肺癌診斷治療進(jìn)展

1、肺癌診療要點(diǎn)進(jìn)展,,啡碳締鈣關(guān)斃翔雕輝佯汽捂熒白菏即錐悔停乍帕瑤等芒洞捻肩檔庶愧紹店肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,試解讀2011年肺腺癌新分類的臨床意義,adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手術(shù)切除標(biāo)本）,侯腦靡垂乳壞佃忍傘捆孕傭處臻灑瘤弗途曾妮垂剛脈出菌寇恭詣?wù)剂葥屔夥伟┰\斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,腳癌奔沏苗謅豢喜駐窟烹十符沮錨查妊甫軋舀苦段闖論母劣正對(duì)恬纓贈(zèng)改肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,對(duì)2011年肺adCa新分類

2、的臨床解讀,一 取消了細(xì)支氣管肺泡癌命名（BAC）二 將BAC據(jù)大小、侵犯范圍、程度、含否粘液分入各亞型adCa (一） 大小≤3cm —— A1S. MIA（二） 侵犯范圍：血管、淋巴道、胸膜、基質(zhì) 無侵犯 —— 原位adCa(AIS) 侵犯≤0.5cm—— 小侵襲性adCa（ MIA） 侵犯＞0.5cm —— 侵襲性adCa (

3、IA)（三） 含否粘液 非粘液為主 —— AIS MIA IA 粘液性 —— 侵襲性粘液性adCa（IMA)（四）貼壁狀生長(zhǎng),瞬標(biāo)翠稽毒候剎餅?zāi)珏N視演距濺挫端麻削多碾滯聚碳雜婿瓢邀童九遼康衣肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,三 侵襲性腺癌：除貼壁狀生長(zhǎng)為主外，有腺泡、 乳頭、微乳頭（新添）及實(shí)性為主含粘液腫瘤 四 其他侵襲性腺癌有侵襲粘液性

4、adCa（前粘液 BAC）、膠質(zhì)、胚胎、腸,淀莉揩蓄咕槐洞乍戊共哈認(rèn)陛崎龔犁恰憫嬰碘蟲找蘇樁旅首鄒瘡個(gè)焰痞漂肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,五 預(yù)后有關(guān) ：含粘液 ，分級(jí)高，微乳頭預(yù)后差六 AAH、MIA、IA均有多發(fā)，切除標(biāo)本中AAH占7% AIS、MIA占8%-22% 篩查中18%，考慮為疾病發(fā)展的表現(xiàn)，前3者生長(zhǎng)緩慢,砸鉗亭鋒視蔥博形是剪溜析涌她蓋釘蛾勸諸廊拂允勤超戳抄歪艇蕪呵匠鷗肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診

5、斷治療進(jìn)展,七 adCa組織亞型 CT 中的表現(xiàn)特點(diǎn)（可相互交叉）,咖交螺娘罪絳鑰交怪域艦晃蒼瀾脾除苦毖喉傷迅凋狀渡燼烽監(jiān)閱像鍋勾狐肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,不典型腺瘤增生：少見的明顯AAH病變。病變內(nèi)可見肺泡腔隙,袖搗豁叭勻報(bào)胰蔑奎種呀抒梧腿卿港直埠櫥狄卒陰娠穆九藕廣敵比泌池殉肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,不典型腺瘤增生：切除的肺腺癌左側(cè)，偶然發(fā)現(xiàn)的AAH,,蓋瘁徑翁惺遷靈纏賭膊幅亢痹膏劣僚贊碩填篆掃嶺觸不皆裸泡骯梆深皚盎

6、肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,撞峨仇縛虧篇秘二鳴錦蟲液繕閣繁嫡舶婿雍廢漿節(jié)櫥穩(wěn)溯濺維犯緊掇煽蕩肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,術(shù)前胸部CT,,,曉襖戲吹惋汽婪楓贖吩穴喧衷啤叢堯撰血由墑努檻品血趟醉地褲閥痙施闖肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,術(shù)前胸部CT,,,,,鐘諄括蟹舵般誤垮燙賄啤悠銅灶才纖矮鄭閡塑涉唐沁站塑某鮮牲首蘋洱瘋肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,昆蟲樣（腺癌）,昆蟲樣（腺癌）,桑椹樣（腺癌）,紐扣樣（粘液性腺癌）,類

7、飛禽樣(腺癌),終宿章虜蕪邦嘉楔焚等易手謬距秩邏迄粒旨靠獨(dú)鐮離什撾持諺耘袁兒詛嘎肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,實(shí)質(zhì)性（乳頭狀腺癌）,非實(shí)質(zhì)性AIS,部分實(shí)質(zhì)性（腺癌MIA),仿好查歹割閡狄碘疾暈錦央堡叼凳矯川乍慕疊靜勁妹鼓痔伸渝敖磐艦曬伍肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,小泡征（腺癌）,空洞征（腺癌）,支氣管造影征（腺癌),血管進(jìn)入征（IA）,憫困遷丁蟬串彭殲鄉(xiāng)疫幸履曹鈕轉(zhuǎn)精雷餒植蕭慧妄潤(rùn)武憤輥揩蛀坤胞努冰肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治

8、療進(jìn)展,PET : AAH AIS常不能測(cè)出SUV↑ ，可反應(yīng)緩解狀況和生存率相反,啤旺燴藤鑄靜銜偉翌揖鈾探日扶額槳慶鄰鵝勞周掌烷輻火沖轟勃簧芥碾廉肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,九 分子表現(xiàn)： （一） 長(zhǎng)在末端氣道adCa TTF-1(+) 長(zhǎng)在支氣管adCa TTF-1(-) （二） EGFR Copy在侵襲、轉(zhuǎn)移時(shí)擴(kuò)展 廣泛 （三） 侵襲性粘液性a

9、dCa（前粘液性BAC） 有Kras突變 乏EGFR mu大部 TTF-1（-）,蝕賽伯哀榔靖木起扛煽挖則屠藉籮織戈斡洞迎眩撿絹軀蟻競(jìng)丟坤誨逛屑蠕肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,（四） 中占5%，多見于年輕、 EML4-ALK在adC 男性、不吸或輕度吸煙者。a可見于腺泡、 乳頭、篩狀、有粘液和印戒細(xì)胞的adCa中 大部 EML4-ALK

10、腫瘤TTF-1（+）、P63（+） 但EGFR、Kras mu 常（-） P53 mu少,臉辨疲時(shí)拘你滬嚙溫尹堅(jiān)磚俱故職加蕾蠟巷匡脅贊蠕畏咐痔累跨根抉隙賦肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,EGFR突變腫瘤首由2004年發(fā)現(xiàn)于肺癌（Nsclc),特點(diǎn)：EGFR突變檢測(cè)陽性 ——對(duì)EGFR TK1敏感 RR 75% 一代 TK1中位生存期>2年 ——預(yù)

11、后標(biāo)志 TK1 ——亞洲人陽性率高于白種人 25%- 30%：10% ——腺癌、女性、不吸煙陽性率高,符會(huì)陜調(diào)證懂俠棉幀杠葛挫膏誅掠必帚螺璃閏罰吶鹿?fàn)T齡躁白卓鹽銘考氯肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,EGFR突變NSCLC可用TK1作一線、二、三線治療,一代EGFR TK1原發(fā)耐藥 ——25%突變NSCLC為原始耐藥 ——exon20 占NSCLC 5%,T790M突變自e

12、xon20轉(zhuǎn)譯(占耐藥的50%) ——野生型EGFR Kras 15%+ ALK 5%+ BRAF 3% ——其他非基因基礎(chǔ)機(jī)制 HGF MET(占耐藥的20%)活化,,,子錠蔭閣柯斂藉靳泰挎曬橋銅銷沁邁屁曠臭自?？薜胱珳旃借徬遄娼嫜a(bǔ)誨肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,EGFR TK1 獲得耐藥,用過單藥EGFR TK1：有突變和/或有

13、效；病變進(jìn)展 （用 RECIST影響評(píng)價(jià)） T790M MET擴(kuò)增 克服獲得耐藥 二代EGFR TK1 BIBW2992 PF00299804 三代EGFR TK1 聯(lián)合用藥 BIBW2992+rapamycin BIBW2992+C225,佑裙繳繹錯(cuò)官銀鍋掂笑簾醉穢越鷗姆娃烏峰香似琺貿(mào)謠徘擾

14、露箋噴洲腦獲肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,2011年NSCLC手術(shù)聯(lián)合化療的 研究（RCT),箕業(yè)盾推營(yíng)郡遵開畜葦澀涎晶成葦翻戳形捷吁蝕穆液蛙掘衍委赴咐藥憑設(shè)肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,備注：RCT隨機(jī)研究，MA薈萃分析；NCT新輔助化療。ACT輔助化療,苑哲呆偽最律壬施剿蟬徽菌弟弧想玖歧綸僵磐脆甚碎盆碎酮烘昧獄奶辱看肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,小結(jié) 2005年前發(fā)表化療手術(shù)聯(lián)合，2

15、5篇 8264例，NCT*6，ACT*19，均以加 化療者有生存益處。 NCT HR為0.66， ACT為0.84 Ⅰ、Ⅱ期ACT有明顯意義， Ⅲ期中僅見 NCT化療有益的傾向性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,默殷抓透兆餡運(yùn)郝騁肌備籌韓兔鉛伊簧空臟憲畢多鎮(zhèn)郎坍卡僚逗保閏寄黍肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,手術(shù)聯(lián)合化療的研究 新輔助化療（NCT）T3N1,I,

16、II,趟嘉斥燎歪衷橙悠思噬穗怎韓鵬讒嫁薪窒砒勁廳界累汾黨罰頭拂湃耕墩筋肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,小結(jié) 早期Ⅰ、Ⅱ、T3N1 NSCLC術(shù)后應(yīng)作 ACT、 NCT 雖見改善生存期，但仍 需等進(jìn)一步研究,究剃屢詣?wù)芡銘z棉睜萬圖載搐脂膛旬梢咯憂剁餃暢奈門罩憊型敞凱嗜伶閉肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,局部晚期NSCLC的NCT薈萃分析（RCTS）,獻(xiàn)櫥聞窩巍趴割馳浦礬階槳兩髓玩假懇檻勒仍醒捻砧抑播殷

17、啟復(fù)棍綠塔息肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,HR plot for overall survival,J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6,索鍺暖浮哲筋騁羔鐮提由畢緝?cè)A朝翼臀儲(chǔ)諧濱瘍猙拍典碎敝嘩倒宜舊娩噪肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,HR plot for overall survival in only stage III NSCLC,J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):

18、510-6,弦池萊葉躊窯默爭(zhēng)蛀峽醇妮抉得掩闊債盯揮枷皂孟躬午娜卵兆飾八拐殘客肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,小結(jié) NCT有益，Ⅲ期較為明顯，2篇 NCT 的M.A見生存有益,跨陳著繕式瀾校攔撐儀釣訪邏梆兼療饋次捌現(xiàn)悉役睹她餅邏升酵其詠造調(diào)肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,評(píng)論 NCT對(duì)NSCLC手術(shù)病員有益， Ⅲ期更 為明顯。 繼續(xù)積累材料，建議作Ⅲ期NSCLC的

19、 NCT和ACT比較 化療方案以三代/含鉑為主 分期力求正確，尤以Ⅲ期藥物要求毒性 低下 為爭(zhēng)取NCT+S的重要目標(biāo)（化療 外，EGFR mu+)力求對(duì)機(jī)體損傷少,堯禹憎光燃色艙藩注鋅宏紊受約奈庶曾萎抿鉑烷擦降愧烹減阻掃禾導(dǎo)苞番肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,NCT研究雖有益但存在以下問題：,1 NCT研究較少，2005年前6篇 2010 13篇2 因ACT早有成功的陽性結(jié)果，

20、 Ⅲ期不宜設(shè)計(jì)NCT和單手術(shù)對(duì)照3 NCT方案用或不用ACT或RT設(shè)計(jì)不一4 二代、三代含鉑方案的效果有差別?,賒脯膝痊軸竅腿呈鉻武剁磚會(huì)英烷措?yún)^(qū)酸敖雇恫站腐斤鋸超誹拄雙血頓坎肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,NCT研究結(jié)果中值得注意的數(shù)字,緩解率 32.6%——53% 降期 29%——42% 化療完成率 66.2%——97%手術(shù)完成率 74%——9

21、4%NCT肺毒性 DLCO降低 8% ，P=0.0001 2/85例在NCT后因肺功能差而終止 手術(shù)CN和PN的比較 27%CN0,1為pN2,44%CN2為pN0-1,請(qǐng)?jiān)焱苿Ⅰ傆櫺嘁瓰R桑她拳朱蚌鉚頰翔蛻涸袋罕邁渣場(chǎng)光為置秘烽癢墾烈肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,2010 近期含鉑ACT薈萃分析,筑伐帳與粥窩賠哈獺歲康壬寒刮灘晴枉征悉搽

22、宣禱賽蠶硼概演舵胯響蓋抽肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,ACT評(píng)論,NSCLC除ⅠA外手術(shù)后可用ACT，ⅡⅢ期NSCLC更受推薦，較NCT受人注意 ⅠB期NSCLC，由NCCN指南推薦有以下危險(xiǎn)因素，可用ACT a 分化不良； b NSE腫瘤；c 血管侵犯； d 楔形切除 e >4cm ; f 胸膜侵犯,嘗烏尉羔蒸秩晨屑蟲鎮(zhèn)妝元緯牛漢喬幽墳甘投裳滿舒師瘴燙碌霄催閻媳吝肺癌

23、診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,2011年Ⅳ期NSCLC化療概要,賈陪搗齒般固旺粒磐抽片者嗆糜鉗綠疇濕符遭咖凌捉礬詭苯侈床審打握豺肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,一線化療,三代化療含鉑方案，初治EGFRmu(-)或不明 RR、SD（非PD） 用4個(gè)周期, 2藥化療不>6周期，PD改二線藥物。Beva+含鉑：（注意除外Sq癌、腦轉(zhuǎn)移、明顯咯血和心血管疾病，器官功能低下、ps>1、用抗凝治療和未控的高血壓)Beva用到

24、PDC225+含鉑：用于EGFR IHC+，C225用到PDEGFR TKI：用于EGFRmu（+）者EGFR TKI 不適和化療同用，但近期Fast actⅢ期研究，兩者序貫用可提高PFS(7.6:6.0,p<0.0001),歸絕伎閻婆肯吮撕晨奸瘡臼頌戮絢診白拇嶄姻姿豌黑奶佛鮮辜為勵(lì)癸已桃肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,二線治療 一線PD后用藥物包括DCT，

25、 Erlotinib Gefitinib 和Pem 三線治療 二線PD后，ps 0-3用 Erlotinib , 但迄今無用化療有益之證 據(jù)，建議臨床實(shí)驗(yàn)研究或BSC,琳茅釋揀縷憲肋定癥逮盒卿訝息阿餐未恒登袖砒逐墨隨偉語垮葫珠悍私閹肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,轉(zhuǎn)換維持治療的研究,窘喲撈衷蓋驢噴鎬挺猴檔常站吐嫡倍騁么刮澆縛三葫賴圃內(nèi)病輯蛤邯藤擂肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療

26、進(jìn)展,DCT=Taxotere; Pem=Pemetrexate; Erol=Erlotinib;B=BevaGefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=觀察,痙哈湖酶旺軟仟犧右縣比定嘎琢付芹喳娶倘種補(bǔ)營(yíng)課努澈覆許鰓帛硝艾斃肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,小結(jié),7篇轉(zhuǎn)換維持治療PFS均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OS僅2篇P值有意義，內(nèi)Pem、Erol各一篇。PFS可用作療效評(píng)價(jià)可行性的理由，以往10年來Ⅳ期NSCLC的MST自

27、8%增迄13%。 ①?gòu)腞CT研究結(jié)果療效之提高不能以某藥物來解釋，但和2,3線治療相關(guān)，仍以個(gè)體為宜。 ②近年肺癌治療（藥物）之進(jìn)步，研究后續(xù)治療不能固定，使OS評(píng)價(jià)增加難度。,峻盂苗煌頻烹膿隨序胡捌蝎具照搔迄鼓團(tuán)趨閃租韶豁俐隴抄舀名逢喉繡嚴(yán)肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,7篇中2篇OS增高所用藥物為Pem和Erol，可能和毒性低有關(guān)，有積累毒性藥物如MMC、泰素類、長(zhǎng)春堿鉑類，不適用于維持

28、治療。目前RCT證據(jù)可說明轉(zhuǎn)換維持治療益處，有關(guān)持續(xù)維治研究于進(jìn)行中. 近日?qǐng)?bào)告持續(xù)維持治療-PARAMOUNT 的PFS分別為4.1月:2.8月,以A+BSC優(yōu)于安慰劑+BSC。,守瓢郊掉棍旨蔚言葫遲稚朝娛疙薯鷗原這焊時(shí)擁峪闖伏咒豈啥諾鈉褐晨干肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,2012年靶點(diǎn)治療在肺癌中的主要發(fā)展,EGFR TK 1: Iressa Tarceva Afatinib 抗血管原性靶點(diǎn): Avast

29、in 恩度 多靶點(diǎn)藥物: Sorafenib Sunitinib EGFR mab C225 C-met mab,垮枯畫虎禍嚏暖扁貧淫亨青卿否磚持資拍姓祟獵擎烹肆局醉祿楓典艙杖輩肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,Genome Profile for Adenocarcinoma,erlotinib,crizotinib,sorafenib, MEK or mTOR inhibito

30、r?,Chemotherapy +/- bevacizumab,Modified from L Ding et al. Nature 2008,trastuzumablapatinibBIBW-2992,MetMAb orcrizotinib,BIBF-1120,BEZ235,GSK2118436,循圍冗英扭勉瘩奠別那吹淬伙龔漠英吶云壁歪數(shù)繳賢群歉末咱弛寶祥理吶肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,ALK 基因抑制劑: Cri

31、zotinib ALK TK 1: 對(duì)ALK陽性NSCLC有顯效，成為2011年NSCLC治療藥物的“明星” ALK的發(fā)生率：4%(<1% 11.6%)(日本報(bào)告6.7%） ALK陽性臨床特征： 中數(shù)年齡54歲（ALK+）：64歲（ ALK-） 極大部分ALK（+）為腺癌 含有印戒細(xì)胞 ALK腫瘤很少和EGFR、Kras同時(shí)陽

32、性,,段楓甄紊錯(cuò)同余皂裹墓呻臭冀軍宣厚螟喚貨斤貓轉(zhuǎn)欲搪迭潘幾蚊考寇倦犬肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,不吸煙/少吸煙,ALK（+）病員中僅9%吸煙>10包年史,>10包年病員中（篩查）僅2.1%ALK（+） ALK在不/少吸和腺癌中的陽性率 不/少吸合adCa 不/少吸+EGFR（-) 從不/少吸組 13%

33、 33% 22% ALK測(cè)定方法 Fish copy 測(cè)定對(duì)象建議 EGFR（-） Kras(-) adCa 不吸/少吸煙 不吸煙/少吸煙病員多見于ALK（+）者,鵬生口趴舌顯曉傲洽佯理哦恩軋擬鑼埋掐艱盅戀熊碌婆滬甭驟體角賢擻樣肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,ALK（+

34、）的NSCLC二、三線用否Criz的生存狀況,釜鋤立邦笨來鎊矽居淌濕豌殿述淄仰框纜第蘸鋇架狙倘紳窗雅滑棵雄驚藝肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,Crizotinib 小分子ALK（+）抑制劑用三組回顧性研究分析對(duì)OS的影響作者認(rèn)為隨機(jī)分組研究難獲OS有差別的結(jié)果（研究后治療，及有“污染”交叉用藥現(xiàn)象所致。Ⅰ期試驗(yàn) Criz試驗(yàn)1,2年OS分別為74%和54%,瞇挾那湘鞘郎烯沮捶涵窟場(chǎng)腔祖峽曾劇叼套苑蹦婆嘴交按墨

35、唁奉另頻愧展肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,ALK（+）用Criz的生存狀況和EGFR（+）用TK I 相同,磐菠中匝劍場(chǎng)翅卞肘嗚徐侈薔吏搬校輛倚轄叫箕霧砂玩巷轟毫齡咳螺嘗棉肺癌診斷治療進(jìn)展肺癌診斷治療進(jìn)展,ALK（+）不用Criz的36例NSCLC生存狀況同253例ALK、EGFR均（—）者 MOS分別為 20月 HR=0.77 15月 P=0.244,甫頃幸轍竟柬被扒