肺癌診斷與治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展

1、肺癌診斷與治療的 現(xiàn)狀和進(jìn)展,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸科 周向東 副教授,主要內(nèi)容,概述 病因、發(fā)病機(jī)理 分型 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 治療,概述,定義：是原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的最常見(jiàn)肺 部惡性腫瘤發(fā)病率高 發(fā)達(dá)國(guó)家、我國(guó)上海男性占首位發(fā)病年齡 23～76歲 40歲逐漸增加 70歲高峰預(yù)后差 5

2、年生存率＜10% 確診時(shí)86%屬晚期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵,不同時(shí)代對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí) 腫瘤 宿主古代 西方：黑膽汁凝聚 東方：氣血凝滯 正虛近代 細(xì)胞局部惡變

3、 內(nèi)分泌失調(diào) 細(xì)胞免疫功能低下現(xiàn)代 細(xì)胞過(guò)度增殖 遺傳缺陷 染色體異常（易位、缺失、重排） 癌基因活化、擴(kuò)增

4、 抑癌基因變異,病因 未闡明，主要是環(huán)境因素,環(huán)境因素 吸煙 煙霧中有22種致癌物質(zhì)，90%患者吸煙有關(guān) 職業(yè)性致癌因子 砷、鉻、二氯甲醚多誘發(fā)未分化癌 石棉、鎳與鱗癌密切相關(guān) 煤、瀝青、焦油、油煙等 大氣污染 汽車(chē)廢氣煙塵、瀝青等，城市高于鄉(xiāng)村 電離輻射 體內(nèi)外放射線(xiàn)照射 云南個(gè)舊錫礦、氡、

5、 60Co、90Sr、142Ir、36S、32P、59Fe等， 日本廣島、長(zhǎng)崎,正常成人,吸煙者肺,內(nèi)在因素 慢性肺疾患 慢支炎、支擴(kuò)、慢性肺纖維化、肺 結(jié)核瘢痕、肺內(nèi)纖維疤痕、石棉肺等 病毒、真菌感染 如黃曲霉菌 自身免疫性疾病 結(jié)節(jié)病、皮肌炎、硬皮病等 精神因素 遺傳因素,,病因 未闡明，主要是環(huán)境因素,,發(fā)病機(jī)理,致病因子 激素、酶

6、 癌基因激活 細(xì)胞因子 抑癌基因失活 細(xì)胞形態(tài)變化 細(xì)胞異常增生 原位癌,,,,,,,,,,,,,分型,解剖部位 中心型：70%，鱗癌、小細(xì)胞未分化癌多，男性多 周?chē)停?0%，腺癌多，女性多 彌散型：少見(jiàn)，細(xì)支氣管-肺泡癌多生長(zhǎng)方式 管腔型：菜

7、花狀、息肉狀管內(nèi)生長(zhǎng)，易阻塞支氣管 管壁型：管壁浸潤(rùn)性增厚，表面呈顆粒狀或肉芽狀 腫塊型：浸潤(rùn)肺組織形成結(jié)節(jié)或腫塊，分葉或空洞 彌漫浸潤(rùn)型：不形成腫塊，彌漫浸潤(rùn)粟粒小結(jié)節(jié)狀,組織細(xì)胞學(xué) 未完全統(tǒng)一1.鱗形細(xì)胞癌（鱗癌）:含梭形細(xì)胞癌2.腺癌: 含腺管狀，乳頭狀，細(xì)支氣管、肺泡細(xì)胞癌3.未分化癌：含兩類(lèi) 小細(xì)胞癌：燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、符合細(xì)胞型 大細(xì)胞癌：巨細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌4.其他：類(lèi)癌

8、（肺內(nèi)分泌腫瘤）支氣管腺癌（腺 樣囊性、黏液表皮樣、腺泡細(xì)胞癌）5.腺鱗癌,,分型,細(xì)胞生物學(xué)行為1.小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)： —小細(xì)胞未分化癌 高度惡性、早期廣泛轉(zhuǎn)移、放化療較敏感2.非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC): —除小細(xì)胞未分化癌以外的其他肺癌,,分型,臨床表現(xiàn),腫瘤自身癥狀體征

9、 中心型 周?chē)?.刺激性咳嗽 嚴(yán)重 較輕2.間斷性咯血 血性痰、偶有咯血 血絲痰3.頑固性胸痛 常見(jiàn) 最常見(jiàn)4.局限性哮鳴 常見(jiàn) 少見(jiàn)5.肺不張 常見(jiàn) 少見(jiàn)6.節(jié)段性肺炎 常見(jiàn) 少見(jiàn)7.不規(guī)則發(fā)熱 多見(jiàn)

10、 少見(jiàn),,,,腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀體征 受累部位 癥狀體征 1.上腔靜脈受阻 上腔靜脈綜合征 2.喉返神經(jīng)受壓或侵犯 聲帶麻痹、聲音嘶啞 3.膈神經(jīng)受壓或侵犯 同側(cè)隔肌麻痹、反常呼吸運(yùn)動(dòng) 4.心包或心肌受累 心包積液、心律失常 5.胸膜侵犯、胸導(dǎo)管受累 胸腔積液、氣急、呼吸困難 6.食道受壓 吞咽困難、吞

11、鋇食道壓跡 7.頸交感神經(jīng)節(jié)受累 Horner’s綜合征 8.腦轉(zhuǎn)移 顱內(nèi)壓增高征候群 9.骨轉(zhuǎn)移 疼痛、病理性骨折 10.肝轉(zhuǎn)移 肝大、黃疸,,,,非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)—副癌綜合征：表現(xiàn)多樣 1.異位內(nèi)分泌綜合征 柯興氏綜合征：向心性肥胖、皮膚感染 抗利尿激素分泌綜合征：低鈉綜合征、嗜睡 性激素異常增多綜合

12、征：男性乳房發(fā)育 胰島素異常增多綜合征：發(fā)作性低血糖 甲狀旁腺素增多綜合征：高血鈣、低磷 2.肺性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪讣肮顷P(guān)節(jié)肥大、腫脹壓痛 3.神經(jīng)肌肉病變：亞急性脊髓小腦變性、周?chē)窠?jīng)炎、肌無(wú)力 4.皮膚改變：硬皮病、皮肌炎、黑棘皮病(皮膚增厚,色素沉著) 5.凝血系統(tǒng)異常：皮下淤斑、血腫，甚至DIC,診斷：力爭(zhēng)早期診斷,高危人群：40歲以上男性，長(zhǎng)期吸煙史(吸煙指數(shù) ﹥400年支)

13、，有下述情況應(yīng)高度懷疑 1.無(wú)原因刺激性咳嗽持續(xù)兩周以上，治療無(wú)效； 2.原有呼吸道疾病(慢支炎)咳嗽性質(zhì)改變； 3.無(wú)原因近期內(nèi)反復(fù)痰中帶血或血痰； 4.同一部位反復(fù)發(fā)作性肺炎，特別是節(jié)段性肺炎； 5.無(wú)癥狀性肺膿瘍，膿痰少且抗炎治療效果不佳； 6.查體發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺門(mén)影增大，局限性肺氣腫或葉段 性肺不張，胸腔積液； 7.不明原因的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

14、,胸部X線(xiàn)表現(xiàn)：胸透、胸片、斷層、CT、MRI 1.直接征象：肺部塊影邊緣不規(guī)則、分葉、毛 刺、偏心空洞 2.間接征象：局限性肺氣腫、葉段性肺不張、 阻塞性肺炎 3.轉(zhuǎn)移征象：肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大，隔肌矛盾 運(yùn)動(dòng)，心包積液,右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈倒“S”形，肺不張中心有壞死空洞,,右上肺癌,左中心型肺癌,周?chē)头伟┯星雄E、毛刺伴肺門(mén)淋

15、巴結(jié)腫大,周?chē)头伟┏式Y(jié)節(jié)狀，有毛刺，中央液化成偏心空洞,周?chē)头伟┱挥忻?，?cè)位見(jiàn)切跡,結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移,左上肺周?chē)头伟?纖支鏡檢查：活檢、刷檢、灌洗痰脫落細(xì)胞檢查：陽(yáng)性率達(dá)80%活組織檢查：淋巴結(jié)、胸膜、肺穿刺、開(kāi)胸探查實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,右主支氣管鱗癌,氣管小細(xì)胞癌,右主支氣管鱗癌,左上小細(xì)胞癌 右上鱗癌 左主支氣管鱗,肺癌分期：,1989年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的

16、TNM分期1. 原發(fā)腫瘤（T）分期 Tx 痰中找到癌細(xì)胞，但X線(xiàn)或纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病灶或 再治病人，原發(fā)病灶大小無(wú)法測(cè)量。 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis 原位癌。 T1 腫瘤≤3cm，局限于肺或臟層胸膜內(nèi)，纖支鏡檢腫瘤 近端未累及支氣管；或任何大小的淺表腫瘤僅局限在 支氣管壁蔓延，或超過(guò)葉支氣管達(dá)總支氣管。,T2 腫瘤≥3cm；或腫瘤近端未累及葉支氣管，但距離

17、 隆突2cm以外；或腫瘤侵潤(rùn)臟層胸膜；肺葉的阻塞 性肺炎或肺不張，但未累及全肺。 T3 任何大小的腫瘤，直接累及胸壁(包括肺上溝瘤)、 膈肌、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、 氣管、食管、或椎體；或腫瘤在氣管內(nèi)距隆突不到 2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不張 T4 任何大小腫瘤累及縱隔或心臟、大血管、氣管、椎 體、氣管隆突或有惡性胸水,2. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)分

18、期 N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 支氣管旁或肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2 同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)和肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同側(cè)或?qū)?cè) 斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)分期 M0 無(wú)或未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,根據(jù)TNM情況歸納分期如下： 隱性癌 TxN0M0 0 期 TisN0M0

19、 Ⅰ期 T1~2N0M0 Ⅱ期 T1~2N1M0 Ⅲa期 T3N0~2M0; T1~3N2M0 Ⅲb期 任何T,N3M0; T4,任何N,M0 Ⅳ期 任何T或N,M1,鑒別診斷 主要與以下疾病鑒別,1、肺炎：急性感染毒血癥狀→呼吸道癥狀,抗 菌治療效果好。 2、肺結(jié)核： ⑴結(jié)核球：病灶多在上葉后段和

20、下葉背段， 無(wú)癥狀，邊界清楚，密度高，可有鈣化， 周?chē)行l(wèi)星灶和纖維結(jié)節(jié)灶，短期病灶無(wú) 改變。中心性空洞、洞壁規(guī)則、光滑、薄,⑵肺門(mén)淋巴結(jié)核：多見(jiàn)于40歲以下患者，兒 童多見(jiàn)，有結(jié)核中毒癥狀，PPD為陽(yáng)性，抗 癆治療有效（舉例） ⑶粟粒性肺結(jié)核：呼吸道癥狀不明顯，全身結(jié) 核中毒癥狀明顯，X線(xiàn)病灶細(xì)小，分布均勻， 密度較淡 ⑷結(jié)核性胸模炎,鑒別診斷 主要與

21、以下疾病鑒別,3.肺膿腫：細(xì)菌中毒癥狀，大量膿痰，薄壁空洞，血象高，抗炎治療可完全吸收。4.縱膈淋巴瘤:雙側(cè)肺門(mén)腫大，可有不規(guī)則發(fā)熱，呼吸道刺激癥狀不明顯。5.肺轉(zhuǎn)移性腫瘤：多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣光滑，無(wú)分葉及毛刺，呼吸道癥狀少，有原發(fā)灶表現(xiàn),,,鑒別診斷 主要與以下疾病鑒別,治療,原則： NSCLC-Ⅰ～Ⅲa期以手術(shù)為主的綜合治療， Ⅲb期放療為主的綜合治療，Ⅳ期 化療為主； SCLC-化療為

22、主放療和/或手術(shù)為輔,1.手術(shù)治療：NSCLCⅡ期以前應(yīng)行根治性肺葉切除術(shù)。鱗癌比腺癌和大細(xì)胞癌術(shù)后效果好，5年術(shù)后存活率可達(dá)50%。SCLC一般不首選手術(shù)。 2.化學(xué)治療：SCLC最敏感，其次為鱗癌，腺癌多不敏感?；熓侨碇委?。術(shù)前或放療前化療→增加手術(shù)機(jī)會(huì)，提高效果；術(shù)后放療后化療→鞏固治療效果。多數(shù)中晚期病人化療是主要治療方案。,治療,3. 放射治療： 60G0γ射線(xiàn)，電子束β射線(xiàn)，直線(xiàn)加速器X射線(xiàn)。不宜手術(shù)或術(shù)后患者，采用放

23、療。肺癌放療是主要手段。SCLC最敏感，其次為鱗癌，腺癌不敏感。一般放射劑量為40-70Gγ。 根治性放療 姑息性放療 預(yù)防性放療,,治療,4.其他局部治療方法：緩解癥狀，控制發(fā)展。如支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈灌注加栓塞、微波、電凝、激光、放射性粒子瘤體內(nèi)植入等 5.中醫(yī)藥治療：扶正祛邪、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等，中藥?kù)o脈制劑如康萊特、欖香烯、苦參素、斑蝥素等 6.免疫治療：可提高免疫力，改善癥狀。,治療,肺癌125I粒子植

24、入,右上肺周?chē)头伟?小 結(jié),?原發(fā)性支氣管肺癌是肺部最多見(jiàn)的惡性腫瘤，男女發(fā)病率2.5：1，發(fā)病與吸煙關(guān)系密切。?組織學(xué)主要分為鱗、腺、未分化、類(lèi)癌、支氣管腺癌等?臨床表現(xiàn)以刺激性嗆咳、反復(fù)痰中帶血或血痰、氣急、 呼吸困難及胸痛為主要癥狀。?診斷以X線(xiàn)檢查和活組織檢查價(jià)值較大。?應(yīng)與肺炎、肺結(jié)核、肺膿瘍及縱膈惡性淋巴瘤鑒別。?以手術(shù)切除為主的綜合治療。聯(lián)合方式：小細(xì)胞肺癌 選用化療+放療+手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌則首選手術(shù)