中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷

1、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫原則及注意事項,天津中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病案科趙文吉,一、病案書寫的重要性,病案是醫(yī)務工作者在臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、預后演變、診斷治療防護調攝及其結果的原始檔案，也是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù)。病案作為第一手的信息資料對中醫(yī)醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理起著重要的作用。病案書寫是臨床醫(yī)師必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務工作者醫(yī)療技術、科學作風和文化修養(yǎng)的水平。規(guī)范病案書

2、寫格式，加強病案管理已成為醫(yī)療機構管理的重要工作。,二、基本要求,1.客觀、及時、真實、準確、完整。2.使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，門、急診病歷使用藍或黑色油水的圓珠筆。3.內容完整、重點突出、語句通順、字跡清楚、無錯別字、自造字。4.修改本人用藍筆劃雙線，之后接寫正確內容，上級醫(yī)師閱改發(fā)現(xiàn)之錯誤用紅筆劃雙線，在橫線上寫正確內容。每頁病歷最多兩處，超出者需重新抄寫。,5.病歷書寫者應為合法的執(zhí)業(yè)人員，或要經(jīng)過合法執(zhí)業(yè)人員審閱、修改

3、并簽字確認。6.因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束六小時內據(jù)實補記，并加以注明。7.對按照有關規(guī)定要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動及患者或家屬拒絕進行的醫(yī)療活動，應當向患者及其家屬交代其必要性和相關的危險性并簽字認可。,8. 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當向其家屬交代，并由家屬簽字確認。如無親屬或親屬無法簽字的可由法定代理人或關系人簽字確認。9. 病歷中的藥物名稱均應以藥典為

4、準，不能隨意編造、簡化或使用一般醫(yī)務人員不熟悉的名稱，并注明用法和劑量。在病程中守方三次者，從第四次起應將原方再記入病程。,10. 診斷病名應采用國家標準。（以實用內科學、實用外科學、婦產(chǎn)科學等最新版本為參考。） 1997 年國家標準《中醫(yī)臨床診療術語》診斷標準采用的原則是國際、國內公認的診斷標準——行業(yè)（地方）、學術會議診斷標準——國家統(tǒng)一教材。12. 住院記錄第一頁下方注明 “ 以上病史由病史陳述者提供并確認 ” 并簽字

5、。,三、門（急）診病歷及住院病歷首頁的書寫,1. 門、急診病歷記錄應當由接診醫(yī)師及時完成。搶救門診危重患者時應當書寫搶救記錄。初診病歷：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷治療意見等。復診病歷：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷治療意見等。（急診時間具體到分鐘）,2.住院病歷首頁應當按照《國家中管局關于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》的規(guī)定書寫。過敏物一欄，有過

6、敏物用紅筆，無過敏物用藍、黑筆填寫“否認”。3.住院病歷首頁需用代碼填寫的項目：性別、婚況、關系、入院情況、入院途徑等項目。 關系：1 配偶 2 子 3 女 4 孫 5 父母 6 祖父母 7 兄弟姐妹 8 同事同學 9 其他 血型：0 未知 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型 9 其他,四、病歷書寫要點,1.主訴：病人入院時的發(fā)病原因、主要癥狀、體征及

7、持續(xù)時間，不能用疾病名稱。（原則<20字，體檢發(fā)現(xiàn)陽性結果的主訴描寫）2. 既往史：包括預防接種史、輸血史以及過敏史。（成人也有預防接種史）3. 其他情況：個人史、婚育史、家族史及女性患者的月經(jīng)史。4. 中醫(yī)查體：在西醫(yī)后寫中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等望、聞、切內容。,5.輔助檢查記錄：入院前的與本次疾病相關的檢查結果。（注明檢查機構、檢查時間）6.辨病辨證依據(jù)：要結合四診內容分析疾病的病因、病機、病勢、

8、病位。7.西醫(yī)診斷依據(jù)：要有癥狀、體征及實驗檢查的內容。8.中醫(yī)鑒別診斷：可寫該病與它病的鑒別，也可寫同一疾病不同證型的鑒別。9.西醫(yī)鑒別診斷：要寫明與相關疾病的鑒別要點，不能只提需與某某疾病相鑒別。,10. 診療計劃：護理級別、飲食類別、進一步檢查的項目及下一步治療的方案。西藥名稱、劑量、給藥途徑；使用中藥要寫治則、方藥，針灸推拿要寫穴位名稱、手法、時間等。11. 階段小結每月記錄一次，由經(jīng)治醫(yī)師治療滿一個月后所作病情及診療情

9、況的總結。12.交接班及轉科記錄可代替階段小結。,13. 術前小結及術前討論記錄，應有病情摘要、術前診斷、術前準備情況、手術指征、手術方案、麻醉方式及參加討論醫(yī)師姓名、職務等。術前討論可代替術前小結。14. 搶救記錄時間要具體到分鐘，要有病情變化情況、搶救措施、參加搶救人員的姓名職務。15. 與患者及家屬交代病情后，每次都要履行簽字程序，患者家屬拒簽在病歷中注明。,五、運行及歸檔病歷考評要點,1.運行病歷完成時限：首次病程 8 小

10、時完成，住院記錄 24 小時完成。2.運行病歷要求首頁即刻填寫的項目：入院次第、病案號、姓名、性別、出生年月日或年齡、婚況、職業(yè)、出生地、民族、單位、住址、聯(lián)系人、入院科別、病區(qū)、入院病情、入院途徑、門診診斷、門診醫(yī)師、入院診斷等。,3.主治查房48小時內完成，主任查房一周內完成。并要求24小時內審閱修改簽字確認。4.出院記錄24小時內完成，出院病歷應于48小時內整理歸檔。5.一般病程記錄要記錄醫(yī)囑的更改及理由、醫(yī)囑的處理及結果、

11、中成藥的使用及辨證、檢查結果的回報及分析、重要事項的告知及簽字；以及患者的病情變化、診療措施、上級查房、會診意見等。,6.各種小結記錄：手術同意書、手術記錄、術后首次病程、特殊檢查特殊治療同意書、麻醉記錄、護理記錄、交接班記錄、死亡病歷討論記錄等文件。7.上級醫(yī)師查房：必須在 24 小時內審閱、修改，并簽字確認。8.上級醫(yī)師查房：主治首次記錄要親自寫，要詳細記錄病情分析和診療意見，尤其是主任查房要體現(xiàn)出對下級醫(yī)師的指導作用。,六、病

12、歷書寫格式,（一）住院記錄1.一般項目 11 項： 姓名、性別、年齡、民族、婚況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、發(fā)病節(jié)氣2.主訴：3.現(xiàn)病史：4.既往史：,5.其他情況：6.體格檢查：（西醫(yī)查體、中醫(yī)查體）7.輔助檢查：8.初步診斷：（中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷）（二）首次病程記錄1.一般項目 4 項： 入院時間、姓名、性別、年齡2.病例特點：3.既往史：,4.陽性所見：5.辨病辨證依據(jù)：6

13、.西醫(yī)診斷依據(jù)：7.中醫(yī)鑒別診斷：8.西醫(yī)鑒別診斷：9.初步診斷：中醫(yī)（疾病診斷、證候診斷） 西醫(yī)診斷10.診療計劃：,七、抗菌素的使用,（一）聯(lián)合應用抗菌藥物指征1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病

14、原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。,（二）圍手術期的預防使用抗菌素1.接受清潔手術者，在術前 0.5 ~ 2小時內給藥，或麻醉開始時給藥。2.手術時間較短（＜ 2 小時）的，總的預防用藥時間不超過24小時。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后 4 小時。3.一般術前用藥一次即可。4.如果手術時間超過 3 小時，或失血量大（＞1500ml），可手術中給予第 2 劑。,（三）抗菌藥物的分級管