衛(wèi)生及人類健康部及FDA，世界衛(wèi)生組織均支持在無能力簽署知青同意書的患者支持使用

39、靜脈阿替普酶治療，即使在時(shí)間窗內(nèi)無法得到有效的知情同意。在急診室，若患者無不能勝任，且無法獲得即刻法律授權(quán)的知情同意，可先對(duì)符合適應(yīng)癥的患者行靜脈阿替普酶治療（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）以清晰的書面材料告知靜脈阿替普酶治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可有助于決策及獲得知情同意（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）,卅一、爭(zhēng)議問題——推薦,抗血小板藥物的使用靜脈溶栓24小時(shí)內(nèi)不推薦阿司匹林（或其他抗血小板藥物治療）（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）除非臨床研究，否則不推

40、薦溶栓治療后再使用IIb/IIIa抗血小板藥物（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）卒中前單抗的卒中患者可使用靜脈阿替普酶治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）卒中前雙抗（如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者可使用靜脈阿替普酶治療（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）,卅一、爭(zhēng)議問題——推薦,藥物濫用（可卡因）成癮性藥物濫用，尤其可卡因，是年輕患者急性缺血性的重要危險(xiǎn)因素?？赡艿臋C(jī)制是由于可卡因相關(guān)的血管收縮，血小板聚集力增加，加速動(dòng)脈硬化，血管細(xì)胞死亡最終導(dǎo)致血管壁的脆弱

41、和夾層。臨床醫(yī)師若考慮成癮性藥物是卒中的病因時(shí)，除外其他禁忌癥的情況下，可應(yīng)用靜脈阿替普酶治療急性缺血性卒中。（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）缺血性卒中患者也有使用安非他敏或大麻，目前尚無說明此類患者的數(shù)據(jù),卅一、爭(zhēng)議問題——推薦,鐮狀細(xì)胞病若由于鐮狀細(xì)胞病導(dǎo)致的缺血性卒中，應(yīng)予充分?jǐn)U容，糾正低氧血癥，糾正系統(tǒng)性低血壓，必要時(shí)給予血漿置換來降低蛋白S的水平（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）靜脈阿替普酶在兒童或成人SCD患者中的應(yīng)用尚不明確（II

42、b類推薦，C級(jí)證據(jù)）,卅二、總結(jié),溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)各異排除標(biāo)準(zhǔn)中的某些被取消：老年人/嚴(yán)重卒中/糖尿病或高血糖/CT已經(jīng)提示梗死，但面積較小排除標(biāo)準(zhǔn)建立在常識(shí)，很難有RCT：近期顱內(nèi)手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床實(shí)踐影響多樣化：證據(jù)不充分/不同卒中人群中的排除指征的頻率/個(gè)體同時(shí)具有幾項(xiàng)排除指征/醫(yī)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),卅二、總結(jié),今后研究熱點(diǎn)領(lǐng)域阿替普酶治療輕型卒中多模式腦血管影像篩選既往不符合阿替普酶治療指征的患者國(guó)際共識(shí)/指南認(rèn)同的阿替普酶的適