規(guī)范處方行為

1、規(guī)范處方行為 促進合理用藥——談處方質(zhì)量評價,處方質(zhì)量點評及處方用藥評價 ▲主要兩個部分 ●處方書寫質(zhì)量評價 ●處方用藥合理性評價 （一）處方書寫質(zhì)量評價 1、處方的定義 1）注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開具的用藥指令 2）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為患者審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的醫(yī)療文書

2、 3）處方開具者與處方調(diào)配者的書面依據(jù) 4）處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單 ▲《辦法》第二條對處方定義的完整表述為：“本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單”。,2、處方的特殊意義 1）具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟意義

3、2）具有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方 3）具有藥師任職資格人員調(diào)配處方 4）冒充開方或調(diào)配者要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任 ▲處方的法律意義 ●法律憑證 ●處方應(yīng)正確、清晰、完整，開方醫(yī)師應(yīng)簽名 ●調(diào)配藥師應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)、明確用藥交待，藥師簽名 ●保存年限規(guī)定 ▲處方的經(jīng)濟性 ●產(chǎn)生批零或

4、進銷收入 ●財務(wù)人員作藥品財務(wù)和經(jīng)濟核算憑證,▲處方權(quán)的取得 ●注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得 ●注冊執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、經(jīng)執(zhí)業(yè)地點有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名開具處方方有效 ●注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)以下醫(yī)療機構(gòu)從事一般執(zhí)業(yè)活動，可在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得 ●試用人員，經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名開具處方方有效，試用人員不得單獨開方 ●進修醫(yī)師，由接收進修的醫(yī)院認(rèn)定后

5、取得處方權(quán) ●新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生在實習(xí)期沒有處方權(quán)，確需開具處方，按試用人員處理 ▲處方權(quán)的喪失 ●被責(zé)令暫行執(zhí)業(yè)的離崗培訓(xùn)期間 ●被注銷、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 ●調(diào)離、辭職或離開其執(zhí)業(yè)注冊地 ●不按規(guī)定開具處方或不按規(guī)定使用藥品造成嚴(yán)重后果者 ●利用開具處方牟取私利者,3、處方標(biāo)準(zhǔn)，格式及顏色五色處方實例：,當(dāng)日有效XXXX處方№******,五色處方實例

6、1、淡綠色紙質(zhì)黑字兒科處方）,當(dāng)日有效兒科處方№******,當(dāng)日有效急診處方№******,五色處方實例2、淡黃色紙質(zhì)黑字（急診處方）,五色處方實例3、白色紙質(zhì)黑字（普通處方）,當(dāng)日有效普通處方№******,,麻、精一,五色處方實例4、淡紅色紙質(zhì)黑字（麻醉、精一處方）,五色處方實例5、白色紙質(zhì)紅字（精二處方）,精二,4、處方書寫質(zhì)量評價指標(biāo) ▲《辦法》第六條、第七條對處方書寫作了詳細(xì)的規(guī)

7、定，處方書寫必須符合下列規(guī)則（書寫質(zhì)量評價指標(biāo)） 1）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致 2）每張?zhí)幏街幌抟幻颊哂盟?3）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改，如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期 4）處方一律用規(guī)范的中文或英文書寫 5）年齡必須寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重（kg） ●

8、寫明體重是對：營養(yǎng)較差、體質(zhì)輕的嬰幼兒更應(yīng)認(rèn)真計算調(diào)整用藥劑量，以保證嬰幼兒藥物治療安全、有效 6）西藥、中成藥可開具在同一張?zhí)幏缴?；中藥飲片處方必須另開處方,7）劑量，一般應(yīng)按藥品說明書規(guī)定的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)在病歷中注明并告知患者 ●“特殊情況”就是：疾病、診斷、治療是一個復(fù)雜的系統(tǒng)過程，醫(yī)師根據(jù)當(dāng)時患者的病情和診斷的實際情況，認(rèn)為確有需要調(diào)整說明書中有關(guān)用法、用量規(guī)定的情況

9、 8）必須注明臨床診斷，開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，處方醫(yī)師必須簽全名 ●注明“臨床診斷” 是藥師審核處方最重要的依據(jù)，也是評價合理用藥的根本依據(jù)，它利于加強醫(yī)師開具處方時的責(zé)任心，除特殊情況外醫(yī)師必須在處方上注明臨床診斷。 ●可不注明臨床診斷的“特殊情況”是指：指明診斷對個別患者治療造成不利的；對某些患者暫不能確診的，可在“臨床診斷”處寫上某癥狀待查，如“腹痛待查”、“發(fā)熱待查”等，但用藥應(yīng)按急診用藥

10、處理，首診醫(yī)師應(yīng)積極對患者進行相關(guān)檢查或組織必要的專家會診，以盡快明確診斷。,9）藥品名稱用通用名開具，劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 10）計量單位如盒、支（瓶）、粒、包、袋、片等必須注明 11）劑型如注射劑、片劑、膠囊、干混懸劑等必須注明 12）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品 ●為什么？一是門診處方用藥要避免不合理使用的大處方，如一般感冒；二是針對注射劑制劑，特別是大輸液的不合理使用；三是提高臨床用藥

11、適應(yīng)癥的針對性，努力克服不合理用藥因素影響 13）藥品用法用量的書寫應(yīng)明明確具體，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”、“自知”等含糊不清的字樣 ●為什么？一是保護患者安全用藥，避免用藥錯誤；二是利于藥師審方，防止藥品用法和用量錯誤；三是有利于患者正確地使用藥品和提高其用藥的依從性。由此可知，所有不符合上述處方書寫規(guī)則的處方均屬于不合格處方或質(zhì)量不高的處方，要進行點評。,2、處方用藥合理性評價指標(biāo) 醫(yī)

12、師開方用藥應(yīng)遵循： ▲安全、有效、適當(dāng)和經(jīng)濟四原則，按“四原則”用藥屬合理用藥，違背其中一條原則屬不合理用藥。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)切記！ ▲《辦法》第十四條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理藥用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方?！薄伴_具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定?！?1）通用名開方，防止重復(fù)用藥

13、 ●為什么？一是規(guī)范處方藥品名稱，有利于醫(yī)師和藥師選用藥品；二是促進醫(yī)藥資源合理使用；三是保證醫(yī)療文書的可追溯性；四是有利于國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流；五是有利于規(guī)范醫(yī)藥市場，抵制商業(yè)賄賂和藥價虛高；六是有利于醫(yī)務(wù)人員自律，糾正有些醫(yī)療機構(gòu)進藥不規(guī)范現(xiàn)象；七是有利于整治醫(yī)藥流通領(lǐng)域的無序競爭，抵制“一藥多名”,2）嚴(yán)格處方用量規(guī)定，特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由 ●一般處方7日用量，病程7日用量

14、可算作一個療程，7日后應(yīng)復(fù)診 ●急診處方3日用量，因疾病當(dāng)時不能確診，需臨床觀察，只需對癥給藥，緩解癥狀或是一過性疾病，如某些一般ADR ●用藥量可酌情延長的特殊情況是指： ——慢性病患者，老年人群，期間不需監(jiān)測檢查，且多為藥品價格較便宜，如糖尿病患者、高血壓患者等慢性老年患者 ——某些特殊情況，如行動不方便的患者，某些腫瘤患者的輔助用藥

15、 ——某些外地患者回當(dāng)?shù)刂委煻?dāng)?shù)赜譄o此藥 ——抗菌藥物（除抗結(jié)核的某些藥品外）一般不得延長（只限三天用量） ▲處方用量延長的原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性，所用藥品的適應(yīng)性，不會對患者造成不利影響。一般以不超過15日用量為準(zhǔn)。且藥品要與臨床診斷相符。 ——麻醉藥品、精神藥品嚴(yán)格執(zhí)行《辦法》規(guī)定的用藥量，不得超量開方使用,3）嚴(yán)格控制“大處方” ●“大處方”一般

16、定義為： ——無菌手術(shù)非感染手術(shù)或麻醉誘導(dǎo)期使用抗菌藥物預(yù)防 ——給一個患者同時使用兩種以上機理相同的藥物 ——病情不需超療程、超劑量使用藥物 ——無適應(yīng)癥，使用抗菌藥物 ——臨床診斷與用藥不符，使用與疾病無關(guān)的藥物 ——患者出院時超量帶藥,4）需做皮試的藥物，處方醫(yī)師應(yīng)注明過敏試驗及結(jié)果判定

17、 5）藥物劑量、用法應(yīng)正確無誤 6）選用藥物劑型與給藥途經(jīng)正確 7）選用藥物無潛在的有臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌 8）同一藥物選用性價比較高的藥物，做到只選對的，不選貴的 9）嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物 10）按《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用麻醉藥品和精神藥品,處方調(diào)劑和審核規(guī)范,處方的形式審核：審核資質(zhì)

18、 藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑審核內(nèi)容 藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。其中包括處方類型（麻醉處方、急診處方、兒科處方、普通處方）、處方開具時間、有效性、醫(yī)師簽名的規(guī)范等。,,用藥適宜性進行審核 審核內(nèi)容包括： （一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過 敏試驗及結(jié)果的判定； （二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

19、（三）劑量、用法的正確性； （四）選用劑型與給藥途徑的合理性； （五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； （六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌 （七）其它用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方?！　∷帋煱l(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。,,藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。藥師應(yīng)當(dāng)按照

20、操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等,,處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方： （一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的； （二

21、）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； （四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； （五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；,,（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊

22、不清字句的； （九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； （十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（十一）單張門急診處方超過五種藥品的； （十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；,,（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的； （十四）醫(yī)師未按照抗菌

23、藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的; （十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,,有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方： 　　（一）適應(yīng)證不適宜的； 　　（二）遴選的藥品不適宜的； 　?。ㄈ┧幤穭┬突蚪o藥途徑不適宜的； 　?。ㄋ模o正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； 　　（五）用法、用量不適宜的； 　?。┞?lián)合用藥不適宜的； 　?。ㄆ撸┲貜?fù)給藥的；

24、　?。ò耍┯信湮榻苫蛘卟涣枷嗷プ饔玫?； 　?。ň牛┢渌盟幉贿m宜情況的。,,有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： 　　1.無適應(yīng)證用藥； 　　2.無正當(dāng)理由開具高價藥的； 　　3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的； 　　4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的,請各相關(guān)科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)制度,為更好地執(zhí)行醫(yī)療核心制度，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院啟用各種相關(guān)記錄本，包括：院長醫(yī)療質(zhì)量查房記錄本（每月1 次），功能科

25、危急值報告登記本，特殊醫(yī)療事務(wù)記錄本（包含以下六項內(nèi)容： 疑難病例討論記錄、主任查房病歷討論記錄、會診記錄、危重病人搶救記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄），醫(yī)師交接班記錄本，臨床科室危急值記錄本，醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本(醫(yī)務(wù)科每月4 次)，科室質(zhì)量安全控制記錄本(每月1 次)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（會議）記錄本(每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、會議各2 次)。,,交接班記錄本要求按白班和夜班分別交班（24小時值班的科室填寫夜班交班即可），交班醫(yī)師及接班醫(yī)師應(yīng)

26、同時簽字。書寫交接班記錄時只需要填寫患者的病情變化及處置情況，語言應(yīng)盡量簡練。為減輕臨床醫(yī)生工作量，簡化流程，提高工作效率和準(zhǔn)確性，《特殊醫(yī)療事務(wù)記錄本》六項，每項記錄本分開、單獨記錄，在填寫內(nèi)容時，只需按照記錄本上的具體項目，以簡練的語言填寫即可。,,（一）醫(yī)療文件書寫人員資質(zhì) 凡取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師“資格證”和“執(zhí)業(yè)證”即獲得雙證人員，經(jīng)醫(yī)院考核合格授予處方權(quán)或報告權(quán)者，方可在本院診療過程中獨立書寫病歷、處方、申請單、報告單等，并簽

27、名負(fù)責(zé)。 （二）醫(yī)療文件書寫標(biāo)準(zhǔn) 1．病歷及各種檢查申請單、報告單書寫：以河南省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《住院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》，評分≥98分為優(yōu)秀病歷；評分≥90分為甲級病歷；評分<90分為乙級病歷；評分<80分或出現(xiàn)單項否決項目為丙級病歷。 2．處方書寫：以中華人民共和國衛(wèi)生部令2006年11月27日第53號《處方管理辦法》為標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)的法律法規(guī)條文。,,（三）評判方法 醫(yī)院病歷、處

28、方、申請單、報告單等醫(yī)療相關(guān)文件書寫質(zhì)量每季度由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員進行一次考核。日常工作由質(zhì)量控制科隨機檢查、科室質(zhì)控醫(yī)師及科主任隨時進行環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查。病案室進行終末質(zhì)量檢查。1．現(xiàn)癥病歷質(zhì)量。 現(xiàn)癥（或運行）病歷質(zhì)量檢查由科室質(zhì)控小組應(yīng)對現(xiàn)癥病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向主管醫(yī)生反饋并作好相關(guān)記錄，主管醫(yī)生應(yīng)及時對反饋的問題進行修正。醫(yī)務(wù)科不定時對相關(guān)記錄進行檢查。,,2.出院病歷質(zhì)量檢查?！　　〕鲈翰v質(zhì)量檢查分科室自

29、查、病案室檢查兩個方面： (1)科室自查：臨床科室出院病歷質(zhì)量由科主任組織本科質(zhì)控小組，對每份出科病歷進行自查，并在首頁填寫病歷質(zhì)量評定結(jié)果，自查完畢由科主任簽字。要求做到丙級病歷嚴(yán)禁出科。,,(2)病案室檢查：病案室檢查由病案管理醫(yī)師對當(dāng)月歸檔病歷每份逐一檢查并填寫《潢川縣第二人民醫(yī)院病歷評估表》；病案管理醫(yī)師每月對病歷檢查結(jié)果（優(yōu)秀病歷、甲級病歷、丙級病歷及病歷書寫中存在的缺陷）進行總結(jié)，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)秀病歷、丙級病歷和由臨床

30、科室評定為甲級，而存在缺陷又被評為乙級或丙級病歷者，連同《病歷評估表》上報醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行復(fù)核。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時向科室反饋，科室針對反饋的問題進行整改。要求做到不合格病歷不上架，并將不合格病歷返回科室。,,(3).病案交接 (1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院前全部回收到病案室。 (2)臨床科室辦理出院時，由責(zé)任護理送交出院者病歷至病案室，病案室負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管，并在出院證上加章簽字確認(rèn)。出院證上無病案室人員

31、加章簽字確認(rèn)，醫(yī)保、住院處不得結(jié)賬。3\病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。,,(4)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后2天內(nèi)到病案室填寫。 (5)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。(6)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣500元，丟失重要病歷者，除罰款外同

32、時給予紀(jì)律處分。 (7)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢病案下落。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。,,病歷質(zhì)量控制 (1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。 (2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取培訓(xùn)，

33、集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。 (3)質(zhì)控室堅持每月進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。,,3．處方書寫質(zhì)量檢查。　　　(1)處方書寫要求及檢查標(biāo)準(zhǔn)參照《潢川縣第二人民醫(yī)院處方評價

34、制度》進行。藥房每天對處方進行審核，藥劑科每兩周組織一次對處方進行檢查，并將不合格處方上報到醫(yī)務(wù)科進行復(fù)核，醫(yī)務(wù)科每月對處方質(zhì)量大抽查一次?！　　?．申請單、報告單書寫質(zhì)量檢查。　　　(1)申請單書寫質(zhì)量檢查由醫(yī)技科室進行檢查，質(zhì)控科隨機進行抽查；報告單書寫質(zhì)量檢查由臨床科室進行檢查，質(zhì)控科隨機進行抽查。醫(yī)技科室或臨床科室每周定期將不合格申請單、報告單上報質(zhì)控科，由質(zhì)控科進行復(fù)核。,,獎罰 出院病歷。 ①優(yōu)秀病歷，分別以

35、每份30元、5元、3元、3元對相關(guān)醫(yī)師、科主任、科室護理、病案室人員予以獎勵。甲級病歷，分別以每份15元、2元、3元、3元對相關(guān)醫(yī)師、科主任、科室護理、病案室人員予以獎勵。乙級病歷不進行獎罰。②丙級病歷，分別以每份50元、20元對相關(guān)醫(yī)師、科主任予以扣罰。 ③對于由科室評定為甲級，但又被病案管理醫(yī)師評為乙級病歷者，分別以每份20元、5元的扣罰標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)醫(yī)師、科主任予以扣罰。,,④經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會檢查出的丙級病歷，如其中有經(jīng)病案管理醫(yī)

36、師檢查過，未評定為丙級病歷或評定為丙級病歷未上報者，則以每份20元的標(biāo)準(zhǔn)對病案管理醫(yī)師進行扣罰。⑤因病歷書寫缺陷而引發(fā)醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的醫(yī)療賠款依據(jù)相關(guān)條款處理。（6）病人出院，病歷必須經(jīng)病案室審核方可辦理，未經(jīng)病案室審核辦理出院報銷者，每例處罰醫(yī)?？?、收費室各50元。,,3．處方書寫。 (1)確為不合格處方，對相關(guān)醫(yī)師每處罰款10元。 (2)如發(fā)現(xiàn)藥劑科有不合格處方未上報，則每份扣藥劑科調(diào)劑、審核人員各10元，科主任2元

37、?！　　?3)檢查中如發(fā)現(xiàn)藥品費用結(jié)算收據(jù)中姓名與處方中姓名不符，每份10元的標(biāo)準(zhǔn)對收費人員進行扣罰。　　　(4)當(dāng)月藥劑科如實上報檢查結(jié)果，獎勵科主任及中西藥房人員每人50元；當(dāng)月處方全部書寫合格者獎勵50元。,,4．申請單、報告單書寫。 (1)如確為不合格申請單、報告單，以每張10元對相關(guān)醫(yī)師予以處罰。 (2)如在終末質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)有不合格申請單、報告單未上報，除了對相關(guān)醫(yī)師予以處罰外，每張扣醫(yī)技科室或臨床科室審

38、核人員5元，扣科主任5元。,,(2)基本要求?！　　、俑鞣N檢查（治療）申請單、報告單要求書寫整潔，字跡清晰，術(shù)語確切，語句簡練，內(nèi)容完整，不得涂改，簽名清晰可辨?！　　、诟鞣N檢查（治療）申請單、報告單的一般項目應(yīng)逐項填寫，其內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡（歲、月、天）、床號、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師簽名、申請（報告）時間（年、月、日，急診需寫時、分）。 ③緊急申請，應(yīng)在申請單的右上角上標(biāo)明“急”字樣。,,④檢查申請單上標(biāo)本聯(lián)亦

39、應(yīng)填寫清楚無誤?！　　、萑缁颊哒谑褂脤z查結(jié)果有直接影響的治療或藥物，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明?！　　、迗蟾鎲我鄳?yīng)按要求填寫一般項目、檢查結(jié)果，并簽全名。　　?、邫z查報告必須使用法定計量單位，檢查數(shù)值用阿拉伯?dāng)?shù)字報告，生化、放射免疫及其他特殊檢查項目用數(shù)據(jù)報告者必須附參考值范圍。,,⑧出具檢查（治療）報告單時，應(yīng)嚴(yán)格查對、防止差錯?！　　、釄蟾鎲尾坏秒S意涂改。如必須修改，應(yīng)由上級醫(yī)務(wù)人員審核修改并簽字。 (3)臨床檢驗