肝臟疾病病人護理

1、第三十一章肝臟疾病病人的護理,學習目標,了解肝臟的解剖生理了解原發(fā)性肝癌的病因、分類、轉移途徑及診斷方法熟悉細菌性肝膿腫的臨床表現及護理熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現及治療原則掌握原發(fā)性肝癌病人的護理,,,,,左外葉上段,左外葉下段,左內葉上段,左內葉下段,右前葉上段,右前葉下段,右后葉下段,左外葉上段,左外葉下段,左內葉下段,左內葉上段,右后葉上段,右前葉下段,右后葉上段,右后葉下段,肝臟的解剖,肝

2、的血液供應,門靜脈：1、70-75%來自門靜脈2、收集腸道的血液3、供給肝營養(yǎng)物質肝動脈：1、25-30%來自肝動脈2、壓力大3、氧含量高4、供氧50%,第二節(jié) 肝膿腫,肝膿腫： 肝臟受感染后 因未及時或正確處理而形成膿腫臨床上常見 ：細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫,系指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。,,細菌性肝膿腫,細菌

3、性肝膿腫,病因：　膽道系統(tǒng)的上行感染 最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見?！「蝿用} 骨髓炎等細菌進入肝動脈　門靜脈 化膿性闌尾炎、化膿性盆腔炎等細菌進入門靜脈系統(tǒng) 淋巴系統(tǒng) 其它：肝臟開放性損傷、隱源性感染,病原菌入侵途徑,4、淋巴系統(tǒng) 與肝臟相鄰部位的感染 化膿性膽囊炎 急性胃、十二指腸穿孔 膈下膿腫 腎周圍膿腫

4、病原菌經淋巴系統(tǒng)進入肝臟形成肝膿腫,病原菌入侵途徑,6、其他： 隱源性感染 可能與肝內存在隱匿病變有關 有人指出，隱源性肝膿腫中25％合并有糖尿病。 醫(yī)源性感染,臨床表現,由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導致明顯的全身癥狀，并在短期內明顯加重 。 臨床常見先有某些先驅化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現全身膿毒癥

5、狀。,臨床表現,乏力、食欲不振、惡心、嘔吐 由于膿毒血癥及全身消耗，短期內出現嚴重病容；少數人出現腹瀉、腹脹、難以忍受的呃逆。,輔助檢查,血常規(guī) WBC：10－20x109/L 中性在90％以上 有核左移或中毒顆粒肝功 輕度異常 ALT升高，ALP升高血培養(yǎng) 急性期1/3病人陽性,輔助檢查,CT平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊 增強示雙

6、環(huán)征，由強化的膿腫壁和周圍水腫帶構成,,,CT增強示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內層）構成，內壁不規(guī)則。,,,,,,,肝多發(fā)膿腫,,肝左葉膿腫,治 療,1、非手術治療全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質平衡失調。可多次少量輸血和血漿，增加機體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據細菌培養(yǎng)及藥敏選擇,手術治療,（1）膿腫切開引流術 適應癥：1、較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔 或腹腔2、膽源性肝膿腫3

7、、位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔4、慢性膿腫,手術途徑：,經腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流,( 2）肝切除術,適應癥1、慢性厚壁膿腫2、肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道，長期流膿不愈。3、左外葉多發(fā)膿腫合并肝內膽管結石4、急診肝葉切除一般不主張,手術治療,護理診斷,體溫過高潛在并發(fā)癥：

8、腹膜炎、膈下膿腫、膿胸營養(yǎng)失調體液不足,高熱護理 環(huán)境舒適 體溫監(jiān)測 保證液體攝入 物理降溫 藥物降溫 抗生素的應用,,護理措施,護理措施,病情觀察 體溫，血培養(yǎng)，虛脫等營養(yǎng)支持 飲食高蛋白、高熱量、富含維 生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，必要時靜脈給予,穿刺后護理：出血，

9、腹腔感染，氣胸，膿胸引流管的護理: 妥善固定 臥位 膽汁漏 無菌原則沖洗（術后一周開始） 預防感染：定期更換引流瓶 拔管：＜10ml/d,護理措施,處理原則1、非手術治療：抗阿米巴藥物及支持治療，必要時反復抽膿。2、手術治療： 經皮肝穿刺置管閉式引流 手術切開引流 肝葉切除術,護理診斷／問題,體溫過高　與感染有關疼痛　與肝膿腫致

10、肝包膜張力增加有關營養(yǎng)失調　低于機體需要量　與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關,護理措施,1、引流管護理 1）妥善固定 2）取半臥位 3）嚴格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質、量。每日更換引流袋（瓶） 4）拔管 當膿腔引流液小于10ml時，可拔管。 5）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應采用閉式引流。 2、高熱的護理,護理措施,病情觀察：生命體征、腹部體征加強營養(yǎng)支持根據情

11、況止痛,肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一 。,第三節(jié) 肝癌,,,,?8% - High,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2-7% -

15、Intermediate,<2% - Low,Data from CDC,Chronic HBV Infection - Geographic Distribution,,,病因、發(fā)病機理,病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率高于低發(fā)區(qū)肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAg存在HCV與肝癌發(fā)病密切相關 肝炎病毒是促癌因素之一,病因、發(fā)病機理,肝

16、硬化 肝癌患者合并肝硬化占80-90%； 肝癌合并肝硬化的類型－大結節(jié)性 肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右 惡變的原因：壞死－增生－不典型性增 生－肝細胞癌，肝細胞癌多,病因、發(fā)病機理,化學致癌劑：黃曲霉毒素化學物質--苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農藥寄生蟲：肝吸蟲?。懝芗毎┧烈蛩兀汉Ｔ逍锞?、精神因素多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主,高危人群 肝炎病史 HBsAg陽

17、性 肝硬化或慢性活動性肝炎 年齡40歲以上的男性,最常見，多伴肝硬化，常為多個結節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數以上病例波及全肝。,多為單個癌結節(jié)或多個癌結節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。,巨塊型：,結節(jié)型：,大體分型,彌漫型：,病理分型,根據病理細胞學：,肝細胞型,膽管細胞型,混合型,臨床表現,起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期消化系統(tǒng)表現 肝區(qū)疼痛—主要、首發(fā)癥狀 性質：持續(xù)性脹痛或鈍痛 機

18、制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉 疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速 度和所在部位有關,臨床表現,肝腫大：為中、晚期最常見的主要體征 特點：進行性腫大 典型體征：質硬、凹凸不平、有結節(jié)或 巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈,臨床表現,黃疸—晚期征象　肝細胞性黃疸；梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害 癌腫壓迫或侵犯肝

19、門膽道 癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張 腹水特點：增長快、血性,全身表現,發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞 死產物吸收 高熱－并發(fā)膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖 高紅細胞血癥 高脂血癥 高鈣血癥,,診斷,影像學檢查,B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)

20、，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。,診斷,影像學檢查,CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術方案，應用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。,診斷,影像學檢查,血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%?？纱_定病變的部位、大小

21、和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。,診斷,影像學檢查,核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。,肝切除,單發(fā)的小肝癌或者向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多發(fā)性腫瘤，腫瘤結節(jié)局限在肝的一葉或一段內肝移植,,右半肝切除術,非手術治療,介入治療（TACE）：采

22、用經股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術切除的機會，少數患者可以達到治愈。具有可以反復多次施行的特點。,非手術治療,無水酒精注射：在B超引導下經皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術切除者，一般需要重復注射數次。,其他治療,放射治療化學治療免疫治療中醫(yī)中藥治療靶向治療,護理評估,術前評估?。?、健康史及相