2017慢乙肝指南解讀

1、2017年版乙型肝炎防治指南解讀,,自2003年至今，EASL指南經(jīng)歷四次更新,,2017年4月19-23日，第51屆歐洲肝病年會在荷蘭阿姆斯特丹召開. 發(fā)布了最新版的乙肝防治指南。新版指南最引人注目的變化：乙肝自然史的更新。新版指南取消了過去十幾年來我們常說的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低復(fù)制期和再激活期。取而代之的是：HBeAg陽性慢性HBV感染、HBeAg陽性慢性乙型肝炎、HBeAg陰性慢性HBV感染、HBeAg

2、陰性慢性乙型肝炎和HBsAg陰性期。,2017年歐洲肝病年會指南,最大的亮點：乙肝自然史的更新,慢性HBV感染患者的自然史及評估,慢性乙肝的臨床進展與結(jié)局,慢乙肝相關(guān)肝硬化的發(fā)生率及影響因素,慢乙肝相關(guān)HCC的發(fā)生率及危險因素,抗病毒治療更積極,治療目標(biāo),治療的主要目標(biāo)在于阻止疾病進展和HCC的發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量抗病毒治療的額外目標(biāo)在于預(yù)防母嬰傳播，HBV再激活，以及HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)的預(yù)防和治療。,治療終點,HBV DNA的

3、長期抑制；HBeAg消失，伴或不伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBsAg消失，伴或不伴有HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,額外終點為生化學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常；,治療適應(yīng)癥,1. HBeAg陽性或陰性CHB定義為HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（ULN）和/或肝臟至少存在中度壞死性炎癥或纖維化。所有這類病人均應(yīng)接受治療（1/Ⅰ）。2. 代償期或失代償期肝硬化病人，只要檢測出任何水平的HBV DN

4、A，不論ALT水平如何，均需給予治療（1/Ⅰ）。3. HBV DNA＞20 000 IU/ml且ALT＞2×ULN的病人，不論纖維化程度如何，均應(yīng)開始治療（1/Ⅱ-2）。4. HBeAg陽性慢性HBV感染定義為ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA高水平。這類病人如果年齡超過30歲，則不論肝組織學(xué)損害嚴(yán)重度如何，可以給予治療（2/Ⅲ）。5. HBeAg陽性或陰性慢性HBV感染，有肝細(xì)胞癌（HCC

5、）或肝硬化家族史，且有肝外表現(xiàn)的病人，即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，可以給予治療（2/Ⅲ）。,未治療患者的監(jiān)測,對核苷類藥物（Nas）的推薦意見更清晰,NAs對CHB初治患者,無論肝臟疾病嚴(yán)重程度，長期治療應(yīng)選擇高耐藥屏障藥物（證據(jù)等級I，推薦等級1）。單藥治療優(yōu)選方案為ETV、TDF和TAF（證據(jù)等級I，推薦等級1）。CHB治療不推薦選用LAM、ADV和LdT （證據(jù)等級I，推薦等級1）。,優(yōu)選ETV或TAF而不是TDF*的情況,年

6、齡 ＞60歲骨病腎功能改變,eGFR30mg或中度蛋白尿低磷血癥（<2.5mg/dl）透析,長期使用激素或其他降低骨密度的藥物骨折史骨質(zhì)疏松,應(yīng)用ETV、TDF或TAF治療患者的安全性監(jiān)測,所有NAs治療的患者應(yīng)定期評估ALT和血清HBV DNA（證據(jù)I級，推薦1級）對于ETV、TDF、TAF治療期間的腎臟安全性問題，指南給予了明確的推薦：,腎臟高風(fēng)險包括以下一種或多種因素：失代償期肝硬化，eGFR<60

7、 ml/min，未控制的高血壓，蛋白尿，未控制的糖尿病，活動性腎小球腎炎，同時服用腎毒性藥物或?qū)嶓w器官移植,非肝硬化的HBeAg陰性患者，在達(dá)到長期（≥3年）病毒學(xué)抑制并保證密切監(jiān)測的情況下可考慮停藥。（證據(jù)II-2級，推薦2級）,,新,NA應(yīng)答不佳及耐藥后的挽救治療,Peg-IFNα療程及提前停藥標(biāo)準(zhǔn)推薦意見更明確,對于伴有中度以上炎癥壞死或纖維化的HBeAg陽性或陰性CHB，可采用Peg-IFNα進行治療，推薦的基本療程為48周。但

8、有研究顯示，延長至72或96周能提高療效。        對于HBeAg陽性CHB患者，治療到12周時，如果HBsAg定量仍大于20000 IU/ml(HBV基因B、C型)或無任何下降(基因A、D型)，如果繼續(xù)治療，發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的機會很低，故可以停藥;如果治療24周時，HBsAg定量水平仍大于20000 IU/ml(HBV基因A、B、C、D型

9、)，繼續(xù)治療發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的機會也很低，故可以停藥。       對于HBsAg陰性CHB(基因D型)患者，如果HBsAg定量水平?jīng)]有任何下降、且HBV DNA下降幅度小于2 log10 IU/ml，提示發(fā)生應(yīng)答的機會很小，可以停藥。,不推薦初始聯(lián)合或序貫聯(lián)合用藥,不建議起始使用兩種高基因耐藥屏障的NAs(ETV，TDF和TAF)聯(lián)合治療。 &#

10、160;      不推薦NA和Peg-IFNα起始聯(lián)合治療、HBeAg陽性初治者短期使用NA后換用Peg-IFNα或長期使用NA再加用或換用Peg-IFNα。,特殊人群的治療推薦意見,HBV合并HCV感染者,特殊人群的治療推薦意見,肝移植患者：為預(yù)防肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)，建議所有HBV相關(guān)肝病等待肝移植的患者都應(yīng)使用NA治療;推薦肝移植術(shù)后乙肝免疫球蛋白(HBIG)和N

11、A聯(lián)合預(yù)防HBV復(fù)發(fā);對低復(fù)發(fā)危險的患者，可停用HBIG，但需要有效的NA單藥治療;而且指出，HBsAg陰性受者接受既往HBV感染(抗-HBc陽性)的供肝，存在HBV復(fù)發(fā)危險，故需要使用NA預(yù)防性治療。,透析和腎移植患者        對于接受血液透析和腎移植患者，建議進行HBV標(biāo)志物篩查;對于HBsAg陽性的透析患者，需要給予ETV或TAF治療;

12、對于HBsAg陽性的腎移植受者，需要給予ETV或TAF預(yù)防或治療;HBsAg陰性、抗-HBc陽性者在腎移植術(shù)后需要監(jiān)測HBV感染。        化療和免疫抑制治療患者        對于準(zhǔn)備接受化療或免疫抑制治療的患者，應(yīng)該篩查HBV感染情況。對于HBsAg陽性者，應(yīng)

13、當(dāng)給予ETV、TDF或TAF預(yù)防或治療。對于HBsAg陰性但抗-HBc陽性者，如果其HBV再激活危險高，則應(yīng)給予預(yù)防性治療。,特殊人群的治療推薦意見,妊娠女性        建議在妊娠早期篩查HBsAg。對于近期有生育計劃的育齡期女性，如無進展性肝纖維化，可考慮至妊娠結(jié)束后開始治療。對于有進展性肝纖維化或肝硬化的妊娠女性，推薦使用TDF。對于妊娠前已

14、開始TDF治療者，在妊娠期可以繼續(xù)治療;原來接受ETV或其他NA治療者，應(yīng)換用TDF。對于所有高HBV DNA水平(>200000 IU/ml)或者HBsAg>4 log10 IU/ml的妊娠女性，應(yīng)在妊娠24～28周開始使用TDF，直至妊娠結(jié)束后12周。HBsAg陽性未治療或使用TDF治療或預(yù)防的母親，可以母乳喂養(yǎng)嬰兒。,特殊人群的治療推薦意見,肝外表現(xiàn),HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)包括脈管炎、皮膚反應(yīng)（紫癜）、結(jié)節(jié)性多動脈炎、

15、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病和腎小球腎炎。在這類患者中可發(fā)現(xiàn)混合型冷球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子陽性或炎癥因子陽性（補體因子C3/C4，C反應(yīng)蛋白，血沉）。有肝外表現(xiàn)和HBV復(fù)制活躍的HBsAg陽性患者可能對抗病毒治療產(chǎn)生應(yīng)答。PegIFNα可能導(dǎo)致免疫相關(guān)的肝外表現(xiàn)惡化，不應(yīng)用于有免疫相關(guān)肝外表現(xiàn)的HBV感染患者。,新型HBV感染標(biāo)記物,可用于評估治愈HBV的新型藥物的療效,可幫助定義慢性HBV感染的分期，預(yù)測長期HCC發(fā)生風(fēng)險，監(jiān)測NAs或

16、PegIFNα為基礎(chǔ)的治療并預(yù)測療效預(yù)測NAs停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險,近期發(fā)現(xiàn)HBV RNA動力學(xué)與NAs和PegIFNα治療期間的HBeAg消失有關(guān)；也可幫助預(yù)測NAs停藥后病毒反彈,HBV未來治療策略,HBV入胞抑制劑,破壞或沉默cccDNA,核衣殼組裝調(diào)節(jié)劑,反義寡核苷酸或 RNAi 靶向病毒 mRNA,免疫調(diào)節(jié)藥物（TLR7）,未解決的問題和未滿足的需要,HBeAg陽性慢性HBV感染患者何時開始抗病毒