肝臟疾病病人護(hù)理

1、第三十一章肝臟疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解肝臟的解剖生理了解原發(fā)性肝癌的病因、分類(lèi)、轉(zhuǎn)移途徑及診斷方法熟悉細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)及護(hù)理熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理,,,,,左外葉上段,左外葉下段,左內(nèi)葉上段,左內(nèi)葉下段,右前葉上段,右前葉下段,右后葉下段,左外葉上段,左外葉下段,左內(nèi)葉下段,左內(nèi)葉上段,右后葉上段,右前葉下段,右后葉上段,右后葉下段,肝臟的解剖,肝

2、的血液供應(yīng),門(mén)靜脈：1、70-75%來(lái)自門(mén)靜脈2、收集腸道的血液3、供給肝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)肝動(dòng)脈：1、25-30%來(lái)自肝動(dòng)脈2、壓力大3、氧含量高4、供氧50%,第二節(jié) 肝膿腫,肝膿腫： 肝臟受感染后 因未及時(shí)或正確處理而形成膿腫臨床上常見(jiàn) ：細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫,系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類(lèi)桿菌屬等。,,細(xì)菌性肝膿腫,細(xì)菌

3、性肝膿腫,病因：　膽道系統(tǒng)的上行感染 最常見(jiàn)的病因，膿腫以肝左外葉多見(jiàn)?！「蝿?dòng)脈 骨髓炎等細(xì)菌進(jìn)入肝動(dòng)脈　門(mén)靜脈 化膿性闌尾炎、化膿性盆腔炎等細(xì)菌進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng) 淋巴系統(tǒng) 其它：肝臟開(kāi)放性損傷、隱源性感染,病原菌入侵途徑,4、淋巴系統(tǒng) 與肝臟相鄰部位的感染 化膿性膽囊炎 急性胃、十二指腸穿孔 膈下膿腫 腎周?chē)撃[

4、病原菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入肝臟形成肝膿腫,病原菌入侵途徑,6、其他： 隱源性感染 可能與肝內(nèi)存在隱匿病變有關(guān) 有人指出，隱源性肝膿腫中25％合并有糖尿病。 醫(yī)源性感染,臨床表現(xiàn),由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導(dǎo)致明顯的全身癥狀，并在短期內(nèi)明顯加重 。 臨床常見(jiàn)先有某些先驅(qū)化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細(xì)胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥

5、狀。,臨床表現(xiàn),乏力、食欲不振、惡心、嘔吐 由于膿毒血癥及全身消耗，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重病容；少數(shù)人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、難以忍受的呃逆。,輔助檢查,血常規(guī) WBC：10－20x109/L 中性在90％以上 有核左移或中毒顆粒肝功 輕度異常 ALT升高，ALP升高血培養(yǎng) 急性期1/3病人陽(yáng)性,輔助檢查,CT平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊 增強(qiáng)示雙

6、環(huán)征，由強(qiáng)化的膿腫壁和周?chē)[帶構(gòu)成,,,CT增強(qiáng)示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。,,,,,,,肝多發(fā)膿腫,,肝左葉膿腫,治 療,1、非手術(shù)治療全身支持充分營(yíng)養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)?？啥啻紊倭枯斞脱獫{，增加機(jī)體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇,手術(shù)治療,（1）膿腫切開(kāi)引流術(shù) 適應(yīng)癥：1、較大膿腫，有穿破危險(xiǎn)，或已穿破胸腔 或腹腔2、膽源性肝膿腫3

7、、位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔4、慢性膿腫,手術(shù)途徑：,經(jīng)腹腔切開(kāi)引流：注意妥善隔離保護(hù)腹腔和周?chē)K器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開(kāi)引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開(kāi)引流,( 2）肝切除術(shù),適應(yīng)癥1、慢性厚壁膿腫2、肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道，長(zhǎng)期流膿不愈。3、左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石4、急診肝葉切除一般不主張,手術(shù)治療,護(hù)理診斷,體溫過(guò)高潛在并發(fā)癥：

8、腹膜炎、膈下膿腫、膿胸營(yíng)養(yǎng)失調(diào)體液不足,高熱護(hù)理 環(huán)境舒適 體溫監(jiān)測(cè) 保證液體攝入 物理降溫 藥物降溫 抗生素的應(yīng)用,,護(hù)理措施,護(hù)理措施,病情觀察 體溫，血培養(yǎng)，虛脫等營(yíng)養(yǎng)支持 飲食高蛋白、高熱量、富含維 生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，必要時(shí)靜脈給予,穿刺后護(hù)理：出血，

9、腹腔感染，氣胸，膿胸引流管的護(hù)理: 妥善固定 臥位 膽汁漏 無(wú)菌原則沖洗（術(shù)后一周開(kāi)始） 預(yù)防感染：定期更換引流瓶 拔管：＜10ml/d,護(hù)理措施,處理原則1、非手術(shù)治療：抗阿米巴藥物及支持治療，必要時(shí)反復(fù)抽膿。2、手術(shù)治療： 經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流 手術(shù)切開(kāi)引流 肝葉切除術(shù),護(hù)理診斷／問(wèn)題,體溫過(guò)高　與感染有關(guān)疼痛　與肝膿腫致

10、肝包膜張力增加有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要量　與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān),護(hù)理措施,1、引流管護(hù)理 1）妥善固定 2）取半臥位 3）嚴(yán)格無(wú)菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶） 4）拔管 當(dāng)膿腔引流液小于10ml時(shí)，可拔管。 5）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。 2、高熱的護(hù)理,護(hù)理措施,病情觀察：生命體征、腹部體征加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)情

11、況止痛,肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一 。,第三節(jié) 肝癌,,,,?8% - High,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2-7% -

15、Intermediate,<2% - Low,Data from CDC,Chronic HBV Infection - Geographic Distribution,,,病因、發(fā)病機(jī)理,病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽(yáng)性率高于低發(fā)區(qū)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān) 肝炎病毒是促癌因素之一,病因、發(fā)病機(jī)理,肝

16、硬化 肝癌患者合并肝硬化占80-90%； 肝癌合并肝硬化的類(lèi)型－大結(jié)節(jié)性 肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右 惡變的原因：壞死－增生－不典型性增 生－肝細(xì)胞癌，肝細(xì)胞癌多,病因、發(fā)病機(jī)理,化學(xué)致癌劑：黃曲霉毒素化學(xué)物質(zhì)--苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥寄生蟲(chóng)：肝吸蟲(chóng)?。懝芗?xì)胞癌水土因素：海藻酗酒、精神因素多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主,高危人群 肝炎病史 HBsAg陽(yáng)

17、性 肝硬化或慢性活動(dòng)性肝炎 年齡40歲以上的男性,最常見(jiàn)，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。,多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。,巨塊型：,結(jié)節(jié)型：,大體分型,彌漫型：,病理分型,根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：,肝細(xì)胞型,膽管細(xì)胞型,混合型,臨床表現(xiàn),起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時(shí)多為中晚期消化系統(tǒng)表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛—主要、首發(fā)癥狀 性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛 機(jī)

18、制：腫瘤增長(zhǎng)快，肝包膜受牽拉 疼痛的有無(wú)、早晚及程度：與腫瘤生長(zhǎng)速 度和所在部位有關(guān),臨床表現(xiàn),肝腫大：為中、晚期最常見(jiàn)的主要體征 特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大 典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或 巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動(dòng)脈血管豐富而紆曲，粗動(dòng)脈突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈,臨床表現(xiàn),黃疸—晚期征象　肝細(xì)胞性黃疸；梗阻性黃疸機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害 癌腫壓迫或侵犯肝

19、門(mén)膽道 癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張 腹水特點(diǎn)：增長(zhǎng)快、血性,全身表現(xiàn),發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞 死產(chǎn)物吸收 高熱－并發(fā)膽道感染乏力，進(jìn)行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖 高紅細(xì)胞血癥 高脂血癥 高鈣血癥,,診斷,影像學(xué)檢查,B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)

20、，所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。,診斷,影像學(xué)檢查,CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。,診斷,影像學(xué)檢查,血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小

21、和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。,診斷,影像學(xué)檢查,核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門(mén)靜脈。,肝切除,單發(fā)的小肝癌或者向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi)肝移植,,右半肝切除術(shù),非手術(shù)治療,介入治療（TACE）：采

22、用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。,非手術(shù)治療,無(wú)水酒精注射：在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射或術(shù)中無(wú)水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。,其他治療,放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療靶向治療,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估?。?、健康史及相