高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的療效觀察

1、1,于蘇文，鄭秀琴等中國人民解放軍第102醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,,高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的療效觀察,2,帕金森病,運(yùn)動(dòng)癥狀：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢步態(tài)異常。 非運(yùn)動(dòng)癥狀：精神行為異常、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙、感覺異常、自主神經(jīng)功能障礙等。,3,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是近來用于神經(jīng)康復(fù)治療的一種技術(shù)，其作為一種非侵襲性的神經(jīng)調(diào)控方法，通過合理、選擇性地調(diào)控大腦皮質(zhì)某些區(qū)域的功能，達(dá)到治療的目的。,4

2、,,低頻刺激(≤1 Hz),,抑制腦皮質(zhì),高頻刺激(≥ 5 Hz),,提高局部皮質(zhì)興奮性,[1]. Elahi B Mov Disord. 2009. 24(3): 357-363.,,5,研究目的,我們早期研究發(fā)現(xiàn)高頻rTMS可調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性，明顯改善PD患者的運(yùn)動(dòng)功能。然而，高頻rTMS對PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀有何影響尚無相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過對PD患者進(jìn)行高頻rTMS治療，初步探討其對PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的方面的作用。,6,一般

3、資料,65例 PD患者均來自本院2010年1月至2011年10月神經(jīng)科門診和住院患者，符合UK腦庫原發(fā)性PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男38例， 女 27例；平均年齡 (62.32±7.26 ) 歲，平均病程 ( 5.65±2.92) 年，平均受教育(7.5±3.2)年。納入者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：帕金森綜合征(包括外傷性、腫瘤性、藥源性、中毒性、血管性及腦積水等)及帕金森疊加綜合征；嚴(yán)重持續(xù)性靜止性震顫

4、的PD患者；既往有癲癇病史者；安裝有心臟起搏器等金屬內(nèi)置物者；系統(tǒng)性疾病失代償期患者；CT或MRI顯示紋狀體鈣化、紋狀體腔隙性梗死、腦積水和腦白質(zhì)異常者。,7,研究方法,對入組者rTMS分別在治療前、治療后及治療后1個(gè)月對患者進(jìn)行UPDRS、NMS發(fā)生率、抑郁焦慮狀況、認(rèn)知功能、睡眠狀況及自主神經(jīng)功能障礙程度的評定。 在治療期間，維持抗PD藥物原劑量口服，不添加任何多巴胺受體激動(dòng)劑藥物治療。所有檢查均在上午進(jìn)行。,8,高

5、頻rTMS治療組：予5 Hz高頻rTMS刺激入選者四肢運(yùn)動(dòng)區(qū)，磁場強(qiáng)度為110％靜息閾值，每序列20次脈沖，每天80個(gè)序列，序列間隔10s，隔天1次，共10次一個(gè)療程；,,治療方法,9,評價(jià)方法,① UPDRS 評分：采用統(tǒng)一印制的正規(guī)的UPDRS評分量表記錄UPDRS總分。②NMS發(fā)生率評定：采用非運(yùn)動(dòng)癥狀篩查問卷（non-motor- symptoms questionnaire, NMSQuest）對患者的NMS發(fā)生率進(jìn)行評估

6、，問卷共設(shè)有30個(gè)問題，答案分為“是”或“否”2個(gè)選項(xiàng)，“是”計(jì)1分，“否”不計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示NMS程度越嚴(yán)重。③抑郁焦慮情況評定：采用漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者抑郁焦慮情況進(jìn)行評估，HAMD 、HAMA評分≥8分表明患者存在抑郁焦慮情緒，分值越高表示抑郁焦慮情況越嚴(yán)重。④認(rèn)知功能評定：采用簡易精神狀態(tài)檢查 (MMSE)量表評分及P300檢查對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估。⑤睡眠狀況評定：

7、采用帕金森病睡眠量表（PDSS）對患者的睡眠狀況進(jìn)行評估，量表共包括15項(xiàng)，每項(xiàng)按0-10分計(jì)分，得分越低表示睡眠狀況越差。⑥自主神經(jīng)功能障礙程度評定：采用帕金森病自主神經(jīng)癥狀量表（SCOPA-AUT）對患者的自主神經(jīng)功能障礙程度進(jìn)行評定。,10,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)處理，檢查結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(?x±s)表示，治療前后各量表評分比較采用配對t 檢驗(yàn)，治療前后非運(yùn)動(dòng)癥狀比較采用符號秩和檢驗(yàn)

8、。,11,結(jié)果-治療前后UPDRS得分情況 (?x±s),評分時(shí)間 UPDRS總分 UPDRSⅠ UPDRS Ⅱ UPDRSⅢ 治療前 40.45±8.15 2.29±0.62 15.01±3.25 23.56±5.54 治療后 35.23±7.20* 1.62

9、7;0.58* 13.12±2.73 * 19.21±6.76* 治療后1個(gè)月 36.84±6.80* 1.82±0.62* 13.96±2.12 * 20.52±6.23 *,注:與治療前比較 * P<0.05,,,,12,結(jié)果-治療前后神經(jīng)心理學(xué)量表評分及P300潛伏期、波幅比較 (?x±s),評分時(shí)間 HAMA

10、 HAMD MMSE P300 PL（ms） Amp（μV）,注:與治療前比較 * P<0.05,,,,,治療前 16.20±2.85 20.

11、29±2.62 23.24±3.24 365±28.5 4.2±2.1治療后 10.25±2.12* 16.93±1.87* 26.78±4.12* 318±26.3* 7.8±3.4*治療后1個(gè)月 12.13±2.78* 17.82±2.14* 25.20

12、7;3.52* 332±24.5* 6.4±2.5*,13,結(jié)果-治療前后NMSQuest、PDSS及SCOPA-AUT量表評分 (?x±s),評分時(shí)間 NMSQuest PDSS SCOPA-AUT 治療前 21.20±3.45 87.36±12.12

13、 23.28±3.75 治療后 17.48±4.20* 93.72±13.97 20.59±4.12* 治療后1個(gè)月 18.63±4.32* 90.86±12.68 21.48±4.32*,注:與治療前比較 * P<0.05,,,,14,結(jié)果-治療前后其他非運(yùn)動(dòng)癥

14、狀發(fā)生率比較 (?x±s),癥狀 治療前 治療后 （n=65） （n=61）,注:與治療前比較 * P<0.05,,,,出汗

15、 24（36.9） 21（34.4） 口干 22（33.8） 20（32.8） 流涎 18（27.7） 19（2

16、9.2） 便秘 52（80.0） 50（82.0） 尿頻尿急 43（66.1） 30（49.2）* 體位性低血壓 12（18.5）

17、 11（18.0） 四肢發(fā)冷 21（32.3） 15（24.6）* 性功能障礙 29（44.6） 24（39.3） 幻覺 1

18、1（16.9） 18（29.5）* 疼痛 21（32.3） 12（19.7）* 痙攣 24（36.9）

19、 10（16.4）* 不寧腿綜合征 16 （24.6） 9（17.8）*,15,安全性評價(jià),所有患者治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件個(gè)別患者出現(xiàn)一過性頭痛，發(fā)生在刺激強(qiáng)度較高時(shí)，調(diào)整刺激強(qiáng)度后癥狀自然消失。,16,討論,1817年帕金森本人就報(bào)道了PD患者的自主神經(jīng)功能障礙，隨后，大量PD非運(yùn)動(dòng)癥狀臨

20、床研究工作逐漸開展，對PD非運(yùn)動(dòng)癥狀不同表現(xiàn)的發(fā)生率做了大量研究，將帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀主要分為 3類：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，神經(jīng)精神異常，感覺異常。 有研究發(fā)現(xiàn)，NMS對患者造成的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于運(yùn)動(dòng)癥狀對患者造成的影響。,[Bayulkem K，Lopez G, Neurological Sciences, 2010,[Weintraub D, Comella CL ，Am J Manag Care, 2008,17,討

21、論,本研究在應(yīng)用rTMS治療PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀的前期基礎(chǔ)上，初步觀察了短期rTMS治療對PD患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，rTMS可緩解PD患者的部分NMS癥狀，高頻rTMS能夠減輕PD患者的心境障礙，緩解其抑郁和焦慮狀態(tài)，同時(shí)能夠明顯改善P D患者的認(rèn)知功能，但是明顯增加了PD患者的幻覺的發(fā)生率。當(dāng)然，隨著病情的發(fā)展，這種改善部分反復(fù)，但是治療組的改善優(yōu)勢仍然存在。,18,討論,這可能與rTMS可引起如多巴胺(DA)、5-HT、谷氨酸、腦源性神

22、經(jīng)營養(yǎng)因子( BDNF)等多種神經(jīng)遞質(zhì)的變化有關(guān)，F(xiàn)regni等發(fā)現(xiàn)rTMS與氟西汀一樣可以增加PD患者大腦血流灌注，調(diào)節(jié)皮層的興奮性，改善腦血液循環(huán)，影響腦內(nèi)兒茶酚胺的代謝，促進(jìn)內(nèi)源性多巴胺釋放，使同側(cè)尾狀核周圍多巴胺增多，抑制大腦內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的分解，調(diào)節(jié)患側(cè)紋狀體蒼白球直接環(huán)路和間接環(huán)路的興奮性。,[1] Fregni F, Ono CR, Neurology. 2006,[1] Wang HY, Crupi D et al.

23、J Neurosci. 2011,19,討論,本組感覺障礙的患者在治療后有明顯減少，表明高頻rTMS治療PD的部分非運(yùn)動(dòng)癥狀具有一定的效果。由于患者疼痛麻木、痙攣及不寧腿綜合征等主訴可能與強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)，故高頻rTMS可在改善運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)改善 PD患者的感覺異常。,20,討論,排尿障礙在PD患者中多見，除疾病引起高反射性逼尿肌收縮和外括約肌功能障礙外，也有一部分患者是由于前列腺肥大或精神因素所致。本組 PD患者經(jīng)高頻rTMS治療后

24、，排尿障礙得到改善，可能與其對運(yùn)動(dòng)癥狀的治療作用有關(guān)，通過減輕肢體強(qiáng)直等不適感，改善睡眠情況，可減少夜間排尿次數(shù)。,21,討論,本研究結(jié)顯示高頻rTMS治療后，PD患者四肢發(fā)冷及入睡困難癥狀較前治療前明顯改善，而在出汗、口干、流涎、便秘、體位性低血壓、性功能障礙、夢多、嗜睡等方面改善不明顯。,22,研究意義及展望,高頻rTMS作為一個(gè)非常有效地改善帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀的治療方法，對帕金森病許多非運(yùn)動(dòng)癥狀也有很好的治療作用，但也可能加重某

25、些非運(yùn)動(dòng)癥狀，進(jìn)一步分析研究其治療特點(diǎn)，對指導(dǎo)我們開展帕金森病患者藥物個(gè)體化治療有著很重要的意義。,23,研究意義及展望,由于本研究病例數(shù)相對較少，沒有設(shè)立雙盲對照組，且隨訪觀察的時(shí)間還較短，因此有關(guān)高頻rTMS對PD患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的確切效果，仍需要進(jìn)行更多更大規(guī)模的研究證實(shí)。,24,近年來我們在經(jīng)顱磁刺激治療PD相關(guān)的文章,1、鄭秀琴，于蘇文. 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病患者情緒障礙及P300電位的影響 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志 2

26、013年1期2、鄭秀琴，于蘇文. 高頻及低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療不同類型帕金森病的療效觀察 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志 2012年12月3、鄭秀琴，于蘇文.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病合并抑郁患者認(rèn)知功能的影響 中國老年學(xué)雜志 2011年9期4、鄭秀琴，于蘇文.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療脊髓損傷的臨床療效 癲癇與神經(jīng)電生理雜志 2010年1期5、于蘇文，鄭秀琴. 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病臨床療效觀察 東南國防醫(yī)藥,2010