《肝臟疾病》

1、,,肝 臟 疾 病Diseases of liver,廣東醫(yī)學院 戴 東,Life到Liver---生命,肝臟外科的發(fā)展,肝臟一向被視為外科手術禁區(qū),Noli me tangere ----do not tonch me 不要碰我,第一階段 肝臟外科與戰(zhàn)爭,第二階段 肝臟術中止血法誕生,第三階段 肝臟切除術,第四階段 肝臟移植,肝臟外科的發(fā)展,肝臟外科的發(fā)展,1959—1960

2、：美國的Moore和Starzl 及英國Calne 建立了肝移植的動物模型,1963：臨床開展肝移植手術,1968：腦死亡肝臟的來源及質(zhì)量,肝臟外科的發(fā)展,1972: Bore----cyclosporine A ，Cs-A ---- 解決了免疫排異反應,1984： Cs-A使移植研究轉(zhuǎn)入常規(guī)手術,肝臟解剖,肝臟的大體解剖位置關系,肝臟的大體解剖位置關系,Glisson纖維鞘,第二肝門,基本概念,第一肝門——肝蒂,第三肝門,

3、肝臟血供,總血流量1500ml/min（1000～1800ml/min）,肝動脈 占25%-30% 供氧40%-60%,門靜脈 占70%-75%提供肝臟營養(yǎng)物質(zhì),,肝臟五葉四段分葉法--Healey,Couinaud 肝臟分段,解 剖 回 顧,1897年Cantlie 分界線,1951年Hjortsjö 肝內(nèi)管道“三維空間” 肝臟被確立為一分段器官 a segm

4、ental organ,1957年Couinaud依據(jù)門脈系肝分段法,1960年中華外科學會五葉八段法,三維空間,生理功能,肝質(zhì)量1200-1500g,分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用,占成人體重的2%,占新生兒體重的5%,1、分泌膽汁：600～1200ml/日，幫助脂肪消化及脂溶性維生素吸收2、物質(zhì)代謝：糖 脂肪 蛋白質(zhì)___合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨作用

5、 維生素 激素3、凝血功能：參與絕大多數(shù)凝血因子合成4、解毒功能：分解、氧化、結合（葡萄糖醛酸、甘氨酸）5、免疫功能：Kupffer 細胞6、造血&調(diào)節(jié)血液循環(huán),生理功能,正常人切除3/4肝臟仍能維持正常生理需要約在1年左右逐漸恢復到原肝重量前提——足夠的血液供應，特別是門靜脈 血供肝臟對缺氧敏感正常肝臟常溫下單次阻斷血流應<20～30分 鐘慢性肝病——<10分鐘,肝臟的強大再生能力

6、,肝臟功能的評價* ( Child 肝功分級),,1、血清白蛋白水平2、血清膽紅素水平3、吲哚靛青(ICG)綠排泄率4、糖耐量 75g 3h 6h 12h 24h parabolic typer linear typer,肝臟功能的評價,,肝膿腫,肝受感染后,因未及時處理或正確處理 致肝組織壞死、液化而形成膿腫。,常見的肝膿腫（ liverabscess

7、 ）,★細菌性肝膿腫(bacterial liver bscess )★阿米巴性肝膿腫(amebic liver bscess ),肝 膿 腫 Liver abscess,細 菌 性 肝 膿 腫(bacterial liver bscess),★膽道：占40% 以大腸桿菌為主★肝動脈：全身性sepsis金黃色葡萄球 菌為主 ★門靜脈：化膿性闌尾炎、化膿性門靜 脈炎大腸桿菌為主 淋巴道感染

8、： 肝外傷后繼發(fā)感染： 其它：,病因和病理及途徑,臨床表現(xiàn),1 全身中毒癥狀：如寒戰(zhàn)，高熱。2 肝區(qū)疼痛:3 消化道癥狀: 4 體征：肝大，右季肋部飽滿， 皮膚水腫，肝區(qū)叩擊痛。輔助檢查：血液化驗，X-ray, B—us :2cm 96%※好發(fā)于肝右葉，多發(fā)約占45%-71%,,肝臟膿腫超聲影像表現(xiàn),回聲減低，邊緣不齊，形態(tài)不規(guī)則，腔內(nèi)由于含有壞死組織因此可見多個反射光點，不均質(zhì),一

9、般依據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲，可確診。肝穿抽得黃白色膿液可確診，CT等有助于鑒別診斷。治療 1、一般性治療：包括抗感染、補液、加強 營養(yǎng)、提高免疫或抗病能力。2、非手術治療：針對膿腫未局限、液化、小 膿腫或多發(fā)性小膿腫。,診斷,,★措施：超聲引導下穿刺抽吸、注藥 或置管引流,3、 手術治療：適應于中毒癥狀重、較大膿腫者、或潰破者?！锎胧阂?/p>

10、術,肝葉切除術:適應于中毒癥狀重、較大膿 腫者、或潰破者。,,手術治療注意事項：,（1）膿腫已向胸腔潰破者，應同時 引流膿腔。（2）膽源性膿腫，應解除膽道阻， 引流膽道。（3）血源性膿腫，應治療原發(fā)病灶。,細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別,原發(fā)性肝癌primary liver cancer,1988.Hodgson不同地域男性HCC年發(fā)病率及人群中HsAg 陽性

11、率(%),流行病學、病因?qū)W,乙型病毒性肝炎,肝硬化,其 他,病理類型：大體病理形態(tài),巨塊型,結節(jié)型,彌漫型,病理組織形態(tài),肝細胞型,膽管細胞型,混合型,肝臟腫瘤分類,轉(zhuǎn)移特點,血行轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移,種植,臨床表現(xiàn)早期肝癌 典型臨床肝癌急腹癥型肝癌 寒熱型肝癌黃疸型肝癌 消化道出血型癌,診斷要點,肝炎病史 甲胎蛋白 肝占位性病變,Bus CTD

12、ST MRIECT X線,定位性診斷：,肝臟穿刺活檢方法,肝癌超聲影像學,肝癌CT掃描影像表現(xiàn),肝癌的核磁共振影像表現(xiàn),肝癌的血管造影影像表現(xiàn),肝癌伴體內(nèi)轉(zhuǎn)移核素掃描影像表現(xiàn),肝 葉 切 除 術,適應證患者全身情況良好癌腫相對局限肝臟功能代償良好,無嚴重肝硬化未侵及周圍大血管,如何選擇手術方式,1.保證根治性切除2.腫瘤位置3.肝臟切除量:正常肝臟的70%

13、 肝硬化患者: 小于50% 小肝癌: 切除病灶外圍2cm,Pringle手法15-20分鐘，間隙3-5分鐘 術中防止擠壓減少轉(zhuǎn)移擴散機會,肝門阻斷時間,左半肝切除,左半肝切除及門靜脈左枝癌栓處理,切斷左肝動脈及左肝管,切斷左肝管 顯露門靜脈,切開門靜脈 左枝前壁取癌栓,縫合門靜脈壁,切除左半肝,右半肝切除術,,,,,膽管、肝動脈、門靜脈

14、 及肝靜脈處理,,,,（2）對不能切除的肝癌的外科治療：肝動脈結扎 或栓塞；肝動脈、門脈插管化療；局部冷凍 和激光治療，局部注射無水酒精或抗癌藥。,無外科手術指征肝癌的治療,肝動脈置泵化療,（2）對不能切除的肝癌的外科治療：肝動脈結扎或栓塞；肝動脈、門脈插管化療；局部冷凍和激光治療，局部注射無水酒精或抗癌藥。,肝動脈栓塞化療,肝臟射頻消融治療,化學藥物治療,1.全身化療2.肝動脈/門靜脈插管化療3.放