煙囪技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療體會(huì)

1、“煙囪”技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療體會(huì),重慶醫(yī)科大學(xué)附一院血管外科重慶醫(yī)科大學(xué)血管外科研究室重慶市血管外科中心,趙渝 成軍 劉楊東,2,,主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液沖破內(nèi)膜，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，將主動(dòng)脈壁撕裂成為內(nèi)、外兩層的一種疾病胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù) （TEVAR）,3,,AD的分型主要采用Stanford標(biāo)準(zhǔn)Stanford A型：AD累及升主動(dòng)脈而不論遠(yuǎn)端累及范圍Stanfor

2、d B型：AD累及左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）以遠(yuǎn)降主動(dòng)脈,4,Type A Type B,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Stanford分型,5,,1992年首先報(bào)道采用腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）1997年大動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展，目前難點(diǎn)集中于大動(dòng)脈弓部或內(nèi)臟動(dòng)脈累實(shí)時(shí)，大動(dòng)脈分支血管重建的問(wèn)題,6,,“開(kāi)窗”（Fenestration）技術(shù) 2007“豁口”（Scollop）技術(shù) “煙囪”

3、（Chimney）技術(shù) 2009分支支架（Branch）技術(shù) 2010,7,,煙囪技術(shù)是指在被支架型人工血管覆蓋的大動(dòng)脈分支血管和近端大動(dòng)脈間，應(yīng)用覆膜支架或裸支架與大動(dòng)脈移植物并排錨定，可達(dá)到隔斷動(dòng)脈瘤并保留分支血管的目的。,8,,9,,. LCCA-LSA旁路,Chimney技術(shù)保留 LSA,10,,Chimney技術(shù)由Greenberg等在2003年首先提出，開(kāi)始是應(yīng)用于修復(fù)近端瘤頸不足的腹主動(dòng)脈瘤時(shí)保留腎

4、動(dòng)脈，而后逐漸應(yīng)用到胸主動(dòng)脈病變。,11,,2009年Sugiura K等報(bào)道了11例TEVAR術(shù)治療胸主動(dòng)脈病時(shí)應(yīng)用Chimney技術(shù)的患者，其中3例通過(guò)chimney保留INA,7例保留LCCA，1例保留LSA。技術(shù)成功率100%，平均隨訪20月時(shí)chimney支架的通暢率100%，有2例近端內(nèi)漏發(fā)生，一例術(shù)后通過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)方法處理，1例隨訪。 —— Sugiura K The applicability

5、of chimney grafts in the aortic arch [J].J Cardiovasc Surg, 2009, 50(4):475-481.,12,,大動(dòng)脈所有重要分支血管均可放置“煙囪”支架，包括無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈中的腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等?！盁焽琛敝Ъ艿膬?yōu)點(diǎn)在于可直接使用現(xiàn)有的支架型號(hào)，而不需要特別訂制。,13,病 例（一）,14,治療方案,胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 TEVAR

6、thoracic endovascular repair 美敦力 Valiant ?胸主動(dòng)脈覆膜支架胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端先置入限制支架左頸總動(dòng)脈煙囪支架 巴德公司 （覆膜支架）Fluency Plus,15,右肱動(dòng)脈穿刺,左頸總動(dòng)脈（切開(kāi)）穿刺,16,,17,,18,,,36.31mm,,26.00mm,,,,,19,,胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端先置入限制支架直徑28mm,,20,,胸主動(dòng)脈主體Valiant支架直徑40mm,,2

7、1,,22,,23,,24,左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)煙囪支架 （Bard公司覆膜支架）Fluency Plus 6X60mm,25,,26,病 例（二）,患者男，59歲，以雙側(cè)大隱靜脈曲張收入院CT檢查發(fā)現(xiàn)：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤雙髂動(dòng)脈瘤肺動(dòng)脈栓塞,27,胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,28,肺動(dòng)脈栓塞,29,肺動(dòng)脈栓塞,30,雙髂動(dòng)脈瘤,31,治療方案,胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 TEVAR 美敦力 Valiant ?胸主動(dòng)脈覆膜支架

8、 左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架 巴德公司 （覆膜支架）Fluency Plus雙髂動(dòng)脈瘤 EVAR 美敦力 Talent ?腹主動(dòng)脈覆膜支架肺動(dòng)脈栓塞 下腔靜脈濾器置入 Cordias Trap Ease腔靜脈濾器,32,左鎖骨下動(dòng)脈插管造影—左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì),,,33,主體支架置入——封堵LSA,34,左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)煙囪支架,35,DSA——雙髂動(dòng)脈瘤,36,,37,,38,雙髂

9、動(dòng)脈瘤—— EVAR,39,肺動(dòng)脈栓塞——下腔靜脈濾器置入,,40,病 例（三）,患者男性，46歲，突發(fā)胸痛2天轉(zhuǎn)入本院既往有高血壓病史，未正規(guī)服藥CT檢查發(fā)現(xiàn)：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,41,左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架,42,幾點(diǎn)體會(huì),選擇合適的主體支架 直徑放大10%置入煙囪支架的分支動(dòng)脈一定預(yù)留導(dǎo)絲或?qū)Ч芨材ぶЪ軐?dǎo)入鞘8-10F，對(duì)肱動(dòng)脈可能損傷，建議導(dǎo)絲引導(dǎo)直接導(dǎo)入支架輸送系統(tǒng)頸動(dòng)脈需要切開(kāi)穿刺導(dǎo)入動(dòng)脈鞘并注意空氣栓塞，拔鞘后

10、縫合穿刺點(diǎn),43,幾點(diǎn)體會(huì),選擇合適的煙囪支架 直徑放大<10%置入煙囪支架的頭端超過(guò)主體支架覆膜端約 5-10mm,44,,較大直徑的“煙囪”支架有導(dǎo)致I型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，因此“煙囪”技術(shù)能否成功，關(guān)鍵取決于“I型內(nèi)漏”和“爭(zhēng)奪錨定距離”之間的平衡。,45,,煙囪技術(shù)通過(guò)完全腔內(nèi)方法治療復(fù)雜大動(dòng)脈病變，重修分支血管，較雜交手術(shù)創(chuàng)傷更小，從真正意義上實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)腔內(nèi)療治過(guò)程。,46,重慶醫(yī)科大學(xué)附一院血管外科,46,,謝 謝,