胸主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)配合

1、胸主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)配合,煙臺毓璜頂醫(yī)院手術(shù)室 宋萍偉,一、概 述,主動脈夾層（aortic dissection）指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，并沿主動脈縱軸方向擴展，形成主動脈壁層分離。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，其特點是起病急、發(fā)展快、死亡率高。,彈力層,二、病因,(一) 高血壓 (二) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動脈狹窄與主動脈縮窄 (四)

2、醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六) 其他少見的合并因素,三、發(fā)病機制,,四、分型,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動脈）Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin 分型： 近端 遠端 Cooley 分型：A、B、C、D,五、癥狀,１.早期無癥狀；疼痛常是動脈瘤的主要癥狀２.壓迫癥狀:聲音嘶啞,呼吸困難,吞咽困難３

3、.心功能不全與心絞痛:常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全,六、體征,１．胸廓畸形２．動脈瘤壓迫上腔靜脈和無名靜脈 面頸腫脹,青紫３．一側(cè)聲帶麻痹４．心臟體征５．Honor綜合癥,七、診斷,１．臨床表現(xiàn)和體征可以提供線索；２．UCG，CT＋三維成像，MRI＋造影確診。,八、治療,藥物治療 適用于無并發(fā)癥的 DeBakey Ⅲ型ＡＤ；穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層；穩(wěn)定的慢性夾層；病情已不可能實施手術(shù)。手術(shù) 主動脈置換手術(shù)雖可有效地治療

4、此類病人，但有較高的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。一般適治療主要是控制血壓，避免血壓波動引起夾層破裂，但不能消除夾層。一般適用于Stanford A型。血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點越來越成為治療主動脈夾層首選治療方法。一般適用于Stanford B型。缺點：價格昂貴。,血管腔內(nèi)介入治療,適應(yīng)征：瘤頸>1.0～1.5cm有Landing Zone瘤徑8mm。,物品準備,1.血管外科手術(shù)器材

5、 闌尾包、動脈取栓零件、長孔敷料包、基礎(chǔ)輔料、手術(shù)衣、持物鉗、燈把手、導(dǎo)管盆、闌尾針、絲線、5／0滑線、一次性電刀、清潔片、吸引器連接管、吸引器頭、小尿管、護皮膜、敷貼、手套、注射器等。2.介入器材 一次性介入包、5 F導(dǎo)管鞘、5 F豬尾導(dǎo)管、0．035 inch泥鰍導(dǎo)絲，黃金標(biāo)記導(dǎo)管、0．035 inch 260 cm特硬交換導(dǎo)絲，覆膜支架及相應(yīng)的輸送系統(tǒng)、大球囊等。3.其它 搶救藥品、魚精蛋白、造影劑、導(dǎo)尿

6、包等、電刀儀。,,手術(shù)體位水平仰臥位，左上肢伸直外展，其下放一托手板，托手板與導(dǎo)管床在同一水平面，左下肢肌肉豐富部位粘貼電刀負極板。麻醉方式全身麻醉。,手術(shù)步驟及護理配合,1.經(jīng)左肱動脈行胸主動脈造影配合 在病人身體的左側(cè)鋪一無菌臺，協(xié)助左上肢肘部皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)巾，認真查對造影材料的規(guī)格并將造影材料、造影劑打開供給臺上。影像增強器、鉛屏風(fēng)分別用無菌罩及無菌巾包裹，配制肝素鹽水1 000 mI(1 000 ml生理鹽

7、水加肝素100 mg)．用以沖洗穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管，以防術(shù)中血栓形成。,手術(shù)步驟及護理配合,2.直視下經(jīng)右股動脈行主動脈造影配合 在病人身體的右側(cè)鋪另一無菌臺．協(xié)助雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)巾，連接好電動吸引器連接管、高頻電刀連線，按手術(shù)先后順序整理、傳遞器械、提供材料。協(xié)助術(shù)者行右腹股溝沿股動脈走行縱切口3～5 cm，暴露、分離股總動脈，直視下行股動脈穿刺、主動脈造影。3.全身肝素化 將100 mg肝素用

8、生理鹽水稀釋至10m1，首劑量0.7 mg／kg靜脈注射，2 h后給予首劑量的一半，并做好記錄。,手術(shù)步驟及護理配合,4.右股動脈切開、支架導(dǎo)入配合 備好血管阻斷鉗兩把、血管解剖剪刀、無損傷鑷子，協(xié)助術(shù)者阻斷、切開股總動脈，根據(jù)造影測量結(jié)果，選擇合適的支架輸送系統(tǒng)及支架，打開用肝素鹽水沖洗后，經(jīng)股動脈切口沿特硬導(dǎo)絲將支架送至確定的位置，釋放支架。經(jīng)肱動脈預(yù)置導(dǎo)管再次行主動脈造影，顯示夾層破口封閉，假腔消失。,手術(shù)步驟及護理配合,

9、5.包扎、縫合配合 觀察左上肢皮膚顏色、溫度，檢查橈動脈搏動情況，酒精棉球擦凈穿刺點周圍皮膚，協(xié)助術(shù)者左肘部肱動脈穿刺點壓迫止血10～15min，紗布繃帶加壓包扎；檢查股動脈切開側(cè)足背動脈搏動情況，備5／o滑線，協(xié)助縫合股動脈切口，逐層縫合皮下組織及皮膚，酒精棉球擦凈切口周圍血跡，敷貼覆蓋皮膚切口。,手術(shù)步驟及護理配合,6.護送患者、交待注意事項 患者蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，經(jīng)觀察血壓、心電監(jiān)護、血氧飽和度在正常范圍，同麻醉