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文檔簡(jiǎn)介
1、解讀慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017年) 蘭溪人民醫(yī)院 趙順金,,01,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述,慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率高,急性加重影響生活質(zhì)量,我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高達(dá)8.2%,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulm
2、onary disease, COPD) 簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺, 是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、 多發(fā)病。 慢阻肺居全球死亡原因的第4位, 預(yù)計(jì)到2020年將升至第3位。,慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive Pulmonary disease, AECOPD) 是 慢阻肺患者死亡的重要因素, 也是慢阻肺患者健康狀況和預(yù)后的主要決定因素。 因此, 早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、科學(xué)認(rèn)
3、識(shí)和規(guī)范治療 AECOPD 是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。,慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義,急性起病慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿),超出日常的變異需改變藥物治療排除其他出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疾病通過(guò)治療,呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善, 典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解,AECOPD的誘因,最常見(jiàn)誘因是呼吸道感染, 78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)其他誘發(fā)因素:吸煙、 空氣污
4、染、 吸入過(guò)敏原、 外科手術(shù)、 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、 停用慢阻肺吸入藥物治療、合并癥或并發(fā)癥(氣胸、 胸腔積液、 充血性心力衰竭、 心律不齊以及肺栓塞) 等。 目前認(rèn)為:AECOPD 發(fā)病因素為多源性, 病毒感染、 空氣污染等因素均可加重氣道炎癥, 進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。,PM濃度的降低有利于延長(zhǎng)預(yù)期壽命、減少呼吸道癥狀,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表過(guò)美國(guó)的數(shù)據(jù),PM2.5的濃度減少10 μg/m3,預(yù)期壽命延長(zhǎng)約0.77年1,1. Krews
5、ki D,et al. N Engl J Med.2009 Jan 22;360(4):413-52. http://www.euro.who.int,歐洲研究數(shù)據(jù)顯示,PM10濃度的降低與呼吸道癥狀報(bào)道的減少有關(guān),包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難2,,02,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷、評(píng)估,慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷,目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn),患者主訴癥狀的突然變化(基線呼吸困難
6、、咳嗽、和/或咳痰情況)超過(guò)日常變異范圍,是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病,2017年 GOLD報(bào)告提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)急性加重的生物標(biāo)志物, 較高的血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加, 但還需研究其臨界值。,鑒別診斷,AECOPD是臨床除外診斷,10%~30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。因此需除外并發(fā)癥及合并癥的存在,例如:肺炎、 充血性心力衰竭、 氣胸、 胸腔
7、積液、 肺栓塞和心律失常等。氣道、 肺和血液中嗜酸粒細(xì)胞增多對(duì)急性加重有提示作用;動(dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。如 PaO270 mmHg,pH<7.30, 提示病情危重。胸部影像學(xué)檢查以鑒別是否合并胸腔積液、 氣胸與肺炎;心電圖 (ECG) 和超聲心動(dòng)圖(UCG): 對(duì)右心室肥厚、 心律失常及 心肌缺血診斷有幫助;血液生化檢查: 有助于確定引起AECOPD的其他因素, 如電解質(zhì)紊亂 (低鈉、低鉀和低氯血癥等)
8、、 糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良 (低白蛋白) 等 。因患者無(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確, 故急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢查,慢性阻塞性肺疾病急性加重的評(píng)估,ASSESSMENT,病史,體征,1.FEV1的嚴(yán)重程度(既往肺功能)2.病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間3.既往急性加重次數(shù),4.合并癥5.目前穩(wěn)定期的治療方案6.既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料,1.輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)2.胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)3.進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫癜,4.外周水腫
9、5.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定6.右心衰竭征象7.反應(yīng)遲鈍,AECOPD嚴(yán)重程度的分級(jí)(一),2004年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)推出的慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度分級(jí),注:+:少見(jiàn);++:可能存在;+++:非??赡艽嬖诤喜Y:充血性心力衰竭、冠心病、糖尿病和肝功能衰竭等,病史,患者狀況,AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)(二),,無(wú)呼吸衰竭、無(wú)生命危險(xiǎn),有呼吸衰竭、無(wú)生命危險(xiǎn),有呼吸衰竭、有生命危險(xiǎn),,03,Chapter
10、,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療目標(biāo),慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療方案,1.出入量、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)2.營(yíng)養(yǎng)治療3.痰液引流4.治療伴隨疾病、并發(fā)癥,,控制性氧療,氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基礎(chǔ)治療,,機(jī)械通氣1.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 2.有創(chuàng)呼吸機(jī),急性加重期支氣管擴(kuò)張的使用,,急性加重期糖皮質(zhì)激素的給藥選擇,與靜脈給藥相比,口服潑尼松應(yīng)作為優(yōu)先推薦途徑:30-40
11、mg/d,9-14d,單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素治療:8mg布地奈德霧化=40mg潑尼松龍口服,霧化吸入藥物直接作用于氣道,具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少,急性加重期抗菌藥物使用指征,指征: ① 同時(shí)出現(xiàn)以下三種癥狀: 呼吸困難加重, 痰量增加和痰液變膿。 ②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀。③嚴(yán)重的急性加重, 需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。,抗菌藥物治療可降低 AECOPD 治療失
12、敗和早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。,急性加重期抗菌藥物的初始治療選擇,AECOPD患者通??煞殖桑?A組: 無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素:推薦使用阿莫西林/克拉維酸;也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。 B組: 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素:如能口服, 則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí), 可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(lèi), 同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。 注:1.應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥
13、。住院3d以上, 如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑 (靜脈改為口服) 。 2.以下數(shù)點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 : ①近期住院史。 ②經(jīng)常 (>4次/年)或近期 (近3個(gè)月內(nèi)) 抗菌藥物應(yīng)用史。 ③病情嚴(yán)重 (FEV1>30%)。 ④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素 (近2周服用潑尼松>10 mg/d) 。,急性加重期的機(jī)械通氣,目的:①糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,改善重要臟器的氧供應(yīng)
14、;②治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復(fù)PaCO2 至正常范圍;③緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí),逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀;④糾正呼吸肌群的疲勞;⑤降低全身或心肌的氧耗量。,急性加重期的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,急性加重期的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,,面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用,盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。,急性加重期的有創(chuàng)機(jī)械通氣,急性加重期的有創(chuàng)機(jī)械通氣,
15、有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與早日撤機(jī)。,慢阻肺急性加重——I級(jí) 門(mén)診治療,SABA:A short-acting beta 2-agonist ,短效β2受體激動(dòng)劑LAMA:long-acting antimuscarinic agent,長(zhǎng)效抗膽堿能藥物L(fēng)ABA: long-acting beta2-agonist,長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,慢阻肺急性加重——II級(jí)/III級(jí) 病房治療,普通病
16、房,ICU病房,1.氧療/機(jī)械通氣2.支擴(kuò)劑呼吸機(jī)治療者,進(jìn)行定量霧化吸入3.糖皮質(zhì)激素根據(jù)患者耐受程度選擇激素給藥方式考慮應(yīng)用定量或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥物(考慮覆蓋銅綠等耐藥菌)5. 預(yù)防血栓,鑒別治療合并癥,1.氧療2.支擴(kuò)劑3.糖皮質(zhì)激素加用糖皮質(zhì)激素(口服或吸入)4.抗菌藥物5.考慮無(wú)創(chuàng)通氣6.預(yù)防血栓,鑒別治療合并癥,慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理,1.合并心力衰竭 AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí),
17、有效地控制呼吸道感染,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑,改善缺氧和高碳酸血癥,再配合適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,即可控制右心衰竭,通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。對(duì)某些AECOPD患者,在呼吸道感染基本控制后,單用利尿劑不能滿(mǎn)意地控制心力衰竭時(shí)或患者合并左心室功能不全時(shí),可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療利尿劑適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。在應(yīng)用利尿劑時(shí),不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛,以避免血液濃縮,痰黏稠而不易咳出。,強(qiáng)心劑的應(yīng)用:AECOPD并發(fā)右心衰竭的患者
18、不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。原因有:(1)肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加;(2)右心室前負(fù)荷降低,導(dǎo)致心輸出量下降;(3)應(yīng)用強(qiáng)心劑還會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)。(4)應(yīng)用強(qiáng)心劑不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)AECOPD患者并發(fā)左心室功能障礙時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用,但需十分小心。因慢阻肺患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài),對(duì)洋地黃的耐受性低,治療量與中毒量相當(dāng)接近,容易發(fā)生毒性反應(yīng),引起心律失常,使用時(shí)劑量宜小。,慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理,2.合并心律
19、失常:AECOPD并發(fā)心律紊亂既可由疾病本身及其引起的代謝異常導(dǎo)致,如感染、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂所引起,也可為醫(yī)源性,如洋地黃過(guò)量、擬交感神經(jīng)藥和茶堿的使用、右心導(dǎo)管術(shù)等。AECOPD患者的心律紊亂如果不對(duì)生命構(gòu)成立即威脅,那么主要治療方法是識(shí)別和治療引起心律紊亂的代謝原因,只要糾正上述誘因,心律失常即可消失。當(dāng)誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時(shí),可考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。一般避免使用𝛽2受體阻
20、滯劑,因其能損害肺通氣功能,但可應(yīng)用選擇性𝛽2受體阻滯劑治療,如美托洛爾或比索洛爾。,慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理,3.合并肺栓塞:慢阻肺易合并肺栓塞的原因(1)低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能異常;(2)AECOPD患者并發(fā)肺源性心臟病時(shí)常伴有右室壁栓子形成;(3)AECOPD患者的心肺儲(chǔ)備功能差,體力活動(dòng)受限,長(zhǎng)期臥床,深靜脈血栓發(fā)病率增加。低血壓和/或高流量吸氧后Pa02不能升至
21、60mmHg以上常提示肺栓塞可能。,慢阻肺合并肺栓塞診斷(1)螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段;(2)血漿D-二聚體不升高,是除外肺栓塞的有用指標(biāo)之一;(3)核素通氣—血流灌注掃描對(duì)AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷價(jià)值有限;(4)如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成,則無(wú)需再行肺血管造影,因?yàn)樯铎o脈血栓形成是抗凝治療的指證。,AECOPD并發(fā)肺栓塞的預(yù)防: 對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的AECOPD患 者,無(wú)論
22、是否有血栓栓塞性疾病史,均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療: 參見(jiàn)肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。,,04,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的出院和預(yù)防,慢阻肺急性加重期的出院,1.出院標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床醫(yī)師認(rèn)為患者可以適應(yīng)在家中治療;(2)患者能夠使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,應(yīng)用𝛽2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿藥,聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行穩(wěn)
23、定期吸入治療;吸人短效𝛽2受體激動(dòng)劑應(yīng)少于每4小時(shí)1次;(3)如果患者以前沒(méi)有臥床,需能在室內(nèi)行走;(4)患者能夠進(jìn)食,且睡眠不受呼吸困難影響;(5)患者臨床穩(wěn)定12~24 h;(6)動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定12~24 h;(7)患者(或家庭保姆)完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法;(8)隨訪和家庭護(hù)理計(jì)劃安排妥當(dāng)(如:隨訪社區(qū)醫(yī)師、家庭氧療等)。,慢阻肺急性加重期的出院,2.注意事項(xiàng)AECOPD患者出院時(shí),應(yīng)該已明
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