2017版慢阻肺gold指南解讀

1、2017版COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略解讀,GOLD全球策略發(fā)展歷程,1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD頒發(fā)首部共識(shí)報(bào)告：慢阻肺全球診斷、管理、防治創(chuàng)議. 2006 年 11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOL

2、D 2011進(jìn)行了較大的修訂對(duì)COPD評(píng)估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個(gè)新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。2015年提出ACOS。,2017 GOLD Update,本次更新是近五年來(lái)的首次重大更新，涉及慢阻肺定義、病情評(píng)估、藥物治療及非藥物治療、并發(fā)癥管理等諸多方面。,指南修訂內(nèi)容,,,,,01,02,03,04,COPD定義,COPD診斷,COPD評(píng)估,COPD

3、綜合治療方案,,05,COPD穩(wěn)定期治療,,06,COPD急性加重期治療,COPD合并癥,,06,定義的修訂,2017版COPD 是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。2016版COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w

4、的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。,01,定義的主要改變：,定義中增加了“呼吸道癥狀”，把呼吸道癥狀提高到氣道阻塞同樣的地位，突出癥狀在COPD防治中重要性。去除了2016版定義中的 “通常為進(jìn)展性的，與慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)”等字樣。 “在氣道和肺”改為 “氣道和/或肺泡異常”導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。,COPD的診斷,,02,指南給出了診斷COPD的路徑圖：,可

5、考慮COPD診斷的主要指征：,（與16版相同）,（與16版相同）,（與16版相同）,（新增）,（與16版相同）,（新增）,（新增兒童時(shí)期因素）,（新增）,肺功能檢測(cè),2017版對(duì)肺功能的描述增加了一定的篇幅：給出了典型COPD 肺功能圖形（與16版相同）：,正常肺功能,阻塞性肺疾病,肺功能增加內(nèi)容：,氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)：FEV1 / FVC的固定比率<0.70（吸入支氣管舒張劑后）該標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)單并且獨(dú)立于參考值，已經(jīng)在許多

6、臨床試驗(yàn)形成確鑿證據(jù)基礎(chǔ)?？赡軐?dǎo)致老年患者COPD的過度診斷<45歲成人診斷頻率偏低的問題，尤其是輕度患者。但使用固定比例的診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致誤診和過度治療的風(fēng)險(xiǎn)是有限的，因?yàn)榉喂δ軠y(cè)定法診斷COPD只是臨床建立的一個(gè)參數(shù)，附加參數(shù)是癥狀和其他風(fēng)險(xiǎn)因素。,肺功能篩查,在具有癥狀或危險(xiǎn)因素的人群（例如> 20包?年的吸煙史或復(fù)發(fā)性胸部感染），是早期發(fā)現(xiàn)COPD的一種方法。不建議沒有任何顯著暴露于煙草或其他有害刺激物的無(wú)癥狀

7、個(gè)體進(jìn)行肺功能篩查在具有癥狀和/或風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對(duì)普通人群進(jìn)行篩查。,COPD的評(píng)估工具,,03,COPD的評(píng)估內(nèi)容,評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度：GOLD肺功能分級(jí)評(píng)估癥狀 mMRC評(píng)分 CAT評(píng)分3. 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,COPD的評(píng)估,GOLD肺功能分級(jí)、mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分同以前版本，無(wú)變化。,4:,COPD評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分）,CAT分值范圍是0～40 0～10分為 “輕微”

8、 11～20分為“中度” 21～30分為“嚴(yán)重” 31~40分 “非常嚴(yán)重影響”,急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重風(fēng)險(xiǎn)更高。頻繁急性加重（每年兩次或以上）的最好的預(yù)測(cè)因子是既往的治療事件。嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（急性加重風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物）較高的血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加。對(duì)伴有嗜酸性粒細(xì)胞增高的急性加重患者，ICS / LABA比單用LABA效果更為顯著。血液嗜酸性粒細(xì)胞

9、計(jì)數(shù)可做為有癥狀惡化病史患者COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物，可以預(yù)測(cè)ICS對(duì)預(yù)防急性加重治療的效果。 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在臨床中應(yīng)用的臨界值仍不確定。,舊版ABCD評(píng)估工具與新版ABCD評(píng)估工具比較,,新“ABCD”評(píng)估工具,,新ABCD評(píng)估工具,例如：有兩個(gè)患者 ，均FEV1 <30％的預(yù)計(jì)值，CAT評(píng)分18，其中一個(gè)患者在過去一年沒有加重，而另一個(gè)在過去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLD D組。 但是

10、按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標(biāo)記為GOLD 4級(jí)，D組，沒有加重的患者為GOLD 4級(jí)，B組。,COPD的綜合治療方案,,04,證據(jù)支持的預(yù)防和維持治療,1.戒煙:電子煙2.疫苗流感疫苗減少COPD患者疾病嚴(yán)重程度和死亡對(duì)于年齡65歲的普通人群，13價(jià)肺炎疫苗明顯減少細(xì)菌及嚴(yán)重侵襲性肺炎球菌疾病。3.LABA/LAMA聯(lián)合用藥: 治療慢阻肺的核心地位 4.ICS治療 5.吸入管理（2017版新增

11、了吸入技術(shù)的評(píng)價(jià)和定期評(píng)估）6.肺減容術(shù),COPD的全程管理目標(biāo),,,穩(wěn)定期,減輕急性加重的影響阻止疾病惡化的發(fā)展,急性加重期,,,,,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 32, 40.,減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀況預(yù)防疾

12、病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率,,,減輕癥狀,降低風(fēng)險(xiǎn),COPD穩(wěn)定期治療,,05,COPD穩(wěn)定期的治療方案,減少危險(xiǎn)因素的暴露吸煙室內(nèi)外空氣污染職業(yè)暴露藥物治療 其它治療,COPD常用藥物,穩(wěn)定期藥物治療策略,指南針對(duì)新的ABCD分組模式，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略進(jìn)行了相應(yīng)更新。用藥方案更加的個(gè)體化，包括升級(jí)和降級(jí)的藥物治療等,新版穩(wěn)定期COPD藥物治療策略解讀,A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴(kuò)張

13、劑（短效或者長(zhǎng)效），評(píng)估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑B組患者：B組患者的起始用藥是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）：長(zhǎng)效支擴(kuò)劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴(kuò)劑。目前無(wú)證據(jù)支持在B組患者中哪類長(zhǎng)效支擴(kuò)劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對(duì)癥狀緩解程度的感受；若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥；若加用另外一種

14、支氣管擴(kuò)張劑沒有改善癥狀，建議降級(jí)治療至使用一種支氣管擴(kuò)張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對(duì)癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。,C組患者C組患者的起始用藥是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項(xiàng)頭對(duì)頭研究中， LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，因此首選是LAMA/LABA。,新版穩(wěn)定期COPD藥物治療策略解讀,D組

15、患者：對(duì)于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高。某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者）可能從首選LABA/I

16、CS中獲益；對(duì)于LAMA/LABA無(wú)法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級(jí)為L(zhǎng)AMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中；轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍無(wú)法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對(duì)

17、FEV1%預(yù)計(jì)值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級(jí)治療、停用ICS：研究表明在治療無(wú)效且增加不良反應(yīng)時(shí)撤除ICS不會(huì)帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)。,新版穩(wěn)定期COPD藥物治療策略解讀,其他治療,長(zhǎng)期氧療：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)+長(zhǎng)期氧療：有可能改善存在高碳酸血癥患者的預(yù)后 肺康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)治療 肺減容術(shù)及肺泡切除術(shù)對(duì)部分患

18、者有效 對(duì)于晚期慢阻肺，且不能行肺減容術(shù)或肺泡切除的患者，可考慮肺移植術(shù)。 吸入管理地位進(jìn)一步提高 新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及評(píng)估可以改善 COPD 患者治療后轉(zhuǎn)歸。指南中有更多的證據(jù)支持了 COPD 患者自我管理、肺康復(fù)、整合治療和姑息治療的重要性。,COPD急性加重期治療,,06,慢阻肺急性加重期的定義（新版指南修訂）：患者呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致額外治療。,急性加重期治療關(guān)鍵點(diǎn)推薦吸入SABA ，聯(lián)合

19、或不聯(lián)合SAMA作為治療急性加重的初始支氣管擴(kuò)張劑。建議患者出院前盡快開始長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的維持治療。( C級(jí)）全身性糖皮質(zhì)激素能夠改善肺功能（FEV1）、氧合，縮短康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)，治療時(shí)間應(yīng)該不超過5-7天。（推薦潑尼松40mg /天，共5天）（A級(jí)）抗菌藥物，如果有指征，能縮短康復(fù)時(shí)間，減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少治療失敗和住院時(shí)長(zhǎng)，使用時(shí)間應(yīng)該是5-7天。（B級(jí)）由于增加副作用，甲基黃嘌呤類不推薦。 （B級(jí)）沒有絕對(duì)禁忌癥的

20、患者，無(wú)創(chuàng)通氣是COPD患者急性呼吸衰竭的首選通氣方式，因?yàn)樗梢愿纳茪怏w交換，減少呼吸肌肉做功，減少插管，減少住院時(shí)長(zhǎng)，增加生存率。 （A級(jí)）,無(wú)創(chuàng)通氣指征,至少符合以下一項(xiàng)呼吸性酸中毒（PCO2≥45mmHg且PH≤7.35）嚴(yán)重呼吸困難伴隨呼吸肌疲勞、呼吸做功增加，或者兩者共存。如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷。盡管給予氧療仍持續(xù)低氧。,有創(chuàng)通氣指征,不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣，或無(wú)創(chuàng)通氣失敗呼吸或心跳驟停意識(shí)喪失鎮(zhèn)

21、靜無(wú)效的精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)嚴(yán)重誤吸或持續(xù)嘔吐持續(xù)性氣道分泌物排出困難嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無(wú)效嚴(yán)重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣,7.COPD合并癥,心腦血管疾?。鹤畛Ｒ娂白钪匾?骨質(zhì)疏松呼吸道感染焦慮抑郁糖尿病肺癌支氣管擴(kuò)張：病程更長(zhǎng)，病死率更高。阻塞性睡眠呼吸暫停（新增）,COPD合并癥修訂內(nèi)容,心血管合并癥    心血管疾病是慢阻肺最常見

22、及最重要的合并癥，詳細(xì)介紹了心血管合并癥的管理策略。2017版指南新添1篇大型隊(duì)列研究，結(jié)果顯示8.8%的慢阻肺患者合并外周血管病，其發(fā)病率明顯高于非慢阻肺患者組（1.8%）。剔除、新添合并癥   剔除感染性疾病和認(rèn)知功能障礙，新添阻塞性睡眠呼吸暫停。共患病   新版指南提出共患病概念，即患者同時(shí)存在2種或2種以上慢性疾病，慢阻肺見于大多數(shù)共患病患者中。治療共患病時(shí)應(yīng)確保治療的簡(jiǎn)單性，并將

23、多重用藥最小化。,總結(jié)（重點(diǎn)更新內(nèi)容）,GOLD 2017版的ABCD評(píng)估工具僅依據(jù)患者的癥狀和急性加重史進(jìn)行分組，與肺功能分級(jí)相互獨(dú)立。慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療根據(jù)新版分組進(jìn)行了更新，提供了更為精準(zhǔn)、基于個(gè)體的用藥策略。對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀及未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有助于指導(dǎo)穩(wěn)定期 COPD 患者藥物治療。新版指南中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療的重要性以及藥物治療中的升階梯和降階梯治療。支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺穩(wěn)定期治療的基石用藥，LAMA/LABA