遵義中醫(yī)院護理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)病因(本院模版)

1、護理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn),質(zhì)控科 羅世希2015年6月,,第五章　病因病機第一節(jié) 病因 導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，稱為病因，又稱為致病因素,病因分類內(nèi)經(jīng)時代 陰邪.陽邪漢代張仲景 客氣邪風(fēng).臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外宋.陳無擇 “三因?qū)W說” 現(xiàn)代,外感性病因.內(nèi)傷性病因病理產(chǎn)物形成的病因其它病因,,一、外感病因 外感病因，是指來自外部環(huán)境中，從肌膚或口、鼻而入，引起外感病的致病因素。其致病具有發(fā)

2、病較急的特點，大致可分為“六淫”和“癘氣”兩類。,（一）六淫1、六淫的概念及共同致病特 （1）六淫的基本概念念 （2）六淫的共同致病特點（,（1）六淫的基本概念 六淫，是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)六種外感病邪的統(tǒng)稱。,“六氣” 風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)是自然界客觀存在的氣候變化及類型，其變化具有一定的規(guī)律性。當(dāng)其在正常范圍內(nèi)的更替或重復(fù)變化時，被稱作“六氣”。六氣沒有致病性。,六氣變?yōu)榱臈l件（ “

3、六淫”的相對性） 變化驟劇 非其時而有其氣 氣候異常變化 時、氣失序 有其時而非其氣 超過了人的適應(yīng)能力機體反應(yīng)性 發(fā)病 氣候并非異常變化 自我調(diào)節(jié)能力下降個體正氣不足

4、 不能適應(yīng)氣候變化　　疾病,,,,,,,,六淫致病的共同特點1、外感性2、季節(jié)性3、地域性4、相兼性5、轉(zhuǎn)化性,1、外感性：邪氣來源于外界 1）途徑：邪從肌表、口鼻而入 2）癥狀特點——淺在、肌表癥狀：惡寒發(fā)熱，鼻塞，咽痛 2、季節(jié)性：邪氣與季節(jié)有關(guān)： 春天——風(fēng)邪；冬天——寒邪；夏天——署邪； 長夏——濕邪； 3、地域性： 與居住地區(qū)和環(huán)境有關(guān)

5、西北高原——寒邪致病 東南沿?！獫駸嵝皻庵虏?久居潮濕——濕邪致病 4、相兼性：常兩種或兩種以上邪氣同時侵犯人體。 5、轉(zhuǎn)化性：六淫致病在一定條件下，其證候可發(fā)生轉(zhuǎn)化。,（一）風(fēng)邪,凡致病具有善動不居、輕揚開泄等特性的外邪稱風(fēng)邪。,風(fēng)邪的性質(zhì)及致病特點(1)風(fēng)為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位(2)風(fēng)善行而數(shù)變(3)風(fēng)性主動⑷風(fēng)為百病之長,(1)風(fēng)為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位 其質(zhì)輕陽邪 浮

6、而上揚 主動 腠理疏松 惡風(fēng)其性開泄 汗孔開張 汗液外泄 頭面：頭痛 項背：項背強 陽位 肌膚：惡風(fēng) 肺：咳嗽 “故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之?！薄皞陲L(fēng)者，上先受之。,,,,,,,(2)風(fēng)善行而數(shù)變,“善行”，指風(fēng)邪具有善動不居、行

7、無定處的特點。致病特點:病位游移，行無定處典型病證:風(fēng)癮疹/ “痹證” （ “行痹” 、 “風(fēng)痹” ） ?！皵?shù)變”，指風(fēng)邪致病具有發(fā)病迅速、變幻無常及傳變較快的特性。如風(fēng)癮疹之突發(fā)；風(fēng)中頭面部之突發(fā)口眼喎斜等。 發(fā)病急、變化快 破傷風(fēng)——發(fā)病急；皮疹——此起彼伏（變化快）； 《素問·風(fēng)論》說：“風(fēng)者，善行而數(shù)變。”,(3)風(fēng)性主動自然界的風(fēng)為大氣流動所致，具在極強流動性，常致物體動搖。

8、 動搖之狀：眩暈、抽搐 上視風(fēng)動 項強 物移之狀　 口眼喎斜 角弓反張“風(fēng)性主動”， “諸暴強直，皆屬于風(fēng)”,,,,⑷風(fēng)為百病之長 長，始也。風(fēng)邪為先導(dǎo)，諸邪易乘虛而入風(fēng)邪致病的多發(fā)性和廣泛性故風(fēng)邪被稱為“百病之長”。甚至古人以風(fēng)邪來統(tǒng)稱外感病邪。,（二）寒邪,凡致病具有寒冷

9、、凝結(jié)、收引等特性的外邪，稱寒邪。,2、寒邪的性質(zhì)及致病特點：,(1)寒為陰邪，易傷陽氣(2)寒性凝滯⑶寒性收引,(1) 寒為陰邪，易傷陽氣,寒為陰氣盛的表現(xiàn)，故其性屬陰，故為陰邪。正常狀態(tài)時：陽氣制約陰氣異常狀態(tài)時： 不足以驅(qū)除寒邪 寒象陰寒偏盛 機體的陽氣 遏制

10、或耗傷 機能,,,,溫煦氣化,,,,,寒傷陽氣,所以感受寒邪，最易損傷人體陽氣。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“陰勝則寒”，“陰勝則陽病”。 傷寒：肌表，衛(wèi)陽被遏：惡寒 寒 脾胃：脾陽受損：脘腹冷痛，嘔吐，腹瀉。 直中 心腎陽虛，寒邪直中少陰：惡寒蜷臥，手足厥冷：

11、 下利清谷，小便清長，

12、 精神萎靡，脈微細(xì)等癥。,,,凝，指凝結(jié)；滯，指阻滯不通。寒能致物凝結(jié)，寒邪犯人，則致人體氣血津液凝滯而運行不暢，甚或不通，疼痛是寒邪致病的重要表現(xiàn)。寒性凝滯致血脈不通與寒性傷陽密切相關(guān)。,(2)寒性凝滯,⑶寒性收引,“收引”，有收縮牽引之意?！　　　?氣機收斂：氣滯　　

13、　　　　 腠理汗孔縮閉，衛(wèi)陽被郁：惡寒發(fā)熱、無汗寒邪　　 經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋脈緊縮：肢體攣急屈伸不利或冷厥不仁 氣血凝滯 血脈 頭身疼痛，脈緊 血脈攣縮《素問·舉痛論》說：“寒則氣收”，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷（quansuo）則脈絀(chu)急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然

14、而痛。,,,,（三）濕邪,凡致病具有重濁、粘滯、趨下等特性的外邪，稱濕邪。,濕為長夏主氣。長夏為夏歷六月，或夏至到立秋這一段時間。但由于地區(qū)的差異，故起止時間及持續(xù)日數(shù)則因地而異。,2、濕邪的性質(zhì)和致病特點,(1)濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機(2)濕性重濁⑶濕性粘滯⑷濕性趨下，易襲陰位,(1)濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機,濕與水同類，由水所化，故為陰邪。 臟腑

15、 聚濕邪（有形） 經(jīng)絡(luò) 氣機阻滯 痰 節(jié) 血瘀 胸膈 脾胃 下焦 關(guān)節(jié)胸悶 嘔吐，脘腹痞脹 便溏下利不爽

16、 小便短澀 關(guān)節(jié)腫脹不利,,,,,,,,,,,損（遏）傷陽氣,濕為陰邪，陰盛則陽病，所以濕邪侵犯機體，最易傷陽，但其傷陽，以困遏損傷為主，特別容易遏傷脾陽。 其一，脾濕同類，均屬土，同類易相招； 其二，脾性惡濕而喜燥，濕易犯所惡之臟； 其三，脾主運化水濕，得陽始運。 因此，濕邪外感，最易犯脾，遏傷脾陽，導(dǎo)致脾陽不振，運化無權(quán)，發(fā)為腹瀉、

17、水腫、腹部脹滿而不思飲食等。,(2)濕性重濁,“重”，有沉重、重著之意。 濕：有形質(zhì)重 頭昏沉重如裹布帛， 癥狀沉重感 陽氣困遏 體四肢困重如負(fù)重物清陽不展 病位重著不移 關(guān)節(jié)疼痛重著固定不移 （ “濕痹” 、 “著痹” ）,,,,“濁”，有穢濁、污濁之意。濕

18、邪穢濁，其為病，常致分泌物、排泄物穢濁不潔或出現(xiàn)各種穢濁癥狀，面垢眵多，苔膩。 濕疹浸淫，破潰流水。 大便溏泄或下痢粘液膿血。 小便渾濁。 婦女白帶量多等。,⑶濕性粘滯一是指癥狀的粘滯性二是病理過程的粘滯性祛濕棘手，難以速去，有望緩圖。,入院記錄書寫要求,現(xiàn)病史書寫要求： 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、

19、外接受的檢查及治療的詳細(xì)經(jīng)過和效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。,入院記錄書寫要求,主訴書寫的特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,入院記錄書寫要求,現(xiàn)病史書寫要求： 5、發(fā)病

20、以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。,入院記錄書寫要求,主訴書寫的特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,入院記錄書寫要求,（四）既住史： 是指患者過去的健康和疾病情況

21、。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,入院記錄書寫要求,主訴書寫的特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,入院記錄書寫要求,(五)個人史，婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史

22、，家族史。 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,入院記錄書寫要求,主訴書寫的特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高

23、1年。,入院記錄書寫要求,2.婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）,入院記錄書寫要求,主訴書寫的特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)

24、現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,入院記錄書寫要求,(六)體格檢查 ： 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,入院記錄書寫要

25、求,(七)?？魄闆r： 應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查： 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。入院后作的輔助檢查就應(yīng)在病程中分析記錄。,入院記錄書寫要求,(九)初步診斷： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（含中西醫(yī)診斷）。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出

26、可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,病程記錄的要求及內(nèi)容,病程記錄的要求及內(nèi)容,病程記錄： 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,（一）首次病程記錄： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或

27、值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,首次病程記錄的要求及內(nèi)容： 1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析

28、；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二)日常病程記錄： 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄

29、。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(三)上級醫(yī)師查房記錄： 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)

30、師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(四)疑難病例討論記錄： 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見

31、等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(五)交(接)班記錄: 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(六)轉(zhuǎn)科記錄： 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者

32、轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(七)階段小結(jié)： 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(八)搶救記錄： 是指患

33、者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(九)有創(chuàng)診療操作記錄： 是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟

34、、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十)會診記錄(含會診意見)： 是指患者在住院期間因病情需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要注明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,會診記錄內(nèi)容

35、包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十一)術(shù)前小結(jié)： 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、

36、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十二)術(shù)前討論記錄： 指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄

37、：（手術(shù)前術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄） 是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 (十四)麻醉記錄：（指有麻醉科參與的麻醉記錄） 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十五)手術(shù)記錄: （缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時完成或無術(shù)者簽字或記錄內(nèi)容有明確缺陷。單向否決。） 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手

38、術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,（十六)手術(shù)安全核查記錄： 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開

39、始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十七)手術(shù)清點記錄： 是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器

40、械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十八)術(shù)后首次病程記錄： 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄： 是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包

41、括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二十)出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二十一)死亡記錄：

42、 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二十二)死亡病例討論記錄： 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括討論日

43、期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,病程記錄的要求及內(nèi)容,(二十三)病重(病危)患者護理記錄： 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

44、記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,手術(shù)同意書,是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,麻醉同意書,是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，

45、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,輸血治療知情同意書,是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填

46、寫日期。,特殊檢查、特殊治療同意書,是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,病危(重)通知書,是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方

47、簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,,注意：缺特殊檢查、治療同意書（含自費應(yīng)用的藥品、醫(yī)用耗材設(shè)備、假體、手術(shù)、輸血、麻醉等）或同意書無患者/家屬/代理人或醫(yī)師簽字。單向否決,醫(yī) 囑,是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單：包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名

48、。 臨時醫(yī)囑單：包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī) 囑,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,輔助檢查報告單,是

49、指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。,體溫單,體溫單為表格式，以護士填寫為主。 內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求,門(急)診病歷內(nèi)容包括：門(急)

50、診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。,1、門(急)診病歷首頁書寫內(nèi)容： 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。,門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求,2、門(急)診手冊封面書寫內(nèi)容： 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求,門(急

51、)診病歷書寫內(nèi)容及要求,門（急）診病歷分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括復(fù)診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求,急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 門（