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文檔簡介
1、認識與防治缺血性卒中,北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李小剛,重要性-流行病學(xué),目前現(xiàn)狀:缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升(占卒中的85%),且有年輕化趨勢危害大:高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆缺血性卒中防治的綜合效益大:針對缺血性卒中危險因素,如高血壓病、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙等的綜合防治,為改善患者生活質(zhì)量也大有益處,缺血性卒中的講授內(nèi)容,認識:概念、分型、機制、 診斷與鑒別診斷預(yù)防:危險因素(易患人群)
2、與預(yù)測;一級、二級與三級預(yù)防治療:急性期的治療原則與方法,恢復(fù)期的治療與康復(fù),病 例 1,男性,70歲,反復(fù)、發(fā)作性右側(cè)肢體無力1周;每次發(fā)作3-5分鐘,每天發(fā)作10余次,絕大多數(shù)發(fā)作均在由臥位至坐或立位時發(fā)生,平臥后緩解。給予抗凝治療2周,但一直未停止發(fā)作。遂行DSA檢查,發(fā)現(xiàn)左側(cè)ICA起始段嚴重狹窄(95%),經(jīng)球囊擴張及血管內(nèi)支架置入術(shù)后,TIA終止,出院。,ICA狹窄所致TIA支架置入術(shù)前后,,,,病例1說明,診斷: TIA,
3、左頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(TIA的概念,診斷與鑒別診斷);病因:血流動力學(xué)異?!獓乐氐淖驣CA狹窄后,體位變換導(dǎo)致腦灌注量下降;治療:解除血管梗阻,增加腦灌注量(支架置入術(shù)),輔以抗血小板聚集治療。,病 例 2,男性,54歲。因“頭暈伴視物模糊20天,加重伴言語不清,視物成雙,行走不穩(wěn)1小時”就診6月23日下午5時:急診CT示左側(cè)枕葉梗死6月24日下午2時:收入院既往有高血壓病史10年,不規(guī)律服藥,無其他特殊病史,病例2,6月25日上
4、午9時查房:訴夜間兩次發(fā)生頭暈伴視物模糊,每次發(fā)作持續(xù)30分鐘后,癥狀消失,但臨床查體陽性體征增多且范圍增大(雙側(cè))。6月26日上午11時:輕度嗜睡,不能言語,左側(cè)眼裂小,右上肢肌力3級,右下肢肌力4級,呃逆。6月26日下午4時:DSA,基底動脈主干梗阻,在家屬強烈要求下行動脈內(nèi)溶栓治療(離發(fā)病96小時),之后因多部位出血死亡。,病例2急診頭部CT,病例2-動脈內(nèi)溶栓前后,,,病例2說明,后循環(huán)基底動脈主干梗阻:特征性的臨床表現(xiàn)(認
5、識-診斷)缺血性卒中的病因:大動脈粥樣硬化性腦梗死(卒中的TOAST分型)基底動脈主干梗阻病情的演變(從既往到現(xiàn)在,預(yù)測、尋找預(yù)防時機)急性期的處置原則與方法(溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證),CNS矢狀位(前后循環(huán)),,,腦血管病的基本概念,定 義,各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱(腦動脈、毛細血管網(wǎng)、腦靜脈)。“血管源性病因”指(1)心血管系統(tǒng)和其它系統(tǒng)或器官的病損,累及腦部血管和循環(huán)的功能。最常見的是動脈粥樣硬化、心源性栓
6、塞、腦灌注不夠;(2)顱內(nèi)血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤。,腦動脈大體解剖(前后位),腦動脈大體解剖(側(cè)位),大腦外側(cè)面靜脈,大腦大靜脈(內(nèi)側(cè)面),CNS矢狀位解剖圖,腦血管病分類,1、按起病形式急性:突然起病的腦血液循環(huán)障礙,表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失,甚至伴發(fā)意識障礙,又稱腦血管意外、中風(fēng)或腦卒中。慢性:如慢性腦供血不足、血管性癡呆。2、按病理性質(zhì)缺血性、出血性、其它(占位/高血壓腦病)3、按部位:動脈、靜脈、靜脈竇等。,卒中
7、的概念,卒中:因為血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損,癥狀與體征持續(xù)時間大于24小時;“突然”:發(fā)病時間可精確到時刻(分、小時);血液循環(huán)障礙:腦動脈梗阻,或腦灌注不足,可稱為“腦梗死(影像學(xué)概念)”、“腦血栓形成”、“腦栓塞”;腦動脈破裂:“腦出血”、“腦溢血”(血在大腦實質(zhì)內(nèi))、“蛛網(wǎng)膜下腔出血”(血流進蛛網(wǎng)膜下腔),大腦中動脈區(qū)梗死類型,卒中的分類,1、缺血性(“缺血性卒中”)(1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA):24小時內(nèi)癥狀
8、、體征完全恢復(fù)正常(2)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND):1-3周后癥狀、體征完全恢復(fù)正常,也稱小卒中(3)完全性卒中(complete stroke ,CS),癥狀、體征持續(xù)時間大于24小時,留有持久的后遺癥2、出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,缺血性卒中的分型—TOAST 分型,1. 大動脈粥樣硬化(LAA)2. 心源性栓塞(CE)3. 小動脈阻塞(SAO)4. 其他病因確定的卒中(OC)5. 未確定病因的卒中(U
9、ND),動脈粥樣硬化進程,動脈粥樣硬化進程,動脈粥樣硬化進程,缺血性卒中的分型—OCSP分型,1.全前循環(huán)梗死(TACI)2.部分前循環(huán)梗死(PACI)3、后循環(huán)梗塞(POCI)4、腔隙性梗塞(LACI),缺血性腦卒中的臨床分型分型 臨床表現(xiàn) 病灶部位 梗死類型,Total anterior circulation infarction (TACI)也稱完全型MCA綜合征,主要表現(xiàn)為三聯(lián)征:A、大腦高級神經(jīng)功
10、能障礙,如意識障礙、失語、尿便失禁等;B、同向偏盲;C、偏側(cè)面部及上、下肢感覺、運動障礙,MCA主干近端或ICA虹吸部梗塞,引起大面積梗死,Portional anterior circulation infarction (PACI)也稱部分型MCA綜合征,表現(xiàn)為上述三聯(lián)征之二,即或有高級神經(jīng)功能障礙,或有感覺、運動功能障礙,MCA主干遠端和各級分支或ACA分支閉塞,導(dǎo)致大小不等的中、小梗死灶,Posterior circulati
11、on infarction (POCI)后循環(huán)梗塞綜合征,主要表現(xiàn)為:A、同側(cè)顱神經(jīng)和對側(cè)感覺、運動障礙;B、雙側(cè)感覺、運動障礙;C、雙眼協(xié)同運動障礙及小腦功能障礙,椎-基底動脈極其分支閉塞,腦干、小腦梗死,Lacunar cerebral infarction (LACI)腔隙性梗死,主要表現(xiàn)為腔隙綜合征,如純運動型輕癱、純感覺性卒中、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、共濟失調(diào)性輕癱等。,基底節(jié)和腦干小動脈閉塞,小腔隙灶,缺血性卒中的分型
12、— CT分型,1.大梗死:超過一個腦葉,直徑5cm以上2.中梗死:小于一個腦葉,3.1-5cm3.小梗死:1.6-3cm4.腔隙性梗死: ≤1.5cm5.多發(fā)性梗死:多個中,小血管及腔隙梗死,缺血性卒中的發(fā)病機制,2個主要發(fā)病機制,三個致病環(huán)節(jié),腦血栓形成的發(fā)病機制,血栓形成機制( 凝血瀑布)神經(jīng)細胞缺血性損傷機制(缺血瀑布),凝血瀑布(coagulation cascade),,神經(jīng)細胞缺血性損傷機制,缺血性卒中的發(fā)病機制
13、(病因),栓子學(xué)說:心臟、動脈、反常栓子血流動力學(xué)異常學(xué)說:腦灌注不夠,如血壓過低、血容量不夠、心衰、大動脈病變遠端灌注下降等其他:炎癥、血管痙攣、機械壓迫(頸椎?。⒏吣隣顟B(tài)、血液學(xué)異常等,缺血性卒中的三個主要致病環(huán)節(jié),多種因素共同作用腦動脈:腦動脈粥樣硬化狹窄或梗阻;動 脈源性栓子心 臟:心臟功能異常導(dǎo)致排血量不夠, 致腦灌注不夠;心源性栓子血 液:促進血栓形成因素:腦動脈狹窄、
14、 血流緩慢、高凝狀態(tài),Thromboembolizedblood vessel withrecanalization (PICA),PosteriorInferiorCerebellarArtery,,InternalCarotidArtery,,,VertebralArtery,,,,,Athroscleroticplaque,,Thrombus,,,,,,,Embolus,,Occlusivethromb
15、us,,,,Cerebral Circulation andThromboembolic Lesions,心腦血管的構(gòu)成簡圖,,,,,顱內(nèi)外大動脈常見病變部位,,,,影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系,,缺血性卒中的診斷,臨床表現(xiàn)(癥狀、體征、輔助檢查),高級皮層功能,意識(consciousness):嗜睡、昏迷等語言功能(linguistic function):言語困難等 認知功能(cognitive function):
16、糊涂等 其他,感覺功能,軀體感覺(Somatic sensations)一般軀體感覺:淺感覺:痛、溫、觸覺;深感覺:關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動覺等;復(fù)合感覺:圖形覺等;特殊軀體感覺 嗅覺—視覺—聽覺—味覺—平衡覺內(nèi)臟感覺(Visceral sensations),運動功能,肌肉容積:肌肉萎縮、假性肥大肌肉力量:無力、力弱、癱瘓肌肉張力:肌張力高(僵直)、低共濟運動:共濟失調(diào)異常運動:抽搐、震顫、舞蹈運動,神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀,
17、1、無定位意義的頭暈、頭痛、疲乏、焦慮2、有定位意義的(1)高級皮層功能(2)感覺功能:頭面部、軀干(3)運動功能:頭面部、軀干植物神經(jīng)功能:霍納氏征,突發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床特點 + 頭部影像學(xué)檢查確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴重程度同時鑒別診斷病因診斷對因治療,,,,,,診斷程序,診斷依據(jù),病史臨床癥狀和體征輔助檢查 一般輔助檢查 影像學(xué)檢查 特殊檢查 其他,病史詢問,年齡:老年人更容易患腦
18、血管病有腦血管病的危險因素急性起病的神經(jīng)功能缺損同時注意及時辨別出其他可以引起神經(jīng)功能缺損的病理生理變化,以免延誤轉(zhuǎn)歸(更好的疾病的救治),缺血性卒中病因診斷,缺血性卒中 血液學(xué) 心臟 腦動脈 全身狀況確定可能的致病原因針對病因治療,,,,,,,,,,,,輔助檢查內(nèi)容,血液學(xué):血常規(guī)、血沉、感染三項、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白;必要時進行特殊的血液學(xué)檢查心臟:心電圖、超聲心動圖;必要
19、時進行特殊的心臟檢查腦動脈檢查:超聲技術(shù)(頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲)、CTA、MRA;必要時DSA全身狀況檢查:尿便常規(guī)、血生化、胸大片、腹部B超;必要時進行相應(yīng)臟器的特殊檢查,鑒別診斷:突發(fā)神經(jīng)功能缺損,完全性卒中(腦梗死)急性意識障礙:昏迷腦出血腦炎多發(fā)性硬化TIA與發(fā)作性疾病的鑒別:如癲癇、低血糖等,缺血性卒中的治療,治療中的循證醫(yī)學(xué),Ⅰ級證據(jù):RCT的meta分析證據(jù)Ⅱ級證據(jù):1個RCT試驗Ⅲ級證據(jù):設(shè)對照
20、組的、科學(xué)的試驗Ⅳ級證據(jù):病例對照、個人經(jīng)驗、個案報道等 A級推薦: Ⅰ、Ⅱ B級推薦: Ⅱ 、Ⅲ C級推薦: Ⅲ 、Ⅳ,什么是缺血性卒中急性期的有效治療?,院前處理,缺血性卒中治療時間窗靜脈溶栓:3小時內(nèi),約11%到達動脈/靜脈溶栓:6小時內(nèi),約21%到達院前處理的關(guān)鍵:縮短到院時間及時送至有條件的醫(yī)院(有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員、DSA),院前處理,卒中的識別突然發(fā)作癥狀:既往少見的嚴重頭痛、嘔吐;老年人突
21、然發(fā)生的頭暈、眩暈神經(jīng)功能缺損- 高級皮層功能- 運動功能- 感覺功能,院前處理,1、一般支持治療:監(jiān)測和維持生命體征2、收集有關(guān)診治信息3、合理控制血壓,避免血壓過低 除非伴有心肌梗死、心力衰竭、頸動脈夾層動脈瘤4、腦水腫的控制:20%甘露醇 250ml 靜脈點滴,急診科的處置,急診診斷1、是否為卒中2、卒中類型及亞型3、若為缺血性卒中是否有溶栓指征急診處理1、基本生命支持(生命體征的監(jiān)護和維持)2、需緊
22、急處理的情況(嚴重顱高壓、消化 道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等),缺血性卒中急性期治療(參考“中國腦血管病防治指南”),藥物治療血管再通:溶栓、抗凝、抗聚、降纖維持血容量:血壓、擴容腦保護劑其他:血液稀釋、中藥、減輕腦水腫等卒中單元宣教、護理、康復(fù)外科手術(shù)與血管內(nèi)介入,治療中常見的誤區(qū),敏感性:對疾病演變敏感性不強-導(dǎo)致延誤轉(zhuǎn)診危險因素:對缺血性卒中的促發(fā)因素或其致死的危險因素認識不夠,如大動脈嚴重狹窄或梗
23、阻時,起立不能太快;腦干延髓梗死時,翻身即可促發(fā)呼吸停止等忽視:忽視康復(fù)、護理、心理情緒調(diào)整及家庭與社會支持對患者康復(fù)的巨大作用夸大診斷:病史(頭暈)、影像學(xué)檢查結(jié)果,如慢性腦供血不足,卒中單元(Stroke Unit)卒中單元是一種全新的病房管理模式,它將卒中病人集中收治,以卒中小組治療為核心,強調(diào)早期規(guī)范化治療及康復(fù),將神經(jīng)介入、神經(jīng)影像、神經(jīng)外科等各種醫(yī)療資源進行高效整合。使醫(yī)生能及時作出正確診斷,搶救危重病人能顯著降低卒
24、中病人的病死率,減少神經(jīng)功能損害,提高患者日常生活能力和回歸社會的能力。保持腦灌注,恢復(fù)腦血流。早期治療和康復(fù),預(yù)防并發(fā)癥。,卒中單元的患者治療依靠多專業(yè)化卒中小組,成員包括神經(jīng)內(nèi)、外科、ICU、放射科、康復(fù)科等??漆t(yī)師和護士等。卒中單元有標(biāo)準化的診斷治療常規(guī)。根據(jù)卒中小組各成員定期對每個患者進行的會診,對每個病人進行個體化治療。建立康復(fù)小組(Rehabilitation Team),包括理療師、吞咽治療師、語言訓(xùn)練師、職業(yè)訓(xùn)練師等。
25、病人在卒中單元除接受藥物治療外,還進行急性期肢體康復(fù)、心理治療、語言治療,均由專門人員負責(zé)。病人的護理由專業(yè)責(zé)任護士進行。強調(diào)活動和心理支持。病房舉行健康知識講座,由臨床醫(yī)師、康復(fù)師、語言訓(xùn)練師及責(zé)任護士分別講課,為病人及家屬培訓(xùn)腦血管病的預(yù)防、治療、康復(fù)、護理知識。出院病人每周由卒中病房治療組醫(yī)師在門診隨訪。,整體治療平臥有助腦灌注。如無基底動脈、頸內(nèi)動脈等大動脈主干閉塞所引起的血液動力學(xué)性梗塞,病人的頭部可抬高15-30度。
26、維持氣道通暢,嚴重缺氧病人可經(jīng)鼻吸氧,2-4ml/min為宜。控制血糖在正常水平,>200mg/dl或10mmol/L時應(yīng)使用胰島素,但要防止發(fā)生低血糖??刂企w溫在正常水平,體溫>38℃應(yīng)給予物理或藥物降溫。有吞咽困難患者應(yīng)在病后2-3天插胃管,以維持營養(yǎng)和避免吸入性肺炎。盡量用生理鹽水來維持水和電解質(zhì)平衡。,缺血性卒中的急性期,為了保證腦的灌注壓,原則上不主張降血壓治療,在發(fā)病后第一個24小時,維持血壓在較高水平尤
27、其重要。降顱壓:有顱壓增高癥狀者采取下述措施:控制液體入量,原則上維持每日300-500ml液體負平衡,保持輕度脫水狀態(tài)。滲透性脫水,20%甘露醇或10%甘油果糖靜滴,劑量視癥狀輕重酌定。嚴重高顱壓,有發(fā)生腦疝可能者應(yīng)急做減壓手術(shù)。,控制血壓的原則,血 壓 治 療160-180/100-105mmHg 既往有高血壓的患者血壓維持在該水平130-150/90-100m
28、mHg 既往無高血壓的患者,血壓維持在該水平180-200/90-105mmHg 不用藥,嚴密觀察高于200/105mmHg 時 可給予降壓藥,藥物以ACEI和β-受體阻滯劑為主高于220/120mmHg時 可選用卡托普利(開博通)6.25-12.5mg,或拉貝洛爾(柳胺芐心定)5-20mg i.v舒張壓高于140mmHg時 可
29、慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。,溶栓流程,可疑患者,CT排除出血,MRI的PWI>DWI,示半暗帶存在,可溶栓,MRI的PWI=DWI,示半暗帶已消失,則不宜=溶栓,MRA示ICA遠端或MCA近端閉塞、VBA閉塞,宜動脈溶栓,如示MCA分支閉塞或正常,宜靜脈溶栓,,,,,,,time is brain!,,Global Outcome (mRS 0-1, Barthel Index 95-100, NIHSS 0-1) Day 90
30、Adjusted Odds Ratio with 95% Confidence Interval N = 2799,Zeitintervall (OTT) [min],Lancet 2004, 363: 768-774,adjusted odds ratio,Pooled Analysis,溶栓治療,目的:盡早恢復(fù)腦血流;改善半暗區(qū)的血液供應(yīng)。縮小梗塞面積挽救未死亡的腦組織及其功能。,降纖治療:評價:在缺血性腦卒中的降纖治療
31、方面共有三項報道。1。巴曲酶治療急性腦梗死的臨床試驗結(jié)果表明療效肯定,比較安全。2、降纖酶治療急性腦梗死的臨床試驗的療效不肯定,但對降纖維蛋白原有效。3、Ancrod是馬來西亞蛇毒制劑,對急性腦梗死的治療有效,但出血也增加??鼓委熢u價:褒貶不一,其風(fēng)險/利益比未定。肝素治療急性腦梗死20000例研究表明,兩周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率低于對照組,但出血增加。低分子肝素的降解產(chǎn)物,Kay(1995)報告在發(fā)病48小時內(nèi)應(yīng)用有效,但Bijester
32、vela等報告1000例臨床觀察無效?,F(xiàn)主要用于預(yù)防缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)和心源性栓塞(預(yù)防再栓塞)。,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,,,,,,,膠原凝血酶TXA2,,,,,ADP,TXA2,,,ADP,,磷酸二酯酶,,ADP,激活,COX,
33、,阿司匹林,,,雙嘧達莫,cAMP,GP IIb/IIIa受體阻滯劑,,抗血小板治療,缺血性卒中的預(yù)防,左側(cè)大腦中動脈梗阻,,左側(cè)大腦中動脈區(qū)梗死(DWI),,一級預(yù)防 — “達標(biāo)治療”,阻止發(fā)生新的缺血性卒中 不可改變的危險因素年齡、性別 、遺傳、種族 可以干預(yù)改變的危險因素高血壓 血脂異常 心臟病 頸動脈狹窄糖尿病
34、吸煙、酗酒,一級預(yù)防,潛在可干預(yù)改變的危險因素 肥胖 ? 缺乏合理運動? 高半胱氨酸血癥 ? 食鹽攝入量高? 血小板聚集性高 ? 口服避孕藥? 遺傳因素 ? 季節(jié)與氣候? 膳食營養(yǎng)素缺乏 ? 藥物濫用? 促凝危險因素 ? 其它疾病,高血壓治療目標(biāo),一般成人 <140/90mmHg伴有糖尿病
35、 <130/85mmHg伴有腎臟疾病 <125/75mmHg*原則:應(yīng)注意降壓不要過急過快,心臟病,成年人(≥40歲)應(yīng)定期體檢,早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為非瓣膜性房顫的患者,有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測INR的情況下使用華法令(2~4mg/日)抗凝治療(INR:2.0~3.0);年齡>75歲者,INR控制在 1.6~2.5; 或口服阿司匹林(50~300mg /日)冠心病高?;颊咭矐?yīng)服用阿司匹林(50~15
36、0mg/日),血脂異常,1、成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂;重視并采用生活方式治療;對既往有卒中或冠心病史,且總膽固醇(TC)高于5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療;甘油三酯(TG)增高選用貝丁酸類藥物治療2、低密度脂蛋白(LDL-C)控制目標(biāo):無CHD和<2個CHD危險因素者,目標(biāo):<160mg/dl;無CHD但>2個CHD危險因素者,目標(biāo):<130mg/dl;確定有CHD或其他動脈硬化性疾?。耗繕?biāo)<100mg/dl,
37、糖尿病的防治建議,1、有心腦血管病危險因素者應(yīng)定期測定血糖,必要時測定糖化血紅蛋白(HbA1c) 2、糖尿病患者應(yīng)控制飲食、加強體育鍛煉活動,2~3個月血糖控制仍不佳,應(yīng)使用藥物治療 3、積極控制血壓、體重和降低血脂水平,無癥狀性頸動脈狹窄,多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療,首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療對重度頸動脈狹窄(>70%)的患者,在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療
38、(但應(yīng)全面評價其他危險因素,并征求患者和家屬的同意),吸煙,吸煙是腦卒中獨立的危險因素,尤其對缺血性腦卒中更是確定的危險因素(RR 2.5~5.6);吸煙加速動脈硬化,升高纖維蛋白原水平,促進血小板聚集,降低 HDL-C 等;被動吸煙同樣有害(RR=1.82),酗酒,1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預(yù)防心腦血管??;2、喝酒者應(yīng)適度,不可酗酒;3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)<50ml(一兩),啤酒<640ml(一瓶),葡萄酒<200ml(
39、四兩);女性飲酒量應(yīng)減半,孕婦禁止飲酒。,其他危險因素,肥胖:成年人BMI應(yīng)<28,或腰/臀圍比<1 高同型半胱氨酸血癥:≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療認識代謝綜合征:糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等,其他危險因素,缺乏體育活動:成年人每周應(yīng)有3~4次適度的體力活動,每次活動不少于30分鐘,心率=170-年齡口服避孕藥:>35歲的女性,伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素
40、者避免長期口服避孕藥飲食營養(yǎng)素攝入不合理:飲食種類應(yīng)多樣化,總脂肪入量<30%/日攝入能量,飽和脂肪入量<10%/日攝入能量膽固醇入量<300mg/日,鈉鹽攝入<8g/日,缺血性卒中的二級預(yù)防,缺血性卒中的二級預(yù)防,1.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣:生活規(guī)律、合理膳食、適量活動、戒煙限酒、心理平衡2.控制危險因素:見一級預(yù)防+防治抑郁癥3.專科治療抗血小板聚集、抗凝:房顫所致腦栓塞、外科與血管內(nèi)介入治療其他治療——定期輸液?,??浦委?
41、抗血小板聚集(1)單用阿司匹林75~150mg/日;(2)聯(lián)合用藥:小劑量阿司匹林(25mg)及潘生丁緩釋劑(200mg)的復(fù)方制劑,每日二次。(3)有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x用氯吡格雷,75mg/日。,??浦委?抗凝治療卒中急性期不宜抗凝治療,一般可在2周后開始;非瓣膜性房顫可用華法令(2~4mg/日)治療,并應(yīng)限于有監(jiān)測INR條件的醫(yī)院。注意:INR值應(yīng)控制在2.0~3.0之間,??浦委?頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)
42、 - 技術(shù)條件 - 適應(yīng)證與禁忌證血管內(nèi)支架置入術(shù) - 技術(shù)條件 - 適應(yīng)證與禁忌證,三級預(yù)防,降低死亡率,減輕殘疾程度并發(fā)癥的防治護理康復(fù),卒中后常見的并發(fā)癥,強烈的整體醫(yī)學(xué)觀念神經(jīng)系統(tǒng): 高顱壓、腦卒中后抑郁與焦慮、繼發(fā)癲癇內(nèi)分泌系統(tǒng):血糖異常、水電解質(zhì)紊亂、體溫異常心血管系統(tǒng):血壓異常、深靜脈血栓與肺栓塞呼吸系統(tǒng): 肺炎與肺部水腫消化系統(tǒng): 上消化道出血、吞咽困難泌尿系統(tǒng):
43、 急性腎功能衰竭、尿失禁與泌尿系感染防御系統(tǒng): 褥瘡、各種感染,卒中的康復(fù),卒中的康復(fù)原則,康復(fù)應(yīng)盡早進行 調(diào)動患者積極性 康復(fù)應(yīng)與治療并進 康復(fù)是一個持續(xù)的過程,康復(fù)前的準備工作,評估:一般狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、個人素質(zhì)及家庭條件、喪失功能的自然恢復(fù)情況 確定康復(fù)目標(biāo):近期目標(biāo)、遠期目標(biāo),卒中的康復(fù)分級,急性腦血管病三級康復(fù)體系一級:7天—腦血管病病房二級:20天—康復(fù)科三級:2個月 社區(qū)80
44、%康復(fù)腦血管病專科康復(fù)中心20%,,,,各級康復(fù)任務(wù),一級:協(xié)助臨床治療,防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生 二級:提高患者肢體運動功能及日常生活能力 三級:80% 進行社區(qū)康復(fù),鞏固已取得的康復(fù)效果,進一步提高運動功能/交流功能和日常生活能力。20%經(jīng)??瓶祻?fù)中心治療患者能達到大部分日常生活能力自理,主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù),運動功能的康復(fù)感覺障礙的康復(fù)痙攣的康復(fù)失語癥的康復(fù)構(gòu)音障礙的康復(fù),吞咽障礙的康復(fù)泌尿功能障礙的康復(fù)廢用綜合
45、征肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)肩手綜合征的康復(fù),運動功能的康復(fù),急性期(早期臥床期)康復(fù) - 正確的臥位姿勢- 床上的坐位- 維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練 - 正確的椅子及輪椅上的坐姿- 轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練 - 上肢自我主動輔助訓(xùn)練 - 活動肩胛骨,運動功能的康復(fù),恢復(fù)期康復(fù)- 上肢功能訓(xùn)練:PT與OT相結(jié)合- 下肢功能訓(xùn)練:主要以改善步態(tài)為主,建 議,重視早期康復(fù) 強調(diào)持續(xù)康復(fù) 重視心理康復(fù)重視家庭成員的參與,卒中的中醫(yī)中藥治療問
46、題,需要循證醫(yī)學(xué)的進一步證實(RCT,隨機對照研究)血液稀釋治療的療效受到質(zhì)疑每年需要靜脈點滴嗎?(1)不支持、不反對、有癥狀、重心理(2)注意不良反應(yīng),卒中的心理療法,現(xiàn)狀:重視極其不夠。60%的卒中患者 最后會患抑郁癥診斷:心理障礙與精神異常分不清環(huán)境:個人心理、家庭氛圍、社會環(huán)境 有很多不健康的成分治療:診斷不準確、治療不充分,卒中的護理提示,觀念的變化在改善卒中患者預(yù)后方面,醫(yī)生
47、所起的作用往往不及高質(zhì)量的護理工作。護理方法 - 基本的護理工作 - 病情的動態(tài)觀察,隨訪與疾病監(jiān)控,由于卒中患者的復(fù)發(fā)率極高,因此首次卒中發(fā)生后,防止卒中復(fù)發(fā)的工作就要長期計劃和堅持下去建立患者醫(yī)療檔案建立穩(wěn)定、可及的聯(lián)系方法定期復(fù)查、身體檢查,防止新的危險因素出現(xiàn),健康教育,重點內(nèi)容:經(jīng)?;?、了解自己的血壓、定期體檢、改變不健康的生活方式方法:采用醫(yī)院/社區(qū)健康教育、利用大眾媒體開展健康教育,特殊人群的注意事項,老
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