癲癇的處理原則

1、癲癇的處理原則,概念,,癲癇是臨床醫(yī)生最常遇到的神經(jīng)科急癥之一。癲癇持續(xù)狀態(tài)是癲癇急癥中最嚴(yán)重的類型之一，有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率。遇到這類患者時，臨床病史的收集和有效的評估是做出準(zhǔn)確處理的重要工具。,癇性發(fā)作,醫(yī)生在評估一位剛經(jīng)歷了癇性發(fā)作的患者時，應(yīng)首先確定患者生命體征和沒有缺氧以及沒有進一步的癇性發(fā)作。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的工作步驟來評估每一個首次癇性發(fā)作的患者。采集病史應(yīng)首先集中在確定是否真的發(fā)生了癇性發(fā)作，并評估發(fā)作的環(huán)境和特征。應(yīng)該

2、確定是否有先兆或發(fā)作后狀態(tài)。應(yīng)盡一切努力詢問目擊者和急救服務(wù)人員，以獲取對癇性發(fā)作的清晰描述，避免誤診非癲癇事件。  對癲癇潛在的病因進行徹底的醫(yī)學(xué)回顧也很重要。詢問有無睡眠不足、飲酒、違禁藥品的應(yīng)用、內(nèi)科疾病、處方藥和非處方藥（包括興奮劑和中草藥）等。體格檢查應(yīng)該包括全面的神經(jīng)系統(tǒng)和精神狀態(tài)評估。,癲癇的鑒別診斷,癲癇的診斷性檢查,如果患者僅有一次癇性發(fā)作，常不需要用抗癲癇藥，除非有明顯結(jié)構(gòu)性病灶或腦電圖有

3、明顯的癲癇波，例如局部或廣泛的發(fā)作間期尖/棘波。如果患者不止一次發(fā)作癲癇，那么應(yīng)該開始藥物治療。在急診科或住院情況下，用苯二氮?類藥物如勞拉西泮和地西泮就足以達到短期控制。如果想讓患者應(yīng)用抗癲癇藥一段時間，靜脈給予抗癲癇藥可能更適合，例如磷苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦和拉科酰胺。,治療,癲癇持續(xù)狀態(tài)(Status epilepticus,SE),1824年首次使用“癲癇持續(xù)狀態(tài)”這個屬于來描述癲癇大發(fā)作快速接連發(fā)生，癇性發(fā)作間

4、期沒有完全恢復(fù)。從那以后對癲癇持續(xù)狀態(tài)的研究將我們的認(rèn)識從老的概念“只是嚴(yán)重癲癇的叢集發(fā)作”轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕揖S持的獨特的病理生理狀況，預(yù)后可能較差。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)研究很難評估，因為它不僅發(fā)生于癲癇的患者，也見于急性全身性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。雖然如此，仍有很多在不同人群中進行的回顧性和前瞻性流行病學(xué)研究促進了我們對癲癇持續(xù)狀態(tài)的認(rèn)識。,不同年齡組癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因,關(guān)于病因值得注意的一點是相當(dāng)數(shù)量的患者沒有癲癇病史

5、，但表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。弗吉尼亞州立大學(xué)進行的基于雙胞胎登記的研究表明，遺傳學(xué)在癲癇持續(xù)狀態(tài)中發(fā)揮作用。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理,癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理分為三部分：院前處理急性發(fā)作期處理（急診部、重癥監(jiān)護病房）長時間癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理（主要在重癥監(jiān)護病房進行）,院前處理,在救護車內(nèi)、家中或在護理機構(gòu)，盡早治癲癇持續(xù)狀態(tài)會更有效，且總的治療費用會降低，預(yù)后會改善。院前頻繁發(fā)作的癲癇患者是無論是兒童還是成人直腸給予地西泮是安全有效的。護理人

6、員靜脈給予勞拉西泮（2mg）或地西泮（5mg）相對安全，并且是院前最好有文獻證明的治療。在兒童，鼻腔給予咪達唑侖對于終止癇性發(fā)作有效。肌注勞拉西泮似乎是安全的且在成人是起效快速的，口服咪達唑侖對有功能障礙的成人及兒童患者有效。,急診或ICU的治療,在治療過程中保證氣道、動脈血氣監(jiān)測、心電圖和血壓的監(jiān)測很重要。在大多數(shù)病例中，缺氧和呼吸性酸中毒為氣管插管的指征。1/3癲癇持續(xù)狀態(tài)的成人動脈血PH值低于7，其主要原因是骨骼肌癇性發(fā)作產(chǎn)生乳酸

7、性酸中毒。呼吸性酸中毒如果給予氧氣和控制痙攣癇性發(fā)作會很快改善。,急診或ICU的治療,保持大腦灌注壓（CPP）在60mmHg以上。收縮壓應(yīng)該盡量保持在120mmHg以上，不允許降至90mmHg以下，盡管這可能需要使用升壓藥物。注意腦組織的供氧及電解質(zhì)平衡，盡可能地防止腦水腫。腦水腫的治療可給予10%～20%的甘露醇靜脈輸注（排除顱內(nèi)出血之后，每次0.5～1.5g/kg，15～30分鐘內(nèi)輸完）。如果這樣做無效，可考慮輔助呼吸給予過度通氣和

8、靜脈應(yīng)用戊巴比妥。糖皮質(zhì)激素治療癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的腦水腫可能無效。,急診或ICU的治療,在大多數(shù)病例中，由于兒茶酚胺的釋放導(dǎo)致的高糖血癥無需處理，在癲癇持續(xù)狀態(tài)過程中對腦的損害也不如在腦缺血時嚴(yán)重，因為血液循環(huán)可將乳酸運出大腦。有研究表明，輕度的酸中毒有抗驚厥和神經(jīng)保護作用。在成人，低糖血癥的治療是靜脈給予100mg維生素B1后（防止可能發(fā)展為Wernicke腦?。o推50%葡萄糖50mL。在兒童，建議初始劑量為25%的葡萄糖2mL/

9、kg。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療,靜脈注射的苯二氮?類藥物，是通過增強GABA對反復(fù)的神經(jīng)元放電發(fā)揮抑制作用的藥物，為首選的抗癲癇藥物，終止癇性發(fā)作有效率至少達79%。苯妥英鈉和丙戊酸鈉是二線用藥，巴比妥和利多卡因歸為三線藥物。對癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療有許多草案/藥物方案，見下圖。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療,癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)需要積極的治療，但還沒有確定最佳的治療方法。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)最好在重