肝臟疾病課件

1、肝 臟 疾 病肝臟的解剖生理（Anatomy and physiology),一、肝臟的位置、形態(tài) 肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，重約1200~1500g。肝大部位于右上腹，隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面，其左外葉橫過(guò)腹中線達(dá)左上腹。呈一不規(guī)劃楔形，右側(cè)純厚，左側(cè)扁窄。膈面呈凸形，臟面扁平。與胃、十二脂腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎及腎上腺相毗鄰。,二、肝臟的韌帶,肝的膈面與前面分別有左、右三角韌帶、冠狀韌帶

2、、鐮狀韌帶和肝圓韌帶與膈肌及前腹壁固定。 肝臟面有肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶。 肝蒂：在肝十二指腸韌帶內(nèi)含肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、膽總管、淋巴管、神經(jīng)。,三、肝門(mén),第一肝門(mén)：門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈在肝臟面橫溝各自分出向左右側(cè)的支干，進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處稱(chēng)第一肝門(mén)。 第二肝門(mén)：三條肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱(chēng)第二肝門(mén)。 第三肝門(mén)：肝后方有肝短靜脈進(jìn)入下腔靜脈，此處稱(chēng)第三肝門(mén)。,四

3、、肝臟的分葉和分段,肝裂、在灌注標(biāo)本上看到肝內(nèi)若干平面缺少管道分節(jié)，這些平面是肝內(nèi)分葉的自然界限，稱(chēng)肝裂。 左、右半肝：起自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左側(cè)壁為肝正中裂，以正中裂將肝分為左、右半肝。,左、右半肝內(nèi)以葉間裂分界，肝葉內(nèi)以段間裂分界 左外側(cè)葉 左半肝 左內(nèi)側(cè)葉,,,,,,上段下

4、段,右前葉 右半肝 右后葉 尾狀葉國(guó)際通用Couinaud肝分段法,,,,上段下段,,,,五、肝臟的血供,肝血供25~36%來(lái)自肝動(dòng)脈，提供40~60%的氧，40~60%的血來(lái)自門(mén)靜脈，供肝營(yíng)養(yǎng)。 門(mén)靜脈左干門(mén)靜脈 肝葉門(mén)

5、靜脈 肝段門(mén)靜脈 門(mén)靜脈右干,,,,,肝小葉靜脈 肝竇 肝靜脈 下腔靜脈 肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈，膽管走行相同，共同包裹 Glisson纖維鞘內(nèi)。,,,,,六、肝臟生理功能,1、分泌膽汁2、代謝功能： 糖、脂肪、蛋白質(zhì) 維生素、激素3、凝血功能4

6、、解毒作用5、吞噬或免疫作用6、造血功能,1.肝的位置、毗鄰,位置: 大部分在右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分在左季肋區(qū)。,毗鄰: 肝上面鄰: 膈 腹前壁,肝下面鄰: 胃前壁 食管腹段 結(jié)腸右曲 十二指腸上曲 右腎和右腎上腺,2.肝的韌帶,鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶,肝門(mén)：肝下面“H”形溝的橫溝稱(chēng)為肝門(mén)肝蒂：出入肝門(mén)的結(jié)構(gòu)合

7、稱(chēng)肝蒂。,3.肝門(mén)和肝蒂,肝蒂的主要結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系：,主要結(jié)構(gòu): 肝左、右管 肝固有動(dòng)脈左、右支 肝門(mén)靜脈左、右支,,,肝蒂主要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系:,肝左、右管在前，匯合點(diǎn)最高。,肝固有動(dòng)脈左、右支居中，分叉點(diǎn)最低。,肝門(mén)靜脈左、右支居后，分叉點(diǎn)稍低。,另外，臨床上還有第二肝門(mén)和第三肝門(mén)之稱(chēng)（了解）。,肝外膽道,包括：

8、 左、右肝管 肝總管 膽囊 膽囊管 膽總管,肝總管,在肝十二指腸韌帶內(nèi)，由肝左、右管匯合而成，向下與膽囊管匯合而成膽總管。,原 發(fā) 性 肝 癌（Primary Liver Cancer）,原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。國(guó)內(nèi)普查資料表明，我國(guó)肝癌年死亡率約為10/10萬(wàn)，占腫瘤死亡率的第2位。其地理分布特點(diǎn)是；東南地區(qū)高于西北地區(qū)，沿海高于內(nèi)陸，東南沿海各大

9、河口及近陸島嶼形成一個(gè) 長(zhǎng)的肝癌高發(fā)帶。中壯年男性多發(fā)，男：女1-6：1。,一、病因及病理(etiology and pathology),(一）病因(etiology) 病因迄今仍不十分清楚，根據(jù)臨床觀察的實(shí)驗(yàn)研究與下列因素有關(guān)： 1、肝硬變（cirrhosis） 國(guó)內(nèi)資料：53~85%肝癌合并肝硬化 9~16%的肝硬化會(huì)發(fā)

10、生原 發(fā)性肝癌,說(shuō)明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌機(jī)會(huì)要比無(wú)肝硬化者高。 二者因果關(guān)系，先有肝硬化，后有肝癌。 即：肝組織破壞→增生→間變→癌變,2、病毒性肝炎 (Hepatitis B.C.D virus) 臨床注意到Acute Hepatitis →Chronic hepatitis →Cirrhosis →hepatoma 肝癌患者中

11、HBsAg陽(yáng)性率明顯高于健康人群，肝癌合并肝硬者HBsAg陽(yáng)性可達(dá)86.7%。,3、黃曲霉素 黃曲霉素B1誘發(fā)動(dòng)物肝癌發(fā)生率高達(dá)80%，損害肝臟→肝細(xì)胞變性壞死→增生→癌變。4、其它致癌物（Carcinogen） 亞硝胺，我國(guó)廣東地區(qū)水士中亞硝酸鹽含量較高為肝癌高發(fā)區(qū),(二)病理(pathology）：大體病理分類(lèi)： 1、巨塊型(massive）：常為單發(fā)癌塊，也有多數(shù)結(jié)節(jié)匯集而成一大塊，癌

12、塊一般在10cm以上，有假包膜，較少伴有肝硬變。,2、結(jié)節(jié)型(nodular）：可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)散在肝內(nèi)，與周?chē)M織分界不清，多伴有肝硬變，惡性程度很高。 3、彌漫型(diffuse)：少見(jiàn)，癌結(jié)布散在全肝，伴有肝硬變，病性發(fā)展快，預(yù)后極差。,小肝癌：是單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑≤5cm的肝癌，或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和≤5cm。還有主張單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑≤3cm為小肝癌比較合理。微小肝癌：直徑≤2cm的肝癌早期小肝癌：癌塊1-2個(gè)，直徑

13、≤3cm早期肝癌：直徑≤2cm的肝癌大肝癌：直徑＞10cm的肝癌,組織細(xì)胞學(xué)分類(lèi)： 分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型三類(lèi)。其中以肝細(xì)胞癌最多見(jiàn)，占91%，膽管細(xì)胞癌占5%，后者占3%。,二、肝癌的轉(zhuǎn)移(metastasis of hepatoma),1、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移： 原發(fā)性肝癌發(fā)生最早和最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移是肝內(nèi)血行播散 ，形成門(mén)靜脈癌栓→門(mén)脈高壓、腹水，合并胃底靜脈曲張 →出血。,2、肝外轉(zhuǎn)移：

14、①血行轉(zhuǎn)移→肺（占42~59%）腎上腺、骨、腎、腦； ②淋巴轉(zhuǎn)移→肝門(mén)淋巴結(jié)最多見(jiàn)11~38%，晚期可轉(zhuǎn)至肺、脾、主動(dòng)脈旁； ③種植轉(zhuǎn)移：種植到腹腔。,三、臨床表現(xiàn)(manifestation),1、臨床癥狀（symptoms）①肝區(qū)痙痛，最常見(jiàn)和最重要的癥狀。②消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心 嘔吐、腹瀉③乏力、消瘦,④發(fā)熱⑤腹瀉⑥癌旁綜合癥：為特征性的生化改變，可 先于肝癌局

15、部癥狀出現(xiàn)，主要有：低血 糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇 血癥。,2、體征（signs） ①肝腫大，為中晚期肝癌的重要體征。 ②黃疸：晚期可見(jiàn)，多見(jiàn)于彌漫性或膽管細(xì)胞癌。 ③腹水：腹膜受浸潤(rùn)、門(mén)靜脈受壓，門(mén)靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓形成，肝硬化。,四、診斷（diagnosis）,1、癥狀和體征2、定性診斷： 甲胎蛋白(alpha-Fetoprotein AFP)：為

16、特異性最強(qiáng)的肝癌標(biāo)志物(Tumour Marker），診斷正確率可達(dá)90%以上，當(dāng)AFP>400ug/L，并排除妊娠，活動(dòng)性肝炎，生殖腺胚胎原性腫瘤，應(yīng)考慮肝細(xì)胞肝癌。,臨床應(yīng)用價(jià)值： A 普查早期原發(fā)性肝癌 B 原發(fā)肝癌與繼發(fā)肝癌鑒別診斷 C 慢性肝炎、肝硬變AFP輕度升高，很少>400ug/L，肝癌AFP呈持續(xù)升高。 D 觀察肝癌療效，根治切除后AFP可降至正常，術(shù)

17、后未降至正常說(shuō)明癌細(xì)胞殘存，在無(wú)急性肝病情況下AFP↑，說(shuō)明肝癌復(fù)發(fā)。,②AFP異質(zhì)體：（AFP Variant） 同時(shí)檢測(cè)AFP和AFP異質(zhì)體可使原發(fā)肝癌的陽(yáng)性率增高至92%。 ③肝功能： ALT、AST ④酶學(xué)檢查：r-GT、AKP、α-抗胰蛋白酶、LDH等 ⑤肝穿刺活檢,3、定位診斷,①腹部B超（ultrasound image） B超引導(dǎo)下的肝穿刺活檢（ultra

18、sound-guide percutaneous liver biopsy）。 ②CT檢查(computed tomography CT) ③肝血管造影 ④核磁共振檢查(magnetic resonance imaging MRI) ⑤放射性核素掃描,4、肝癌的早期診斷：,1）HBV和HCV（+

19、）有肝炎和肝硬變史，35-60歲男性為高危人群，進(jìn)行定期檢查。 2）AFP和B超是目前有效、敏感、方便和經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測(cè)手段 AFP（+）者輔以AFP異質(zhì)體檢測(cè) AFP（-）者，檢測(cè)其它肝癌標(biāo)志物 3）結(jié)合CT、MRI、DSA診斷 4）各項(xiàng)檢查不能確診，可在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。,五、治療,原發(fā)肝癌治療方法與其它惡性腫瘤一

20、樣，應(yīng)采取綜合治療措施，包括手術(shù)切除、放射治療、全身及局部化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。 一般對(duì)早期患者以手術(shù)治療為主，并輔以其它治療，對(duì)不能切除的中晚期患者采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其它支持和對(duì)癥療法。,Liver cancer,Operable,Nonoperalbe,Resection,Other Surgical management,Transplantatian,Medical management,

21、,,,,,,1、手術(shù)切除 適應(yīng)癥：患者全身情況良好，無(wú)心、肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，肝功代償良好，轉(zhuǎn)氨酶及凝血酶原時(shí)間基本正常，腫瘤局限于一葉或半肝以內(nèi)而無(wú)肝硬化及第一、二肝門(mén)及下腔靜脈侵犯。 禁忌癥：黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況不能耐受。,術(shù)式：根據(jù)病人全身情況，肝硬變程度，腫瘤大小和部位及肝功能代償功能而定。 肝段切除、肝葉切除、半肝切除等 肝切除至少應(yīng)保留正常肝組

22、織30% 肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過(guò)50%,肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期支持治療,①護(hù)肝治療②重要器官的支持治療③營(yíng)養(yǎng)支持④水、電解質(zhì)維持⑤抗感染治療,2、不能手術(shù)切除肝癌的處理（nosurgical treatment)1）肝動(dòng)脈結(jié)扎（hepatic artery ligation）2）肝動(dòng)脈栓塞（arterial embolization）3）無(wú)水酒精注射(direct tumor injection)4）經(jīng)肝

23、動(dòng)脈插管化療(introarterial chemotherapy)5）放射治療（radiation）,6）化療（chemotherapy） 全身化療 局部化療 經(jīng)股動(dòng)脈超選擇性肝動(dòng)脈插 管注入栓塞劑+化療藥，可 使腫瘤縮小，二期手術(shù)切除。7）經(jīng)皮肝穿局部無(wú)水酒精注射（direct percutaneous ultrosound-guide

24、d alcohol injection）8) 中醫(yī)中藥9）免疫治療,3、肝移植（liver transplantation) 目前傾向于小肝癌作肝移植，效果最好，國(guó)內(nèi)仍有將大肝癌進(jìn)行肝移植，主要目的是延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。,原位肝移植,4、原發(fā)肝癌并發(fā)癥處理： ①肝癌破裂，腹腔內(nèi)出血 ②消化道出血：三腔管壓迫止血 ③肝昏迷、腹水：保肝、利尿,,5、預(yù)后因素：①癌腫大小，病理類(lèi)型