腦血管疾病患者伴發(fā)精神癥狀的

1、腦血管疾病患者伴發(fā)精神癥狀的臨床診療進(jìn)展,北京大學(xué)第六醫(yī)院北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所王向群,綜合醫(yī)院常見(jiàn)精神心理問(wèn)題,◆腦器質(zhì)性精神障礙：譫妄、癡呆、腦血管病變、腦外傷、顱內(nèi)感染（梅毒、艾滋）、腦腫瘤、癲癇等◆軀體疾病所致精神障礙： 能影響到大腦功能的所有病理生理改變：引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的疾病、毒性物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、水電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏等 某些藥物可以引起中樞神

2、經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的改變,綜合醫(yī)院常見(jiàn)精神心理問(wèn)題,◆焦慮、抑郁障礙的軀體癥狀◆心身疾?。荷婕案鲗I(yè)科室的疾病◆軀體形式障礙：精神病學(xué)中神經(jīng)癥的一種表現(xiàn)形式 特點(diǎn)：病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)的再三保證； 具有其性格特征；例如：疑病癥,精神障礙的現(xiàn)患率是17.5%（95% CI 16.6%~18.5%),心境障礙的現(xiàn)患率----6.

3、1%(5.7-6.6) 焦慮障礙的現(xiàn)患率----5.6%(5.0-6.3)物質(zhì)濫用的現(xiàn)患率----5.9%(5.3-6.5) 精神病性障礙的現(xiàn)患率----1.0%(0.8-1.1),精神心理問(wèn)題常見(jiàn)主訴,◆易分辨的：幻覺(jué)、妄想、較怪異的◆不易分辨的：以軀體不適為主訴，如：頭昏、心慌、憋氣、咽部異物感、腹脹、尿頻、腹瀉、各部位疼痛等等 這些主訴臨床檢查不能證實(shí),神經(jīng)科臨床常見(jiàn)的精神科問(wèn)題,認(rèn)知損害神經(jīng)科疾病伴隨超出臨床正常

4、范圍的情緒異常軀體癥狀與任何已知類型的神經(jīng)科疾病均不相符神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥----通常包括行為、認(rèn)知或情緒異常,腦血管病伴發(fā)的精神癥狀,認(rèn)知：注意、記憶、智能、思維（主動(dòng)性思維缺乏、持續(xù)言語(yǔ)、抽象思維障礙）情緒：控制力喪失，情緒不穩(wěn)、與內(nèi)心體驗(yàn)不符的強(qiáng)制性哭笑、易激動(dòng)、抑郁焦慮意識(shí)：時(shí)間定向力，記憶缺失，思維連貫性，表情恍惚、茫然,腦卒中后精神心理改變,認(rèn)知損害和譫妄失語(yǔ)和失認(rèn)情感表達(dá)障礙情感淡漠抑郁、焦慮情緒不穩(wěn)定

5、沖動(dòng)行為精神病性癥狀,腦卒中后抑郁,----心境障礙是腦卒中的一種特異的并發(fā)癥，抑郁障礙是卒中后最常見(jiàn)的精神問(wèn)題。 ----與皮層下白質(zhì)、丘腦、基底節(jié)和腦干病變相關(guān)。,卒中的抑郁發(fā)生率,腦卒中后抑郁的主要表現(xiàn)及危害,悲觀缺乏積極性對(duì)康復(fù)無(wú)信心自卑自責(zé)自殺傾向,,平均住院時(shí)間延長(zhǎng),康復(fù)效果不理想,Gainotti G et al, J Neurosurg Psychiat 2001, 71(3):258-261.Ab

6、en I et al, Biol Psychiat 2001, 25(7):671-689.,,病死率增加3-4倍,腦卒中后抑郁的治療,如果懷疑有卒中后抑郁障礙(PSD)，可嘗試不同治療。去甲替林、曲唑酮、鹽酸哌醋甲酯、西肽普蘭和氟西汀都顯示對(duì)PSD有效。長(zhǎng)期大劑量治療可使病情恢復(fù)。由于副作用較少，SSRIs是很好的選擇。,使用抗抑郁劑注意事項(xiàng),明確診斷，說(shuō)明情緒障礙與軀體疾病的關(guān)系。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療前應(yīng)講明藥物可能的

7、副反應(yīng)。要注意個(gè)體化，宜請(qǐng)患者參與決策。定期評(píng)估藥物療效。癥狀一旦有所緩解要加強(qiáng)心理、家庭、社會(huì)綜合康復(fù)措施。有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)治療的重要性。,抗抑郁藥物治療原則,一旦診斷抑郁障礙，治療的主要目標(biāo)是減少癥狀、減少殘疾和痛苦，從好的方面影響內(nèi)科疾病的自然病程。抗抑郁劑可能對(duì)任何類型的抑郁障礙都有效。要注意抗抑郁劑同治療內(nèi)科疾病藥物間的相互作用。,抗抑郁藥物治療原則,如果認(rèn)為某種藥物或

8、藥物間相互作用引起了抑郁癥狀，這種癥狀可通過(guò)簡(jiǎn)單的停藥就能解決。應(yīng)該權(quán)衡繼續(xù)服藥的益處和繼續(xù)用藥的潛在危險(xiǎn)及毒性來(lái)決定是否停藥。如果因?yàn)闊o(wú)法進(jìn)行有效的藥物選擇而不能換藥，那么，除治療軀體疾病的藥外，可考慮加用一種抗抑郁劑。,抗抑郁藥物治療原則,如果抗抑郁劑必須停掉，劑量應(yīng)在至少一個(gè)月內(nèi)減完。突然停藥可導(dǎo)致抑郁癥狀或抑郁障礙的復(fù)發(fā)。SSRIs、MAOIs、TCAs 停藥可伴發(fā)流感癥狀，精力下降、 厭食、頭痛、意識(shí)混亂、暈眩

9、、感覺(jué)異常及輕躁狂特征。,抗抑郁藥物治療原則,在藥物氧化代謝中，細(xì)胞色素P450酶家族起著重要作用。SSRIs和其他藥物在不同程度上抑制了P450酶系統(tǒng)的成員?？挂钟魟?duì)肝臟代謝的影響，可能發(fā)生一些藥物與藥物間的相互作用。,SSRI對(duì)CYP酶的抑制作用,藥物相互作用DDIs,DDIs 表現(xiàn)多種多樣,也可能惡化正在治療的疾病對(duì)藥物 “更敏感”對(duì)藥物“無(wú)效 “戒斷癥狀自殺或自殺企圖等接受多種藥物治療時(shí)應(yīng)該考慮DDIsDDIs易

10、被誤診為患者病情的改變而沒(méi)有意識(shí)到是發(fā)生了藥物間相互作用沒(méi)看到 ? 沒(méi)發(fā)生,抗抑郁藥分類（機(jī)制）,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 選擇性可逆性：?jiǎn)崧蓉惏稵CA 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、 西酞普蘭、艾司西酞普蘭SNRI( 5

11、-HT和NE再攝取抑制) ：文拉法辛、杜洛西丁NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI (5- HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI (NE再攝取抑制劑) ： 瑞波西汀NDRI (NE和DA再攝取抑制劑) ：安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、阿戈美拉丁、路優(yōu)泰,抗抑郁劑選擇,輕、中度抑郁患者可用各種SSRIS、SNRIS、路優(yōu)泰、多慮平等。重性抑郁患者用各種SSRIS

12、、文拉法辛、米氮平、TCAs等。伴焦慮激越患者：米他扎平、曲唑酮、米安舍林、阿米替林、馬普替林、多慮平，也可選用文拉法辛和SSRIS輔以BZD。伴強(qiáng)迫癥狀患者可用SSRIS、氯丙咪嗪。,抗抑郁劑選擇,不典型抑郁患者（如多食、多睡）選用MAOI中的嗎氯貝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。伴性功能障礙患者：米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等。伴乏力、疲乏、遲滯患者選用SSRIS等鎮(zhèn)靜作用較弱的藥物和TCAS中的丙咪嗪。睡眠障礙明

13、顯者可選用曲唑酮、米氮平、米安舍林、TCAS的阿米替林、多慮平。,抗抑郁劑常見(jiàn)不良反應(yīng),選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明?！　　≈饕涣挤磻?yīng)包括惡心、焦慮、失眠、靜坐不能、性功能障礙；停藥過(guò)快可見(jiàn)撤藥綜合征；聯(lián)合用藥注意高血清素綜合征；超量中毒相對(duì)安全。,抗抑郁劑常見(jiàn)不良反應(yīng),5HT/NE再攝取抑制劑（SNRIS）：文拉法辛即釋劑（博樂(lè)欣）和緩釋劑（怡諾思）、杜洛西

14、?。ㄐ腊龠_(dá)）。　　　主要不良反應(yīng)有頭暈、過(guò)度鎮(zhèn)靜、口干、出汗、乏力、性功能障礙（陽(yáng)萎、射精）；高劑量（超過(guò)225～300 mg·d-1）時(shí)引起高血壓患者、血壓不穩(wěn)定者血壓升高。,抗抑郁劑常見(jiàn)不良反應(yīng),三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪等。　　　主要不良反應(yīng)有心血管系統(tǒng)癥狀、EKG變化、中樞和周緣抗膽堿能樣癥狀、雙相障礙患者轉(zhuǎn)躁等；超量中毒危及生命。單胺氧化酶抑郁制劑（MAOIS）：MAO-A選

15、擇性、可逆性抑制劑嗎氯貝胺。 毒性較?。蛔⒁馀c藥物、食物的相互作用和換藥時(shí)的清洗期。,抗抑郁劑常見(jiàn)不良反應(yīng),去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺阻斷劑（NaSSA）：米氮平?！　　≈饕涣挤磻?yīng)為過(guò)度鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血象。其他：曲唑酮、米安舍林、噻奈普?。ㄟ_(dá)體朗）、圣約翰草提取物（路優(yōu)泰）、安非他酮等。,常用的新型抗精神病藥,利培酮（維思通）奧氮平（再普樂(lè)）喹硫平（思瑞康）齊拉西酮（卓樂(lè)定）,利培酮

16、（Risperidone）,適應(yīng)證：①精神分裂癥、分裂情感性精神病的急性期、鞏固期、維持期的治療。②器質(zhì)性精神病。③躁狂癥、兒童期精神障礙。治療劑量：2-6mg/d不良反應(yīng)：頭暈、快速加量時(shí)可出現(xiàn)體位低血壓，劑量相關(guān)性Eps，體重增加、催乳素水平升高等。藥物相互作用：Cyp2D6抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、TCAs等減慢利培酮代謝。Cyp2D6誘導(dǎo)劑如卡馬西平等加速利培酮代謝。,奧氮平（Olanzapine）,適應(yīng)證：①精神分裂癥、

17、分裂情感性精神病的急性期、鞏固期、維持期治療。②器質(zhì)性精神病。③躁狂癥等。治療劑量：5-20mg/d不良反應(yīng)：嗜睡、口干、便秘、體重增加等。 藥物相互作用：乙醇增加奧氮平的吸收（>25%），導(dǎo)致嗜睡增加和體位性低血壓。吸煙可能降低奧氮平的濃度，需增加劑量。卡馬西平、苯妥英鈉誘導(dǎo)Cyp3A加速奧氮平代謝。西米替丁抑制Cyp3A，減慢奧氮平代謝。,喹硫平（Quetipine）,適應(yīng)癥：①精神分裂癥、分裂情感性精神病急性期、鞏固期

18、、維持期治療。②帕金森病精神癥狀，抗帕金森病藥物所致精神障礙，低EPS耐受的精神病患者。③藥源性高催乳素綜合癥（包括閉經(jīng)）精神病患者。④器質(zhì)性精神病。⑤躁狂癥等。治療劑量：300-750mg/d,喹硫平（Quetipine）,不良反應(yīng)：嗜睡、頭暈、體位性低血壓，偶見(jiàn)激越，甲狀腺素水平輕度下降。藥物相互作用：主要代謝酶是Cyp3A4，次要代謝酶是Cyp2D6。苯妥因?yàn)镃yp3A4誘導(dǎo)劑，增加喹硫平的清除率達(dá)5倍，需調(diào)正劑量。硫利達(dá)嗪增

19、加喹硫平清除率60%。,齊拉西酮(Ziprasidone),適應(yīng)癥：精神分裂癥治療劑量：20mg bid—80mg bid不良反應(yīng)：輕中度鎮(zhèn)靜，EPS，頭暈，偶見(jiàn)QTc間期延長(zhǎng)。藥物相互作用：不應(yīng)與能延長(zhǎng)QT間期的藥物（多非利特、索他洛爾、奎尼丁等）合用?？赡茉鰪?qiáng)某些抗高血壓藥物的療效，拮抗左旋多巴胺和多巴胺激動(dòng)劑的作用。,抗精神病藥物治療的收益和風(fēng)險(xiǎn),各類抗精神病藥物對(duì)精神病性癥狀療效相當(dāng)。第一代抗精神病藥物之間療效相當(dāng)。第