羅格運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng)及制動(dòng)與臥床對(duì)機(jī)體的影響

1、運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng)及制動(dòng)與臥床對(duì)機(jī)體的影響羅格 主治醫(yī)師 長沙老年康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,2/63,運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng),運(yùn)動(dòng),生命的標(biāo)志對(duì)多個(gè)系統(tǒng)和器官功能有調(diào)節(jié)作用使機(jī)體適應(yīng)運(yùn)動(dòng)的需要,3/63,運(yùn)動(dòng)學(xué),研究活動(dòng)時(shí)機(jī)體各系統(tǒng)生理效應(yīng)變化的科學(xué)生物學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)作用力與反作用力為治療因子以改善身、心的功能障礙為主要目標(biāo),4/63,5/63,一、運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng)

2、/ 心血管系統(tǒng),6/63,(一)運(yùn)動(dòng)對(duì)循環(huán)的調(diào)節(jié) 等張收縮：心率↑、回心血量↑、外周阻力↓收縮壓↑、舒張壓不變、心肌攝氧量↑ 等長收縮：血壓↑、心肌攝氧量↑、心率↑、心輸出量↑,運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng) / 心血管系統(tǒng),7/63,（二）心率反應(yīng) 心率增加 心排出量增加,運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng) / 心血管系統(tǒng),8/63,,（三）血壓反應(yīng) 血壓增高，主要為收縮壓，舒張壓基本不變 收縮壓增高與交感神經(jīng)興奮有關(guān) 舒張壓

3、不變與外周血管總阻力下降有關(guān) 無氧運(yùn)動(dòng)、等長收縮、局部肌群大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，舒張壓可高,運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng) / 心血管系統(tǒng),9/63,（四）維持與增加心血管功能 冠脈擴(kuò)張、心臟舒張期延長，改善冠脈血供 增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，降低血小板粘滯性，防止血栓形成 保證運(yùn)動(dòng)肌肉和重要臟器的血液供應(yīng) 長期運(yùn)動(dòng)者，安靜時(shí)心率較慢，但每博輸出量大，每分輸出量并不減少,運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng) / 心血管系統(tǒng),10/63,二、運(yùn)動(dòng)對(duì)呼吸

4、系統(tǒng)的影響 改善肺組織的彈性和順應(yīng)性 增強(qiáng)膈肌的運(yùn)動(dòng)能力 提高肺活量 增加攝氧量,運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng) / 呼吸系統(tǒng),11/63,三、運(yùn)動(dòng)對(duì)骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱的影響 骨關(guān)節(jié)的代謝依賴于運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)維持正常關(guān)節(jié)軟骨的組成、結(jié)構(gòu) 過度運(yùn)動(dòng)增加關(guān)節(jié)磨損 骨骼的密度與形態(tài)取決于施加在骨上的力 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肌腱結(jié)構(gòu)與力學(xué)性質(zhì)有長期正面效應(yīng),運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng) / 肌肉骨關(guān)節(jié)

5、系統(tǒng),12/63,四、運(yùn)動(dòng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 運(yùn)動(dòng)是中樞神經(jīng)最有效的刺激形式 多次重復(fù)訓(xùn)練使大腦皮層建立暫時(shí)性的聯(lián)系與條件反射 神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、靈活性、反應(yīng)性均增高 調(diào)節(jié)情緒、鍛煉意志，增強(qiáng)自信心 對(duì)大腦的功能重組與代償起重要作用,運(yùn)動(dòng)的生理效應(yīng) / 神經(jīng)系統(tǒng),13/63,制動(dòng)與臥床對(duì)機(jī)體的影響,制動(dòng)(immobilization),臨床和康復(fù)醫(yī)療最常用措施臥床休息局部固定（石膏、夾板）

6、神經(jīng)麻痹三種制動(dòng)方式可以單獨(dú)或同時(shí)使用,制動(dòng)的意義,降低組織和器官能量消耗，保護(hù)受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償減輕損傷局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復(fù)過程減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進(jìn)一步損傷或新?lián)p傷的危險(xiǎn),逆向思維,任何事物都有利弊兩面臨床制動(dòng)措施是否有弊端？這些弊端對(duì)疾病康復(fù)的影響？是否會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性功能障礙/并發(fā)癥？,制動(dòng)的問題,心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌

7、尿系統(tǒng),心血管系統(tǒng),血容量血流速度血液粘滯度血栓形成心血管功能,血容量減少,20天強(qiáng)制性臥床血漿容量減少15?20%總血容量減少5?10%心臟容量減少11%左心舒張末期容量減少6?11%每搏量和心輸出量降低6?13%基礎(chǔ)心率不變或增加循環(huán)功能減退導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力減退,心血管系統(tǒng),血容量變化的機(jī)制,腎臟濾過率明顯增加，尿量增加血漿容量迅速降低,心血管系統(tǒng),血流速度降低,動(dòng)脈腹主動(dòng)脈減少24%股動(dòng)脈減少50%大腦中

8、動(dòng)脈有所減低冠狀動(dòng)脈流速保持不變靜脈下肢靜脈血流阻力增加91%靜脈順應(yīng)性增加,心血管系統(tǒng),血栓形成增加,血液粘滯度增加+血流速度緩慢血栓形成的機(jī)會(huì)明顯增加深部靜脈血栓血栓性脈管炎肺栓塞冠心病：誘發(fā)心絞痛和/或心肌梗死腦血管?。簩?dǎo)致再發(fā),心血管系統(tǒng),有氧運(yùn)動(dòng)能力降低,由于血容量下降，心功能減退，導(dǎo)致有氧運(yùn)動(dòng)能力降低長期臥床后最大運(yùn)動(dòng)能力每天下降0.9%，與老年生理性衰退的年下降率相似,心血管系統(tǒng),血管調(diào)節(jié)功能減退,主

9、要表現(xiàn)為體位性低血壓 臥床2-3天即可發(fā)生與血管舒縮功能障礙有關(guān),心血管系統(tǒng),心臟負(fù)擔(dān),心衰患者的體位心梗患者的體位？！何種體位心臟負(fù)擔(dān)最輕？,心血管系統(tǒng),活動(dòng)強(qiáng)度（METs),大便臥位： 4.0 坐位： 3.6步行1.6公里/時(shí) 1.5-2.0 2.4公里/時(shí) 2.0-2.5自己進(jìn)食 1.4穿衣 2.0 寫作(坐) 2.0上下床 1.6

10、51MET=1kcal/kg*h=4.184*kj/kg*h低：小于等于3MET,中：3到6MET，高：6MET,心血管系統(tǒng),康復(fù)措施,坐位呼吸調(diào)節(jié)四肢活動(dòng)站立和行走坐位大便保證適當(dāng)血容量,心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),肺循環(huán)是低壓系統(tǒng)。通氣/灌流比例決定生理死腔動(dòng)態(tài)變化,呼吸系統(tǒng),臥位的呼吸改變,生理死腔增加通氣/灌流比例失調(diào)。通氣效率降低臥位時(shí)橫膈上抬，肺擴(kuò)張限制。痰液增多，排痰困難支氣管分泌液容易積聚在背部肺葉

11、重力因素導(dǎo)致咳嗽動(dòng)作困難痰液積聚，誘發(fā)肺炎或支氣管感染。,呼吸系統(tǒng),康復(fù)措施,坐位呼吸肌訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練胸部拍打體位引流理療,呼吸系統(tǒng),骨關(guān)節(jié)-Wolf氏定律,骨骼的密度和形態(tài)取決于施加在骨上的力,骨骼-肌肉系統(tǒng),制動(dòng)-骨質(zhì)疏松,骨骼的凸起部位都是受力部位骨骼應(yīng)力降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨密度越高的骨骼，制動(dòng)后骨質(zhì)疏散越明顯：跟骨、脊柱骨質(zhì)疏松的后果：疼痛、微小系列骨折、血鈣代謝異常及后遺癥,骨骼-肌肉系統(tǒng),中國首位航天員楊利偉

12、,骨骼-肌肉系統(tǒng),骨鈣代謝,骨鈣負(fù)平衡在臥床早期即可發(fā)生，尿鈣分泌在制動(dòng)7周時(shí)達(dá)到高峰。骨鈣降低與制動(dòng)程度有關(guān)。完全性脊髓損傷6個(gè)月的患者跟骨密度降低67%，而健康人臥床同樣時(shí)間僅降低1.5%。年輕者的骨質(zhì)丟失更為明顯。,骨骼-肌肉系統(tǒng),高鈣血癥,常見而又容易忽視的水電解質(zhì)異常長期臥床的兒童高鈣血癥高達(dá)50%臥床休息4周出現(xiàn)癥狀性高鈣血癥,骨骼-肌肉系統(tǒng),高鈣血癥癥狀,非特異性癥狀：食欲減退、腹痛、便秘、惡心和嘔吐。進(jìn)行性神

13、經(jīng)體征：無力、低張力、情緒不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍，昏迷。心血管癥狀：嚴(yán)重高血壓。,骨骼-肌肉系統(tǒng),關(guān)節(jié)功能障礙,制動(dòng)造成關(guān)節(jié)功能障礙肌纖維縱向攣縮關(guān)節(jié)內(nèi)粘連關(guān)節(jié)囊攣縮關(guān)節(jié)軟骨退行性變,骨骼-肌肉系統(tǒng),康復(fù)措施,關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)手法、CPM、理療、按摩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)電刺激運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)直立：坐和站立,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉萎縮,肌肉橫截面減少肌纖維縱向萎縮和攣縮快肌纖維減少超過慢肌纖維萎縮肌肉中脂肪和結(jié)締組織相

14、對(duì)增多,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌力減退,完全臥床休息肌力降低每周10?15%，3?5周可達(dá)50%膝關(guān)節(jié)手術(shù)后27?43天股四頭肌肌力降低可達(dá)40?80%下肢肌力減退比上肢顯著,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌力減退的影響因素,肌肉橫截面減少運(yùn)動(dòng)單元募集明顯減少步態(tài)不穩(wěn)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低恢復(fù)活動(dòng)1周后肌力恢復(fù)50%,骨骼-肌肉系統(tǒng),康復(fù)措施,力量訓(xùn)練耐力訓(xùn)練等長收縮運(yùn)動(dòng)可以減輕肌肉萎縮，但不能消除,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉能量代謝障礙,臥床休息30

15、天后腓腸肌和股外肌β羥酰基輔酶Ａ脫氫酶和鞠緣酸合成酶顯著降低，但糖酵解酶無改變臥床42天肌肉線粒體密度減少16.6%，氧化酶活性降低11%，總毛細(xì)血管長度縮短22.2%,骨骼-肌肉系統(tǒng),肌肉糖代謝,肌肉酸磷酸激酶和糖元含量降低胰島素受體敏感性迅速降低葡萄糖耐量降低口服葡萄糖后誘發(fā)高胰島素血癥成年人發(fā)生糖尿病的可能性增加,骨骼-肌肉系統(tǒng),康復(fù)措施,小強(qiáng)度長時(shí)間的耐力訓(xùn)練改善肌肉糖代謝糾正惡性循環(huán)：制動(dòng)－胰島素抵抗－糖耐量異常

16、－肌肉能力代謝障礙－運(yùn)動(dòng)能力降低－制動(dòng),骨骼-肌肉系統(tǒng),代謝與內(nèi)分泌,代謝和內(nèi)分泌改變較遲緩，有時(shí)甚至在恢復(fù)過程才表現(xiàn)恢復(fù)活動(dòng)后這些改變的恢復(fù)也慢,內(nèi)分泌系統(tǒng),負(fù)氮平衡,尿氮排出明顯增加（2克/天），導(dǎo)致低蛋白血癥、水腫和體重下降。創(chuàng)傷或饑餓時(shí)負(fù)氮平衡可以達(dá)到8?12克/天氮排出增加開始于制動(dòng)的第4?5天，在第2周期間達(dá)到高峰，并一直持續(xù)下去3周制動(dòng)的負(fù)氮平衡需1周恢復(fù)，但7周臥床造成的負(fù)氮平衡則需要7周才能恢復(fù),內(nèi)分泌系統(tǒng),負(fù)氮

17、平衡的影響,蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致肌肉萎縮和消瘦抗利尿激素抑制產(chǎn)生多尿體重降低，特別是瘦體重降低,內(nèi)分泌系統(tǒng),內(nèi)分泌激素,抗利尿激素：制動(dòng)后第2?3天發(fā)生抑制腎上腺皮質(zhì)激素：分泌增高雄激素：降低胰島素和前胰島素Ｃ肽增高，利用障礙甲狀腺素和甲狀旁腺素：增高或不穩(wěn)基礎(chǔ)代謝率降低,內(nèi)分泌系統(tǒng),水電解質(zhì)改變,血鈉、血鉀、血鎂、血磷酸鹽和硫酸鹽、血鈣、尿鈣血膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低,內(nèi)分泌系統(tǒng),康復(fù)措施,坐位站立輕度活動(dòng),內(nèi)

18、分泌系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),環(huán)境、身體、神經(jīng)和社會(huì)刺激的缺乏可以造成廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。感覺減退感知認(rèn)知障礙心理障礙（焦慮、抑郁）智力減退,神經(jīng)系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),結(jié)石：高鈣血癥、高磷酸血癥、尿液濃縮、排尿動(dòng)力障礙等導(dǎo)致腎臟和膀胱的結(jié)石、血尿。膀胱結(jié)石的發(fā)生率可高達(dá)15~30%感染：結(jié)石、飲水不足、尿液濃縮、保留導(dǎo)尿等大大增加感染率腎功能障礙：長期感染和結(jié)石均導(dǎo)致腎功能障礙,泌尿系統(tǒng),康復(fù)措施,直立位足量飲水清潔（間斷）導(dǎo)尿

19、及時(shí)治療,泌尿系統(tǒng),消化系統(tǒng)改變,食欲減退。便秘：腎上腺素興奮度增加，腸道活動(dòng)相對(duì)抑制，加上血漿容量降低和相對(duì)脫水，導(dǎo)致便秘,消化系統(tǒng),康復(fù)措施,直立位適當(dāng)活動(dòng)改變飲食結(jié)構(gòu),消化系統(tǒng),制動(dòng)的逆向思維,既然不動(dòng)會(huì)導(dǎo)致合并癥既然適當(dāng)活動(dòng)可以避免這些合并癥既然適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是安全的為什么我們不能在臨床工作中應(yīng)用這些活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)呢？！,運(yùn)動(dòng)的利弊,運(yùn)動(dòng)(exercise, mobilization)與制動(dòng)相對(duì)應(yīng)，是康復(fù)治療中促進(jìn)機(jī)體功能

20、恢復(fù)的主要手段但是運(yùn)動(dòng)也有利弊,運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-1,避免制動(dòng)的弊端適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可以有效地防止制動(dòng)弊端的發(fā)生各種疾病或損傷早期康復(fù)最重要的康復(fù)措施就是在不加重組織負(fù)擔(dān)的前提下，保持必要的身體活動(dòng)。這類活動(dòng)往往只需要很低強(qiáng)度,運(yùn)動(dòng)價(jià)值,運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-2,促進(jìn)組織適應(yīng)性改變肌肉力量、耐力和神經(jīng)-肌肉功能骨鈣代謝和關(guān)節(jié)柔韌性平衡和協(xié)調(diào)能力有氧運(yùn)動(dòng)能力和呼吸功能肌肉和心肌血液循環(huán)糖代謝和內(nèi)分泌中樞神經(jīng)功能,運(yùn)動(dòng)價(jià)值,運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-

21、3,促進(jìn)組織再生、修復(fù)和功能重塑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)逐步證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肌肉損傷后的肌肉細(xì)胞的再生、修復(fù)和功能重塑有積極的作用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也對(duì)中樞神經(jīng)功能重塑有明確的作用,運(yùn)動(dòng)價(jià)值,運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-4,改善情緒提高內(nèi)啡肽釋放改善情緒和心態(tài)促進(jìn)功能恢復(fù),運(yùn)動(dòng)價(jià)值,運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)-1,運(yùn)動(dòng)損傷，常見因素包括準(zhǔn)備或結(jié)束活動(dòng)不充分運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度或總量過大運(yùn)動(dòng)方式選擇不當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作錯(cuò)誤高?；颊叩牟∏榕袛嗍д`,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn),常見的運(yùn)動(dòng)損傷,關(guān)節(jié)扭傷或脫位

22、韌帶拉傷或斷裂骨折（常見疲勞性骨折）椎間盤突出或腰椎滑脫,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)-2,臟器功能衰竭，包括心力衰竭腎功能衰竭呼吸功能衰竭,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)-3,心腦血管事件腦卒中心肌梗死心臟驟停心律失常,運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn),制動(dòng)與運(yùn)動(dòng)的對(duì)立與統(tǒng)一,制動(dòng)與運(yùn)動(dòng)是對(duì)立統(tǒng)一的矛盾體兩者都是臨床和康復(fù)醫(yī)療必要的手段過分強(qiáng)調(diào)任何一方都會(huì)導(dǎo)致臨床問題合理處理兩者關(guān)系是臨床和康復(fù)治療的藝術(shù)體現(xiàn)高水平的醫(yī)療不僅是技術(shù)的表現(xiàn)，而且是藝術(shù)的