重癥icu的腹部感染的處理

1、ICU的腹部重度感染的處理 ------損傷控制性外科的治療理念,青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科 樊海寧,Affiliated Hospital of Qinghai University,病例回顧,才讓南杰，男，42歲，住院號：1100222012-6-29 右脛骨平臺粉碎性骨折2012-8-1 右脛骨平臺粉碎性骨折術(shù)后感染2012-8-5 腹膜炎、后腹膜膿

2、腫2012-8-11 十二指腸瘺、升結(jié)腸瘺、腹腔膿腫 后腹膜感染,Affiliated Hospital of Qinghai University,,如何面對患者腹部嚴(yán)重感染？1.手術(shù)治療-------清除感染同時控制感染源2.手術(shù)方案？（最小的創(chuàng)傷解決嚴(yán)重的感染） （1） 通過側(cè)腹膜切開引流？ 是否能徹底清除？

3、 是否能夠控制感染源？ （2） 剖腹探查？ 最佳方案？,,,,破腹探查術(shù) 腹腔沖洗引流術(shù)胃造瘺術(shù) （減壓） 空腸造瘺十二指腸引流術(shù) 空腸造瘺（腸內(nèi)營養(yǎng)）右上腹部負(fù)壓沖洗引流術(shù)（結(jié)腸溝十二指腸之間）,術(shù)后40天 空腸造瘺,,外科新理念

4、：損傷控制性手術(shù),,急性重癥胰腺炎的DCS腹部創(chuàng)傷的DCS急性化膿性膽管炎的DCSDCS在肝臟外科手術(shù)中的應(yīng)用DCS在胃腸道外科手術(shù)中的應(yīng)用………………………,Affiliated Hospital of Qinghai University,損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）,損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）,,或稱,DCO

5、是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的 一個極有實(shí)用價值的外科原則,Affiliated Hospital of Qinghai University,在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時 改變以往在早期就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略 而采取分期手術(shù)的方法 首先以快捷、簡單的操作，維護(hù)病人的生理機(jī)制，控制傷情 的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時間和機(jī)會，

6、 然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù) 。,即：3個階段原則： 1 初期簡化手術(shù) 2 緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇 3 最后進(jìn)行確定性手術(shù),DCS,？,處理致命性損傷,處理非致命性創(chuàng)傷,Damage control surgery,Affiliated Hospital of Qinghai University,其核心思想是將外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程整體的一個部分，認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后是由病人

7、的生理極限決定，而并不是靠外科醫(yī)師進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來的！把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式,核心,不同于常規(guī)手術(shù) 也不同于一般的急診手術(shù) 歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則,Affiliated Hospital of Qinghai University,起源可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間,由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和Ⅱ期手

8、術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序,雛形,DCS 的起源,Affiliated Hospital of Qinghai University,當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法 二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施,然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不

9、再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用,創(chuàng)傷期確定性治療,隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高,,,Affiliated Hospital of Qinghai University,10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時,技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。或者說 那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效 相反復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進(jìn)一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重

10、 并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因,Affiliated Hospital of Qinghai University,20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%,Affiliated Hospital of Qinghai University,1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷

11、并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者,由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、 代謝性酸中毒和凝血障礙 如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手 術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上,提出“損傷控制外科（damage control surgery，DCS）”理念,DCS提出,Affiliated Hospital

12、of Qinghai University,Rotondo等和Brenneman等分別報告了應(yīng)用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗(yàn),美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道,1993年,,,DCS理論初步形成,DCS發(fā)展,Affiliated Hospital of Qinghai Univers

13、ity,1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%由于既往的臨床實(shí)踐中，這群極危重病人的存活率為0所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可,DCS發(fā)展,Affiliate

14、d Hospital of Qinghai University,,在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實(shí)際應(yīng)用。,,DCS理論深化,“損傷控制”可以理解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果—— 出血和污染，使之不再發(fā)展 又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間,Affi

15、liated Hospital of Qinghai University,,腹部重度感染的損傷控制性外科？ 腹腔感染帶來的機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂、免疫功能紊亂、膿毒癥和多器官功能障礙 手術(shù)的目的是控制感染 1、首先是外科手術(shù)創(chuàng)傷的損傷控制，降低手術(shù)本身對機(jī)體的創(chuàng)傷，以最低限度的創(chuàng)傷換取最大程度的成功和病人康復(fù)（沖洗、引流）； 2、其次是控制嚴(yán)重腹腔感染的并發(fā)癥，尤其是對腹腔大出血的損傷控制。,A

16、ffiliated Hospital of Qinghai University,,1、手術(shù)創(chuàng)傷的損傷控制： 2003年黎介壽院士提出，腹腔感染手術(shù)治療的目的是清除腹腔內(nèi)化膿壞死組織，充分控制感染源，最大程度地減少腹腔污染，治療殘余感染，并預(yù)防感染復(fù)發(fā)。,清除腹腔內(nèi)化膿壞死組織術(shù)中腹腔沖洗是治療彌漫性腹腔感染的行之有效的方法之一術(shù)中建立引流途徑和術(shù)后持續(xù)引流，是控制腹腔感染的另一個重要

17、措施迅速、侵入性小、暫時或緩解性措施優(yōu)于創(chuàng)傷大、耗時長的確定性手術(shù)。,Affiliated Hospital of Qinghai University,,2、 充分控制感染源,對嚴(yán)重腹腔感染的病人，實(shí)施控制感染源的措施時，成盡量減少對機(jī)體的影響，使病人更易耐受。,Affiliated Hospital of Qinghai University,,3、腹腔開放療法,Kron等建議，將腹內(nèi)壓IAP 25cmH2O 作為外科減壓的標(biāo)準(zhǔn)

18、。以 IAP 20 cmH2O作為外科減壓閾值的病人生存率最高。 在高度張力的條件下，不應(yīng)行一期關(guān)腹術(shù)，避免繼發(fā)性ACS的發(fā)生。此時應(yīng)采取腹腔臨時關(guān)閉術(shù)，即切口敞開或部分關(guān)閉。腹腔開放后，選擇在腹內(nèi)壓降至正常水平、流動力學(xué)穩(wěn)定、腎功能逐漸恢復(fù)、水腫消退、凝血障礙糾正、方可確定關(guān)腹的時間。一般是在術(shù)后2周內(nèi)關(guān)腹、行切口二期縫合或創(chuàng)而植皮。,,Affiliated Hospital of Qinghai University,4、

19、嚴(yán)重腹腔感染并發(fā)腹腔大出血的損傷控制,腹腔填塞是控制腹腔血的一種有效手段。隨符DC理念的完善與推廣，對不穩(wěn)定病人盡早行DC。,Affiliated Hospital of Qinghai University,DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結(jié)。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生，進(jìn)一步通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，提高再手術(shù)的

20、耐受力 損傷控制手術(shù)－ICU復(fù)蘇－計劃性再手術(shù)模式處理。,Affiliated Hospital of Qinghai University,DCS理念更加符合嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機(jī)體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)。,Affiliated Hospital of Qinghai University,,外科醫(yī)生應(yīng)該使用各種外科手段治療外科感染。面對外科重