肺癌的外科治療進展

1、肺癌的外科治療進展,東直門醫(yī)院普外科 滕占慶主任醫(yī)師,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。在歐美某些國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位，女性發(fā)病率也有迅速增長。,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,肺癌與下列因素有關(guān)： 吸煙：是肺癌的重要危險因素，紙煙中

2、含有各種 致癌物質(zhì)，如苯并芘為致癌的主要物質(zhì)。職業(yè)致癌因子：如長期接觸石棉、鉻、鎳、銅等。空氣污染電離輻射癌基因 抑癌基因的改變,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,,,中心型起源于主支氣管、肺葉支氣管，靠近肺門，占3/4,,,,臨床按部位分類,周圍型起源于肺段支氣管以下，占1/4,Company Logo,www.themegallery.co

3、m,肺癌的外科治療進展,中心型肺癌,周圍型肺癌,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,,,,大細胞癌,細支氣管肺泡癌,腺癌,小細胞癌,,臨床常見組織學(xué)分類,鱗狀細胞癌,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,臨床表現(xiàn) 發(fā)生發(fā)展 表現(xiàn) 肺癌形成 無癥狀

4、 累及小支氣管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸悶胸痛 阻塞支氣管 氣促發(fā)熱 胸膜播散 胸水非特異性癥狀：食欲不振，體重下降,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,肺癌轉(zhuǎn)移癥狀：

5、 （1）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （2）膈肌麻痹 （3）上腔靜脈綜合征 （4）胸膜轉(zhuǎn)移 （5）壓迫食管非轉(zhuǎn)移性全身癥狀： 骨關(guān)節(jié)病綜合征、重癥肌無力、男性乳腺發(fā)育、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,肺癌的轉(zhuǎn)移和擴散,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,肺癌診斷：

6、 肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況者應(yīng)可疑肺癌： 1.無明顯誘因的刺激性咳嗽,持續(xù)治療無效 ;或原有 慢性肺疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。 2.持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者。 3.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。 4.原因不明的肺膿腫,無中毒癥狀，無大量膿痰，無 異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。,Company Logo,www

7、.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,5.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾）。 6.X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張 ;孤 立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。 7.原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā) 生改變者。 8.無中毒癥狀的胸腔積液,血性、量大、增長快, 抗結(jié)核試驗治療無效。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療

8、進展,輔助檢查1. X線檢查,右中葉中心型肺癌,左上葉周圍型肺癌,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,2.電子計算機體層掃描（CT）CT的優(yōu)點在于能夠顯示一些普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，包括小病灶和位于心臟后、脊柱旁、肺尖、近膈面及肋骨頭部位的病灶。還可顯示早期肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。,,左上葉周圍型肺癌,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外

9、科治療進展,3.纖維支氣管鏡檢查對中心型肺癌的陽性率較高，可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可采取小塊組織作病理切片檢查。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,4.痰細胞學(xué)檢查痰液中找到癌細胞可明確診斷，準(zhǔn)確率為80%以上，臨床上對肺癌可能性大者，應(yīng)連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰液進行檢查。5.腫瘤標(biāo)記物檢查腫標(biāo)對肺癌的輔助診斷、估計預(yù)后、評價療效、靶向治療等均具有重要指導(dǎo)意義。目前常用的有癌胚

10、抗原（CEA）、神經(jīng)元特性烯醇化酶(NSE)、細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、肺癌相關(guān)抗原(LTA)等。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,6.經(jīng)胸壁細針穿刺活檢對周圍型陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、癌細胞針道播散等并發(fā)癥，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥。7.縱隔鏡檢查中心型陽性率較高，檢查陽性者，說明病變范圍大，不宜手術(shù)治療。8.胸腔鏡檢查9.開胸肺活檢,Company Log

11、o,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,治療方法,Company Logo,www.themegallery.com,治療原則手術(shù)為肺癌綜合治療的首選方法。分類型治療、分期治療 SCLC（小細胞肺癌）： Ⅰ期：化療、手術(shù) Ⅱ期以上：化療、放療 NSCLC（非小細胞肺癌）: Ⅰ-ⅢA期：以手術(shù)為主綜合治療 ⅢB期：以放療為主的綜合

12、治療 Ⅳ期：化療+放療,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themegallery.com,1.手術(shù)治療肺癌的姑息性切除和根治性切除的含義 ⑴姑息性切除 凡手術(shù)切除時胸腔內(nèi)仍有殘存癌，或手術(shù)時認為切除徹底,支氣管殘端雖肉眼觀察正常,但顯微鏡下仍見有殘存癌細胞者,則稱為姑息性切除,癌組織殘存處術(shù)中標(biāo)記,術(shù)后補加放療。,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themeg

13、allery.com,⑵根治性切除 將原發(fā)病灶及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。根治性切除是理想的外科治療手段。只要條件允許盡力爭取根治切除，以便為更多肺癌患者創(chuàng)造長期生存機會。肺癌根治術(shù)不僅要求術(shù)者肉眼判定達到根治，更重要的是清除的淋巴結(jié)和切斷的支氣管殘端在鏡下無癌細胞殘留。,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themegallery.com,常見手術(shù)方式1. 常規(guī)肺葉切除 肺葉切除加肺門、縱

14、隔淋巴結(jié)廓清術(shù)是當(dāng)前肺癌外科最常用的術(shù)式，約占肺切除總數(shù)的60%--70%。,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themegallery.com,2.全肺切除 由于Ⅲ期肺癌和中心型肺癌在臨床上仍占較大比例，目前全肺切除術(shù)還是肺癌外科治療的主要方式。占肺切除總數(shù)的２０－３０％，居第二位。在絕大多數(shù)情況下，全肺切除術(shù)必須能達到徹底根治時才進行，否則盡量避免。,肺癌的外科治療進展,Company Logo,ww

15、w.themegallery.com,3.支氣管袖式成型肺葉切除 袖式成型肺葉切除治療肺癌的術(shù)式1956年最早報道以來,目前已在肺外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,取得了滿意的臨床效果。,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themegallery.com,其優(yōu)點是： ⑴使不能接受全肺切除且心肺功能損害的肺癌患者，或肺功不良的高齡患者得以手術(shù)治療，從而擴大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)死亡率；

16、⑵ 部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性，并能最大限度地保留同側(cè)正常肺組織，5年生存率明顯優(yōu)于全肺切除術(shù)；,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themegallery.com,⑶ 為近年來發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌、雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌的患者提供了再次手術(shù)的機會。 另：手術(shù)時支氣管殘端病理檢查應(yīng)列為常規(guī)，以確保腫瘤切除徹底和預(yù)防術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。必要時增加支氣管切除長度，行肺段支氣管成型

17、或隆突成型術(shù)。,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themegallery.com,4.肺部分切除（楔型肺切除術(shù)） 只限于早期周圍型肺癌，或因心肺功能不全難以耐受常規(guī)肺葉切除的病例，手術(shù)應(yīng)嚴格遵循無癌操作原則，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胸腔淋巴結(jié)廓清術(shù)。,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themegallery.com,對于早期周圍型肺癌病例，此術(shù)式能否替代常規(guī)肺葉切除術(shù)，大家看法不一，國外已有研

18、究機構(gòu)進行前瞻性研究。局限性肺切除術(shù)只適于高選擇性的病例，選擇得當(dāng)可預(yù)防局部復(fù)發(fā)，并獲得良好效果而又幾乎無損于原有肺功，近年來胸腔鏡手術(shù)（VAST）治療肺癌的報道日漸增多。,肺癌的外科治療進展,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,,胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）,1,,遠處轉(zhuǎn)移（腦、骨、肝等器官）,2,,3,,廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法清除者,4,,心、肝、腎等臟器功能不全，

19、全身情況差,5,手術(shù)禁忌癥,胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,2.放射治療單獨放療3年生存率10%。小細胞癌敏感性高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療減輕癥狀。臨床上常采用手術(shù)后放療。對癌腫或肺門轉(zhuǎn)移病灶未能徹底切除者，術(shù)中以金屬標(biāo)記，便于術(shù)后放療準(zhǔn)確定位。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌

20、的外科治療進展,放療反應(yīng)： （1）消化道反應(yīng) 　 （2）骨髓抑制 　　 （3）放射性肺炎 、放射性皮炎禁忌癥： （1）惡病質(zhì)者 （2）高度肺氣腫 　 （3）全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移 　 （4）病變范圍廣泛

21、 （5）癌性空洞或巨大腫瘤,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,3.化學(xué)治療對小細胞癌療效較好，臨床上可以單獨應(yīng)用于晚期肺癌，以緩解癥狀，或與手術(shù)、放療等綜合應(yīng)用，以防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，提高治愈率。常用的化療藥物：環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、表阿霉素、甲氨蝶呤、長春新堿、紫杉醇等。,Company Logo,www.themegallery.co

22、m,肺癌的外科治療進展,4.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)認為正虛是肺癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，邪正相搏而致癌腫，依據(jù)辨證論治原則應(yīng)治以扶正祛邪。目前臨床上常用的中藥注射制劑有鴉膽子油乳注射液、消癌平注射液、苦參注射液、艾迪注射液、康萊特注射液、欖香烯乳等。中成藥物：復(fù)方斑蝥膠囊、西黃丸等。扶正藥物：如參芪扶正注射液等。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,5.免疫治療 （1） 特異性免疫療法：

23、用自體腫瘤細胞或加用佐劑后，皮下接種進行治療。此外尚可應(yīng)用各種白介素、腫瘤壞死因子等生物制品。 （2） 非特異性免疫療法：用胸腺肽、卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,肺癌外科治療的技術(shù)進展（一）胸腔鏡在肺癌治療中的應(yīng)用 1993年在美國召開了國際VATS（電視胸腔鏡）第一屆會議，經(jīng)過十幾年的飛速

24、發(fā)展，胸腔鏡已成為一門成熟的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。其提高了肺癌確診率，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，擴大了肺癌適應(yīng)癥，在肺癌診斷和治療方面已取得重大進展。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,隨著內(nèi)鏡切割縫合器的應(yīng)用，胸腔鏡已成功地用于肺葉切除甚至全肺切除等高難度的肺部手術(shù),同時輔助小切口可作為胸腔鏡的必要補充。 在惡性胸水的治療中，胸腔鏡胸膜固定術(shù)有很好的療效，文獻報道其有效率達90%～96%，被

25、列為治療惡性胸水的首選方法。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,目前公認的胸腔鏡肺癌手術(shù)的適應(yīng)癥是Ia期和部分Ib期,對于該期患者肺葉切除可以達到與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Чτ贗I期以上的患者,手術(shù)的治療價值還存在爭議,分歧的焦點主要是經(jīng)胸腔鏡手術(shù)是否易造成切口和胸膜的種植性轉(zhuǎn)移,以及是否能徹底地清掃淋巴結(jié),達到手術(shù)根治的目的。這一分歧的解決有待于嚴格的大組患者臨床研究和完善的隨訪資

26、料驗證。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,（二）體外循環(huán)技術(shù)用于晚期肺癌手術(shù) 將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除，是肺外科領(lǐng)域?qū)⑿难芡饪萍夹g(shù)移植到肺癌外科的最好典范。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點是： （1）心

27、臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。該法除能使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除外，還可避免常規(guī)方法容易導(dǎo)致意外性大出血； （2）術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)； （3）可防止術(shù)中腫瘤細胞的血行播散。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,（三）肺癌的擴大切除1.擴大胸壁切除,在以肺葉切除為主的基

28、礎(chǔ)上，施行受侵組織和器官的擴大切除。對侵犯胸壁的肺癌應(yīng)盡量行整塊切除，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨。前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除。包括肋骨、胸膜、肋間肌和/或淺層胸壁肌。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,2.擴大上腔靜脈切除,肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴重的并發(fā)癥之一?；颊咭坏┏霈F(xiàn)SVCS，絕大多數(shù)在3個月內(nèi)死亡。外科旁路術(shù)和經(jīng)

29、皮穿刺放置血管內(nèi)支架，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者將在短期內(nèi)死于癌轉(zhuǎn)移或SVCS的復(fù)發(fā)。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者對這類患者施行肺切除擴大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,肺癌伴SVCS的患者，病情嚴重，全身情況較差，手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)慎重。目前學(xué)者較為推崇的標(biāo)準(zhǔn)是：內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)； 經(jīng)臨床、CT

30、或MRI及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，而無對側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移；非小細胞肺癌者； 無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,肺癌伴SVCS的患者，行外科手術(shù)應(yīng)給予抗凝治療，在拔除胸腔引流管前肌注雙嘧達莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用華法林抗凝治療，將凝血酶原時間延長1.2～1.5倍。一般需終身抗凝治療。此外，均應(yīng)行術(shù)后補

31、充放療和化療。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,3.擴大左心房切除術(shù) 肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴大左心房切除術(shù)，甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,肺癌侵犯左心房，行肺切除擴大左心房切除術(shù)，適應(yīng)證選擇應(yīng)遵

32、循下列原則：內(nèi)臟功能耐受本手術(shù)者； 經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，而無對側(cè)胸腔和遠處轉(zhuǎn)移者； 非小細胞肺癌； 無癌性心包積液者；估計左心房切除范圍小于1/3者。,Company Logo,www.themegallery.com,肺癌的外科治療進展,肺癌外科治療的展望 肺癌外科治療已有60多年的歷史，隨著社會的進步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新理論新技術(shù)不斷地被發(fā)現(xiàn)并在肺