【膽知識】腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術護理配合

1、腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術,王珠2016-01-26,,,,膽囊為一梨狀器官，分為底 、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標志性分界點。,膽囊的解剖,,功能 1儲存膽汁 2濃縮膽汁 3分泌粘液 4排空,,膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)

2、，其內(nèi)有膽囊動脈穿行，是膽道手術易發(fā)生誤傷的區(qū)域。,,,,定義,,膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。膽囊結石的發(fā)病率高于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石，女性發(fā)病率高于男性。,,分類,按結石成分:膽固醇結石膽色素結石（1）黑色膽色素結石（2）棕色膽色素結石混合型結石其中以膽固醇結石最為多見。,,分類,按部位分:膽囊結石肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石,壺腹部嵌頓結石,,病因,膽石形成原因十分復雜

3、，是多因素綜合作用的結果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。 ★膽道梗阻 ★膽囊功能異常 ★膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 ★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結石的 形成有關。,,臨床表現(xiàn),膽囊結石：＊癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發(fā)作。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應）

4、＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。,,臨床表現(xiàn),肝外膽管結石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等?！鬋harcot（夏柯）三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸◆ 當結石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥： Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結石： 臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。合并感染時，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發(fā)作的病人可導致膽汁

5、性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。,,診 斷,B超ERCPCTMRI,主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。,,膽石癥的治療,急性發(fā)作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療 非手術療法主要適應證 ①初次發(fā)作的青年患者； ②經(jīng)非手術治療癥狀迅速緩解者； ③臨床癥狀不典型者； ④發(fā)病已

6、逾3天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。,,膽石癥的治療,手術療法適應癥 ①長期反復發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術療法治療無效②X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結石嵌頓③膽結石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者④膽囊造影時膽囊不顯影⑤病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊,,手術治療方法,1.膽囊切除術，是治療膽囊結石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術。2.肝外膽管結石常用手術方法：

7、（1）膽總管切開取石加T管引流術 （2）膽腸吻合術 （3）Oddi括約肌成形術 （4）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術3.肝內(nèi)膽管結石常用手術方法： （1）高位膽管切開取石 （2）去除肝內(nèi)病灶 （3）膽腸內(nèi)引流,,病例概要,何可群 、女、44歲于2周前進食油膩后出現(xiàn)右上腹痛，脹痛，后逐漸成為陣發(fā)性絞痛，伴有肩背部放射痛，伴有惡心，無寒戰(zhàn)高熱，皮膚鞏膜無黃染，來我院急診，急診給予抗炎，解痙，止痛治療后有所好轉(zhuǎn)。本次

8、入院3天前，患者再次出現(xiàn)右上腹痛，脹痛，伴有惡心，無寒戰(zhàn)高熱，再次來我院急診。 急查血常規(guī)：白細胞12×10^ 9 中性粒細胞84% 生化 尿淀粉酶806 上腹部CT 急性膽囊炎，膽囊結石，膽總管下端結石， 膽總管輕度擴張外科醫(yī)師查體后 擬膽囊結石伴急性膽囊炎，膽總管結石收入院，入院后完善入院的相關檢查對癥支持治療復查腹部MRI及B超

9、，了解膽囊及膽管情況準備擇期手術治療行 腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石,,護理診斷,疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術創(chuàng)傷有關 護理措施： 1 觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間 2 觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異?；?病人主訴不適

10、，立即通知醫(yī)生 4 術中遵醫(yī)囑使用止痛藥 5 嚴格無菌操作，操作過程中醫(yī)師動作輕柔 6 指導病人減輕疼痛的方法： a 給予吸氧，盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進

11、行交談,,護理診斷,焦慮、恐懼:與知識缺乏，擔心手術有關 護理措施： 1 巡回護士與患者多交流，講解相關 知識，減 輕心理壓力，分散注意力 2 提供良好的服務態(tài)度，患者提出問題，耐心 給予解答，保持情緒穩(wěn)定 3 密切觀察病情變

12、化有感染的危險 :與手術切口有關 護理措施： 1手術過程中全體手術人員嚴格執(zhí)行無菌操 2 器械護士在配合手術時感染器械分開放置 3 注意保暖預防感冒等并發(fā)癥,,物品準備,儀器設備準備: 腹腔鏡及配套的光源、傳導系統(tǒng)、二氧化碳氣腹裝置、膽道鏡、CB機（備用）。器械準備:A.專用器械

13、:一次性鞘卡、鏡頭、光纖、電凝線、二氧化碳管、普外科腹腔鏡器械。B.基本器械：組織鉗、有齒鑷、刀柄、布巾鉗、彎止血鉗、線剪、持針器等。 一般物品準備： 敷料一套、腹腔鏡包、紗布、胖圓針、大角針、鏡套、可吸收縫合線、注射器、小敷貼、T管、一次性輸血器。,,手術麻醉與體位,麻醉方法：全麻手術體位：仰臥位（打孔成功后，采用頭高足低 ，向左傾斜10°~15°，以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露Calot三角

14、）,,手術步驟,常規(guī)消毒鋪巾（消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩側(cè)至腋中線)連接鏡頭、光纖、二氧化碳管、電凝線（紗布，組織鉗固定）,,手術步驟,腹腔穿刺，放置鞘卡 A(觀察孔) ：臍部。遞刀片兩把巾，遞氣腹針，5毫升注射器，建立氣腹。放置10mm鞘卡做置入腹腔鏡用 B(主操作孔)：劍突下：輸卵管抓鉗 C(輔助操作孔) ：右側(cè)肋緣下鎖骨中線處：彎鉗 D(第二輔助孔)：右側(cè)腋前線肋緣下：彈簧鉗,B,C,D,A,,手術步驟,暴露

15、肝、十二指腸韌帶：抓鉗夾住膽囊推向膈頂，向上提起，暴露肝門，解剖calot三角。處理膽囊管及膽囊動脈：游離膽囊管及膽囊動脈，遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉，遞腔鏡剪刀剪斷。,,,,,遞電鉤分離膽囊遞電凝棒電凝膽囊床 止血,,,手術步驟,置雙顯像系統(tǒng)，連接膽道鏡,,手術步驟,在膽總管前壁切開1.5～2.0cm的切口,用膽道鏡探查 置入膽道鏡，對左右肝管，膽總管下段進行 探察。,,手術步驟,必要時用取石籃取出結石，放置T管術中造影。

16、確認無結石后，用3-0微喬縫合膽囊管。取膽囊。沖洗腹腔并檢查 膽囊床有無滲血、 膽總管有無滲出。 放置引流管。手術結束。,,附：膽道鏡使用注意事項,一、在鉗子管道中插入手術附件時，應保持鏡子前端角度平直，即沒有打角度，以避免附件刮傷內(nèi)部管道； 二、鏡子內(nèi)部為玻璃纖維，塑料管道，及橡膠部件，避免彎折，如確需盤曲，半徑不得小于25CM，插入管不得彎曲呈銳角； 三、暫不使用時，請在專用內(nèi)鏡儲存

17、柜中垂直懸掛，并保持內(nèi)鏡內(nèi)外管 道的干燥； 四、每次清洗前認真檢查內(nèi)鏡外觀，發(fā)現(xiàn)異常或破損，當即避免全浸泡清洗和消毒，使用濕棉布擦拭干凈并電話通知廠家相關工程師； 五、在操作過程中如需送鏡，請盡量用手或者其他具有柔軟先端部的器械送鏡，嚴禁使用具有堅硬銳利先端部的鉗子或鑷子送鏡； 六、連接適配器和鏡子時，必須注意保持用力均勻，平穩(wěn)旋轉(zhuǎn)至卡口盡頭，嚴禁在適配器連接不到位的情況下使用膽道鏡，以防止意